PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SIDOARJO

JalanPahlawan No. 141 SidoarjoKodePos 61217

Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : [email protected]
http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

SURAT PERMOHONAN PEMENUHAN

KOMITMEN IZIN LINGKUNGAN – WAJIB
UKL-UPL

1. NamaPerusahaan : ….............................................................................

2. AlamatPerusahaan : ….............................................................................

3. NamaPemilik : ….............................................................................

4. AlamatPemilik : ….............................................................................

5. JenisUsaha : ….............................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP
KABUPATEN SIDOARJO

NamaPemohon : ...........................
Alamat : ...........................

NomorAgenda : ...................................... NamaPerusahaan : ...........................

Tanggal : ...................................... Alamat : ...........................

PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN LINGKUNGAN – WAJIB UKL-UPL

I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

NO. JENIS LAMPIRAN KETERANGAN

1. Mengisi formulir permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Lingkungan
2. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Foto copy Izin Lingkungan dari OSS
4 Foto copy P2R/Izin Lokasi/Persetujuan Izin Lokasi dari Pemerintah Daerah
5. Bukti Kepemilikan Hak atas Tanah
6. Draft Dokumen UKL-UPL
7. Semuapersyaratanrangkap3 (tiga)
8. Bukti / keterangan lainnya (bila di perlukan);
II. RIWAYAT DOKUMEN
No DiterimaOleh Tanggal Paraf Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha/ Koperasi/ Yayasan)

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala DPMPTSP
Perihal : PermohonanKomitmen KabupatenSidoarjo
Izin Lingkungan di
(Wajib UKL-UPL) SIDOARJO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
NamaPemohon : …......................................................................................
Alamat : .........................................................................................
No. Telp/ HP : …......................................................................................

Atas nama badan hukum/badan usaha

NamaPerusahaan : …......................................................................................
Alamat : .........................................................................................
No. Telp/ HP : …......................................................................................
JenisUsaha : …......................................................................................

Dengan ini bermaksud mengajukan Pemenuhan Komitmen Izin Lingkungan (Wajib UKL-UPL).
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Komitmen Izin Lingkungan (Wajib UKL-UPL) sebagai berikut :
1. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)
2. Foto copy Izin Lingkungan dari OSS
3. Foto copy P2R/Izin Lokasi/Persetujuan Izin Lokasi dari Pemerintah Daerah
4. Bukti Kepemilikan Hak atas Tanah
5. Draft Dokumen UKL-UPL
6. Semuapersyaratanrangkap3 (tiga)
7. Bukti / keterangan lainnya (bila di perlukan);

Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan Komitmen Izin Lingkungan (Wajib UKL-
UPL) ini adalah benar dan sah. Dan apabiladikemudianhariternyata data tersebuttidakbenarataupalsu,
maka kami menyatakanbersediadicabutataudibatalkanijin yang
telahditerbitkandandituntutsesuaidenganperaturanperundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo, .......................................................

Hormat Kami Pemohon,

Cap/StempelPerusahaan
&Meterai 6000

.............................................
 FORMAT DOKUMEN UKL-UPL
1. KATA PENGANTAR
Kata Pengantar yang ditanda tangani pemrakarsa dan distempel untuk yang berbadan hukum

2. IDENTITAS PEMRAKARSA
a. Identitas Pemrakarsa
 Nama Perusahaan
 Nama Pimpinan
 Jabatan
 Nama Kegiatan
 Alamat Lokasi Kegiatan
 No. NPWP
b. Identitas Penanggung Jawab UKL-UPL
 Nama
 Jabatan
 Alamat
 No. NPWP
c. Identitas Penyusun UKL-UPL
 Nama
 Instansi
 Jabatan
 Alamat
 No Telfon

3. RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN;

a. Nama/ Jenis Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Skala Kegiatan
 Luas
 Proporsi Penggunaan Lahan
 Layout Kegiatan
 Rincian Bahan Baku, Bahan Penolong Kapasitas Produksi, Jumlah Karyawan
d. Garis Besar Komponen Kegiatan
 Tahap Pra Konstruksi (Apabila ada)
 Tahap Konstruksi (Apabila ada)
 Tahap Pasca Konstruksi/ Operasional

4. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN

LINGKUNGAN HIDUP SERTA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP;
Bagian ini pada dasarnya berisi satu tabel/matriks, yang merangkum mengenai
 Dampak lingkungan yang ditimbulkan rencana usaha dan/ atau kegiatan
 Bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup
 Bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup
 Institusi pengelola dan pemantauan lingkungan hidup

5. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN;

Dalam hal rencana usaha dan/ atau kegiatan yang diajukan memerlukan izin PPLH, maka dalam
bagian ini, pemrakarsa menuliskan daftar jumlah dan jenis izin perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup yang dibutuhkan berdasarkan upaya pengelolaan lingkungan hidup

6. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DAN DISTEMPEL UNTUK YANG

BERBADAN HUKUM

7. DAFTAR PUSTAKA

8. LAMPIRAN
Contoh Dokumen UKL-UPL secara keseluruhan dapat dilihat/ didownload disini