LAPORAN TRIWULAN ALAT DAN BAHAN

UPK : ……………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………….. Triwulan : …………………………….
Provinsi : ……………………………………………. Tahun : …………………………….

Jumlah
Tanggal Jumlah yang Jumlah yang
N Nama/Merk Stok Awal yang Jumlah
JENIS BARANG Kadaluwars di pakai bulan rusak/
o Dagang bulan ini diterima Akhir Bulan
a ini kadaluwarsa
bulan ini
A. Reagen HIV              
1              
2              
3              
4              
5              
B. Reagen Hematologi              
1. Dilluen              
2. Rinse              
3. Lyse
4. Widal ( O, H, AH)
5. Goldar ( A, B, AB
6              
C. Reagen Immonology/serology              
1              
2              
3              
4
D. Reagen Mikrobiology              
1              
2              
3              
4

             
E. Reagen IMS
 1
2              
3              
4
5
Reagen Kimia Klinik              
1
2              
F.
3              
4
5
6              
7
8              
9              
10
11
 Formulir Pencatatan Reagen

Periode Pelaporan : _ , Jumlah Stok Maksimum : Bulan

Jumlah Stok Minimum : Bulan
Tempat Layanan : _________________

Jumlah Stok Stok yang akan kadaluwarsa

Jumlah Stok Jumlah Stok Sisa Stok Kebutuhan Jumlah
Nama/ Merek Dagang Stok Awal Kadaluwarsa/R dalam kurun waktu 1-3 bulan ke
Unit Diterima Terpakai Akhir Bulan untuk permintaan
Jenis Bulan ini usak/Hilang depan
No Satuan Bulan ini Bulan ini
Bulan ini
ini 3 bulan reagen
Barang /bahan (jika
terkecil D E = (A +B) –
A B C (3x C) Jumlah Lot ED ada)
(C+D)

Lampiran Kartu
 Tabel Pemantau Tanggal Kadaluwarsa Reagen : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama Tahun : …..…………..   Tahun : …….……….   Tahun : …………...

Reagen Lot No/
(Merek) Batch 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
                                                                             
                                                                             
                                                                             
                                                                             
                                                                               
                                                                             
                                                                             
                                                                             
                                                                             
                                                                               
                                                                             
                                                                             
                                                                             
                                                                               

Kartu Stok Reagen Rapid Tes HIV

 (Satu Kartu Stok untuk Satu Jenis Barang)
Merek Reagensia : ……………………….
Satuan : ………. Kit …..Tes
Jumlah Stok
Jumlah Stok
Akhir
Spesifikasi Stok Masuk Spesifikasi Stok Keluar Akhir Setelah
setelah
Jumlah Pengeluaran
penerimaan
No Nama Stok
Awal Lot Di Di
Tgl Sumber/ Jumlah Exp Tgl Jumlah Lot No Exp
No terima Tujuan keluarkan
Terima Asal Terima Date Keluar keluar Date
Oleh Oleh