FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN PEKERJAAN REHAB RUANG SERVER DAN TOILET PEGAWAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Nur Indah Sari

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NURANI
Alamat : Jl. Margorejo Indah C- 417 , Surabaya
Telepon/Fax : 031- 8421419/ 031- 8421419
Email : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Notaris
Indriani Yasmin, SH Nomor 01 tanggal 3 Februari 2009;
2. Saya bukan pegawai SKPD;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : CV. NURANI
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat : Jl. Margorejo Indah C- 417 , Surabaya
No. Telepon : 031- 8421419-
No. Faksimili : 031- 8421419
Email : [email protected]

B. Ijin Usaha
Nomor & Tanggal Ijin Jenis Ijin Masa Berlaku Instansi Pemberi Ijin Usaha
Usaha Usaha Ijin Usaha
188.4/399/78/436.6.2/2016 Pelaksana 15 Juni 2018 Dinas PU Cipta Karya dan Tata
2 Februari 2016 Konstruksi Ruang Pemkot Surabaya

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 3 Februari 2009
: INDRIANI YASMIN, SH
c. Nama Notaris
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
: -
c. Nama Notaris

5.1 Data Pengurus

No. Nama No. KTP Jabatan
1. 3578044808880000 Direktur
2.
 5.2 Data Keuangan
1. Kepemilikan Saham
No. Nama Alamat & No. KTP Persentase
1. Jl. Margorejo Indah 100%
C- 417, Surabaya
357804480888000
0

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.840.658.5-609.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahunan : Terlampir
Terakhir

5.3 Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang
dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
No. Nama Sub Lokasi Pemberi Kontrak Tanggal Selesai
Pekerjaan Bidang Tugas/ Pejabat Menurut
Pekerjaan Pembuat
Komitmen
Nama Alamat No/ Nilai Kontrak BA
Tangga Serah
l Terima
1.

G. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

No Nama Sub Lokasi Pemberi Kontrak Progres Terakhir
. Pekerjaan Bidang Tugas/
Pekerjaa Pejabat
n Pembuat
Komitmen
Nama Alama No/ Nila Kontrak Prestasi
t Tanggal i (rencana) Kerja
% %
1.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Surabaya, 21 Juni 2016

CV. NURANI

RANNY NUR INDAH SARI

Direktur
 F. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

  Nama Bidang/   Tanggal Selesai

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
No. Paket Sub Bidang Lokasi Menurut
  Pekerjaan Pekerjaan   Alamat Nomor/ Nilai BA. Serah
Nama Kontrak
        Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemb. Ruang Rawat Inap Kelas II 3 Desember
1 Arsitektur Kota Drg. ZUHRIANAH, M,Kes Jl. Gayung 903/6798.10/P/PP/2014 171.432.000 20 Oktober 2014
dan Ruang Rapat 2014
Desain dan Surabaya Kebonsari Timur 20 Oktober 2014
Administrasi No. 49 Surabaya

G. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

  Nama Bidang/   Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
No. Paket Sub Bidang Lokasi Menurut
  Pekerjaan Pekerjaan   Alamat Nomor/ Nilai BA. Serah
Nama Kontrak
        Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembuatan Kamar Mandi Rawat Arsitektur Kota Drg. ZUHRIANAH, M,Kes Jl. Gayung 027.1 / 1947 / 101.6 / 2016 149.779.300 16 Mei 2016 29 Juli 2016
Inap VIP Dan Wastafel Desain dan Surabaya Kebonsari Timur 16 Mei 2016
Administrasi No. 49 Surabaya