Format Rekapitulasi Perolehan SKP

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 6

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

NAMA ANGGOTA IBI : Eka Susi Widyawati, Am.Keb

NO ANGGOTA IBI :

KATEGORI KEGIATAN SKP SKP SKP SKP


MINI MAKSI YANG YANG
MAL MAL DIPERO DIGUNA
LEH KAN
A Kegiatan Profesi 0 15 15 15
B Kegiatan Pendidikan 6 10
Berkelanjutan
KOGNITIF: Seminar 2 4 4 4
workshop,simposium
Pelatihan klinis lainnya pilihan: 4 4 4 4
APN,PONED,CTU/Imunisasi,R
ESUSITASI,MANAJEMEN
LAKTASI, MU
Pelatihan Non Klinis 0 2
kepemimpinan manajerial dll
C Kegiatan pengabdian 0 10 2 2
masyarakat/profesi
D Kegiatan pengembangan profesi 0 5
E Publikasi ilmiah 0 5

Ketua Pengurus Cabang IBI


SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2013-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa:
Nama : Eka Susi Widyawati, Am.Keb
No.STR : 08 02 5 2 1 12-0618894
Unit kerja : BPM Barokah

Telah melaksanakan kegiatan profesi sebagai berikut


Kegiatan
Tempat
No pengembangan Jumlah Nilai SKP Bukti fisik Keterangan
institusi
keprofesian
1 Memberikan 12 BPM 5 √
pelayanan pada ibu Barokah
Bersalin dan BBL
2 Memberikan 12 BPM 5 √
pelayanan KB Barokah
(kunjungan baru dan
ulangan)
3 Memberikan 12 BPM 5 √
pelayanan pada ibu Barokah
Nifas
Jumlah 15

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota


SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE 2013-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa:
Nama : Eka Susi Widyawati, Am.Keb
No.STR : 08 02 5 2 1 12-0618894
Unit kerja : BPM Barokah

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:

N Kegiatan Bentuk Tempat/instansi tanggal Nilai Keterangan


o pengabdian SKP bukti fisik
masyarakat
1

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota


Nama : Eka Susi Widyawati, Am.Keb
No.STR : 08 02 5 2 1 12-0618894

Persyaratan
Ada Tidak
perpanjang STR
Foto copy KTA yang
˅
masih berlaku 1 lembar
Foto copy STR
˅
sebelumnya
Resertifikasi (sertifikat
˅
kompetensi yang baru)
Buku log
˅
Foto 4 x 6 7 lembar
˅
Borang registrasi selama
˅
5 tahun (25 skp)
 Kinerja kegiatan
˅
profesi
 Kinerja pendidikan
˅
berkelanjutan
 Kinerja pengabdian
˅
masyarakat
 Kinerja
pengembangan
keilmuan
 Kinerja publikasi
ilmiah
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2013-2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa:
Nama : Eka Susi Widyawati, Am.Keb
No.STR : 08 02 5 2 1 12-0618894
Unit kerja : BPM Barokah

Telah mengikuti kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut


Nilai
No Nama kegiatan Skala Tempat/tanggal Peran Bukti fisik
SKP
1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (Kognitif)
1. 2

2. Early Life Nutrition Seminar 2


2017

2 Mengikuti kegiatan pelatihan/workshop


1.Midwifery Update 2

2
2. APN

Jumlah

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

Anda mungkin juga menyukai