Fixlah Askep PNC
Fixlah Askep PNC
Fixlah Askep PNC
Nama Mahasiswa :
NIM :
I. PENGKAJIAN
Tangga lmasuk : 28 Oktober 2020 Jam masuk : 17.15
Wita
Ruang/kelas :Bersalin Kamar No :-
Pengkajiantanggal : 28 Oktober 2020 Jam : 17.20
Wita
A. IDENTITAS
Nama pasien :Ny. D NamaSuami : Tn. M
Umur : 27 Tahun Umur : 27 Tahun
Suku / Bangsa : Sasak Suku / Bangsa : Sasak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kr. Mas-mas Alamat : Kr. Mas-mas
Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
A. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama : nyeri setelah melahirkan
Keluhan Saat Dikaji : pasien mengtakan nyeri pada daerah vagina, skala
nyeri pasien 4. pasien mengatakn asi nya hanya keluar sedikit dan takut
karena asi nya hanya keluar sedikit.
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 13 tahun Siklus : 28 hari
2) Banyaknya : 3 x gantipembalut Lamanya : 6-7 hari
3) HPHT : 27 Januari 2020
4) Keluhan : Pasien mengatakan nyeri saat pertama haid
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat persalinan dan nifas pada
masa lalu.
B. POAT PARTUM SEKARANG
Riwaya Persalina Sekarang : Normal
Tipe Persalinan : ( ) Spontan ( v ) Bantuan
Lama Persalinan :
1) Kala I : kurangdari 4 jam.
2) Kala II : 15 menit
3) Kala III : 10 menit
4) Kala IV : 2 jam
Rencana perawatan bayi : ( v ) sendiri ( v ) 0rang tua ( ) Lain-
lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
1) Breast care : Pasein mengatakan belum tahu tentang
Perawatan payudara
2) Perineal care :Pasien mengatakan belum pernah Mendapatkan
informasi tentang perawatan perineal.
3) Nutrisi : Pasien memahami kebutuhan nutrisi saat hamil
Lebih tinggi di bandingkan dengan sebelum
hamil.
4) Senam nifas : Pasien mengatakan belum pernah senam nifas.
5) KB : Pasien mengatakan akan menggunakan KB
suntikan 3 bulan sekali.
6) Menyusui : Pasien mengatakan akan memberikan ASI
Eksklusif pada bayinya.
1. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan : ibu mengatakan selalu membersihkan rumahnya pada
pagi hari dan sore hari, ventilasi yang ada di
rumahnyaselalu di bukasetiaphari.
2. Bahaya : ibu mengatakan tidak ada tanda bahaya dari
lingkungan rumah sekitar baik di dalam maupun di
luar rumah.
3. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu setelah bersalin : pasien mengatakan
senang karna bayi
nya sudah lahir
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana ?
Ya, pasien mengatakan akan lebih sibuk mengurus anak pertama nya
c. Ibu tinggal dengan siapa ?
Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan orang tuanya
d. Siapa orang yang terpenting bagi ibu :
Suami , anak dan keluarga
e. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
Pasien mengatakan semua keluarga membantu dan memberikan
dukungan dalam perawatan anak nya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini :
Pasin mengatakan keluarga sangat senang atas kelahiran anak pertama
nya
g. Kesiapan mental menjadi ibu :
Pasien mengatakan sudah siap menjadi seorang ibu
4. Kebutuhan dasar khusus
a. Pola Nutrisi
Frekwensi makan : pasien
mengatakan makan 3 kali sehari
Nafsu makan : pasien
mengatakan nafsu makan meningkat
Jenis makanan rumah :
pasien makan dengan nasi dan memper banyak sayur, serta tetap
mengkonsumsi daging
Makanan yang tidak
disukai / alergi / pantangan :
Tidak ada
b. Pola Eliminasi
BAK
Frekwensi : +/- 3 kali sehari
Warna : kuning
Keluhan : -
BAB
Frekwensi 1 kali
Warna kuning
Konsistensi : lembek
Bau : normal
Keluhan :
1) Mandi
a) Frekuensi : 3x/hari
b) Sabun : ya
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : 3x/hari
b) Waktu : pagi, siangdanmalam
3) Cucirambut
a) Frekuensi : 3x/ seminggu
b) Sampo : ya
c)
a. Polaistirahatdantidur
1) Lama tidur : 6-8jam/hari
2) Kebiasaan sebelum tidur : pasien mengatakan cuci muka sebelum
tidur.
3) Keluhan : tidakada
b. Pola aktifitas dan latihan (selama di rumah)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : menyapu, masak, danmengajar.
2) Waktubekerja : tidakada
3) Olahraga : ya
Jenisnya : jalan kaki
Frekuensi : 2 kali seminggu
4) Kegiatan waktuluank : jalan kaki danberistirahat
5) Keluhan dalama ktifitas : cepat lelah jika terlalu sering
beraktivitas
c. Polakebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :tidak merokok, tidak
minum-minuman keras.
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 90 X/Menit
0
Respirasi : 20 X/Menit Suhu : 36,9 C
Berat badan : 58 Kg Tinggi badan : 163 Cm
a. Sistempenglihatan
1) Posisimata : simetris
2) Kelopakmata : normal
3) Gerakanmata : normal
4) Pergerakan bola mata : normal
5) Konjunctiva : tidakanemis
6) Kornea : normal
7) Sclera : tidakikterik
b. Sistempernafasan
1) Jalannafas : paten
2) Pernafasan : 18x/menit
3) Suaranafas : normal
4) Lainnya, Sebutkan :-
c. Sirkulasijantung
1) Irama : normal
2) Kelainanbunyijantung : tidak ada
3) Sakit dada : tidak ada
d. Sistempencernaan
Keadaanmulut
1) Gigi : tidak berlubang
2) Kebersihan : tampak bersih
3) Lainnya, Sebutkan :tidak ada
e. SistemUro Genital
BAK
1) Polarutin : 2x/hari
2) Jumlah :-
3) Warna : kuningjernih
f. Sistem integument / musculoskeletal
1) Turgor kulit : normal
2) Warnakulit : putih
3) Kontrakturpadapersendianekstremitas : tidakada
4) Kesulitandalampergerakan : tidakada
g. Dada dan axilla
1) Mammae : membesar
2) Areola mammae : tidakinverti
3) Papilla mammae : tidak menonjol
Colostrum
: belum ada
a. Abdomen
Bentuk abdomen
a. Inspeksi
Mengecil : ya
Linea : alba
Striae : livida
Luka bekasoperasi : -
Perineum
Laserasi : ya
Episiotomi :ya
Jenisepisiotomi : mediolatelaris
Ruptur : -
Tanda-tandainfeksi
Lokhea : rubra
Pendarahan : -
b. Palpasi
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi :
Kondisi vesika urinaria :
Data penunjang
o Laboratorium : Tidak ada
o Usg : Tidak ada
o Rontgen : Tidak ada
o Terapi yang didapat : Amoxicilin 3x1,
Paracetamol 3x1, SF 1x1
DO : Kurang
-pasien tampak bingung saat Pengetahuan
menyusui anak nya
.
3 DS: Post Partum Resiko Infeksi
-
DO
- terdapat luka jahitan di Terdapat luka
perineum jahitan
- luka tampak kemerahan
- TD: 130/80 mmHg
- N : 90x/menit Resiko terjadinya
- S: 36,9º C infeksi
- RR:20x/menit
dst
B. RUMUSAN DIAGNOSA
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terdapat luka jahitan di
perineum ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas
jahitan, pasien mengatakan pada saat BAK terasa tidak nyaman,pasien
mengatakan setiap BAK selalu ganti pembalut karena merasa ridak nyaman
Skala nyeri pasien 4 dari skala nyeri (0-10), pada saat duduk pasien tampak
tidak nyaman, pasien tampak sering mengganti posisi duduk,terdapat
jahitan pada daerah perineum,TTV : TD 100/70 mmHG,N 80x/m, S 36.4°C,
RR 20x/m.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai
dengan pasein mengatakan belum tahu tentang perawatan payudara dan cara
menyusui yang benar, pasien tampak bingung saat menyusui anak nya.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan terdapat luka jahitan post partum di
tandai dengan terdapat luka jahitan, luka tampak kemerahan
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny D No. RM :
Umur : 27 Th Ruangan : Nifas
Hari/Tgl Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
Sabtu, 31 10.00 I S: Yuli
Oktober Wita - Pasien mengatakan masih terasa nyeri
2020 sedikit.
- Pasien mengatakan masih merasa tidak
nyaman saat BAK.
- Pasien mengatakan sudah dapat duduk
dengan nyaman.
O:
- Skala nyeri pasien 3 dari skala nyeri (0-
10).
- Pasien tampak duduk seperti biasa
memangku anaknya sambil menyusui.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan.
Sabtu, 31 10.00 II S: pasien mengatakan mengerti cara Putu
oktober WITA menyusui yang benar
2020
O: ku : baik
Td : 110/ 70 mmHg
N: 90 x/mnt
S:36,9 c
Rr : 20 x/mnt
P : intervensi 1 dilanjutkan
Sabtu , 31 10.15 III S :- Seni
Oktober Wita
2020 O:
- Terdapat luka jahitan
- Luka tampak bersih
- TTV : TD : 100/70 mmHg
N : 83 X/menit
S : 36,5℃
R : 20 X/menit
A : Resiko infeksi tidak terjadi
P : intervensi dilanjutkan