FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKes TENGKU MAHARATU PEKANBARU

1. Identitas pasien dan keluarga

a. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Tempat tanggal lahir : Mandah, 17 juli 1965
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status pernikahan : Menikah
Suku/Bangsa : Melayu
Tanggal masuk RS : 10 September 2020
Tanggal pengkajian : 12 September 2020
No. Medrec : 23.56.76
Diagnosa Medis : Post op Herniatomy scrotalis
Alamat : Batang tumu, Mandah
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah angga
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Batang tumu, Mandah

2. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama (PQRST)
 Pasien mengatakan nyeri pada bagian bekas luka operasi. Pasien
meringis kesakitan.

P : saat ditekan dan beraktivitas

Q : seperti ditusuk jarum
R : dibagian abdomen bawah (kandung kemih) luka operasi
S : 5-6
T : intermitten

b) Keluhan Utama Saat di Kaji

Nyeri pada luka operasi saat beraktifitas dan ditekan dan klien

mengeluh gatal pada luka operasi

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelum di operasi usus klien sudah turun lebih kurang 1 tahun 9

bulan, tetapi usus masih bisa diangkat/dinaikkan danklien ikat

menggunakan kain/tali pinggang pada bagian bawah perut, tetapi

dalam 1 hari ini usus klien tidak dapat dibalikkan lagi, dan terasa

sangat nyeri. Klien tidak ada menderita penyakit DM dan Hipertensi

3) Riwayat Kesehatan Keluarga/Genogram

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan

dalam

keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti klien
 4) Riwayat Psikososial dan spiritual

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
 :Laki-laki meninggal
 :Perempuan
 :Perempuanmeninggal
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah
a. Data Psikologis

Klien merasa cemas terhadap luka operasinya

(1). Status Emosi

Wajah klien terlihat sedih dengan penyakit yang diderita saat ini

(2). Kecemasan

Klien memgatakan cemas terhadap luka bekas operasi tetapi

klien juga merasa senang penyakit hernianya sudah teratasi dan

hanya tinggal penyembuhan luka operasinya

(3). Pola Koping

Pasien menghadapi masalah dengan tenang, semua masalah

diatasi bersama oleh keluarga

(4). Gaya Komunikasi

 Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap perawat dan

keluarga, kontak mata(+), umpan balik/respon(+)

b. Konsep Diri

(1). Harga diri

Klien merasa sedikit rendah diri/malu terhadap penyakit yang

dideritanya karena menyangkut alat vital seksual

(2). Peran diri

Klien merasa perannya sebagai kepala keluarga sedikit

terganggu dengan penyakit yang dideritanya dalam mencari

nafkah

(3). Ideal diri

Dapat memenuhi semua kebutuhan keluarganya tanpa

kekurangan

(4). Identitas diri

Klien adalah seorang ayah yang baik dan bertanggung jawab

terhadap keluarganya

(5). Body image

Klien merasa sedikit bangga terhadap tubuhnya yang memiliki

hidung mancung

c. Data Sosial

Klien sering ikut serta dalam kegiatan masyarakat dan sering ikut

bergotong royong serta klien juga ikut ronda malam didesanya

d. Data Spiritual

Klien menjalankan sholat 5 waktu berjamaah dan sering berdoa

serta ikut pengajian didesanya.

 Riwayat ADL dan Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

1 2 3 4
1 Nutrisi
a. Makan
Jenis Nasi biasa Bubur
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Porsi Habis Tidak habis
Keluhan Tidak ada Kurang menyukai
b. Minum
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 7-8 kali 4-5 kali
Jumlah ± 1500 ± 1000
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 kali Tidak ada
Konsistensi Lembek Tidak ada
Warna Kuning _
Bau Khas feses _
Keluhan Tidak ada Hanya buang angin

b. BAK
Frekuensi 5-6 kali Terpasang cateter
Jumlah 1000 ml 1000-1500 ml
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan - Tidak nyaman

3 Pola Istirahat
Siang 1-2 jam 2 jam
Malam 6-8 jam 8 jam
Keluhan
4 Personal Hygine
a. Mandi 2 x sehari Dilap
b. Gosok gigi 2x sehari 1x/hari
c. Keramas Setiap hari Tidak ada
d. Gunting
kuku 1x/2 mggu Tidak ada
e. Ganti
Pakaian 2x/hr 2x/hari
5 Pola Aktivitas Klien bekerja Klien tidak dapat
Pekerjaan sehari- disawah dari jam bekerja seperti
hari 6-jam 12.00 dan biasanya
kemali kerja jam
14-17.00
3. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Penampilan :lemah, bersih dan rapi
2) Pemeriksaan tanda – tanda vital
Tekanan darah: 137/84 mmhg
Nadi : 95x/menit
Raspirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,7° ∁
TB : 162 cm
BB : 68 kg
IMT : 25.96
Status Gizi : Baik
3) Pemeriksaan fisik persistem
a) Sistem pernapasan
Inspeksi: Dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 18x/m, ada batuk
sedikit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler
Perkusi: Sonor
b) Sistem kardiovaskular
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Auskultasi: S1 dan S2 reguler.
Palpasi:ictus cordis tidak teraba.
Perkusi: Batas jantung normal.
c) Sistem pencernaan
Inspeksi: Simetris, tidak ada lesi, terdapat luka insisi bedah
tanggal 10 Agustus 2020 di abdomen inguinalis kanan dengan
karakteristik panjang luka 6-8 cm jumlah hecting 7 jahitan tidak
ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor).
Auskultasi:Bising usus 6 x/menit.
Perkusi: Timpani
 Palpasi: ada nyeri tekan di sekitar luka post operatif di abdomen
inguinalis kanan, skala 5-6 (nyeri sedang), teraba hangat di
daerah sekitar luka.
d) Sistem genitourinaria
Tidak dikaji, hanya terpasang cateter urine
e) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar
f) Sistem Pesarafan
Kesadaran: Compos mentis
Reflex patologis (-), babynsky ( normal;fleksi plantar semua jari
kaki).
Test Nervus kranial:
(1). Nervus I (Olfaktorius)
Baik, klien dapat membedakan bau busuk, wangi dan bau
benda yang berbeda-beda
(2). Nervus II (Optikus)
Test lapangan pandang klien baik, dan dapat melihat
dengan jelas
(3). Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI
(Abducen)
Respon pupil baik terhadap cahaya, dan klien dapat
menggerakkan bola matanya kekiri dan kekanan tanpa
menoleh
(4). Nervus V (Trigeminus)
Refleks kornea langsung: gerakan mengedip ipsilateral.
Refleks kornea consensual : gerakan mengedip
kontralateral.
Klien dapat merasakan adanya sentuhan pada maxilaris dan
mandibula dengan mata tertutup
(5). Nervus VII (Facialis)
klien dapat membedakan rasa asam,manis, asin dan pahit.
kontrol ekspresi muka baik, klien dapat: tersenyum,
mengerutkan dahi, menutup mata
(6) Nervus VIII (Auditorius)
 Klien dapat mendengar dengan baik, dan dapat mendengar
suara yang dibisikkan dengan jelas dan mempunyai
keseimbangan yang baik
(7). Nervus IX (Glossofaringeus)
Saat klien mengucapkan “ah”inspeksi gerakan ovula
simetris dan tertarik keatas.
(8). Nervus X (Vagus)
Refleks menelan klien normal
(9). Nervus XI (Assesorius)
Klien menoleh kesamping dan dapat melawan tahanan
dengan baik.Dan klien dapat mengangkat bahu ,test otot
trapezius normal
(10). Nervus XII (Hipogolosus)
Gerakan lidah saat bicara dan menelan normal dan posisi
lidah normal
g) Sistem integumen
Warna kulit normal dan tidak ada penyakit kulit dan kelainan
pada klien, hanya saja terdapat luka bekas operasi pada daerah
abdomen bawah, tidak ada perubahan warna kulit pada luka
operasi

h) Sistem musculoskeletal
 Kekuatan otot :
Kanan 5555 5555 Kiri
5555 5555

(1) Ekstremitas atas

Skala kekuatan otot pada kedua kaki dan kedua tangan nilai
5: yaitu dapat bergerak dengan baik dan mampu menahan
gravitasi.

(2) Ekstremitas bawah

Skala kekuatan otot pada kedua kaki dan kedua tangan nilai
5: yaitu dapat bergerak dengan baik dan mampu menahan
gravitasi
i) Sistem penglihatan
Klien dapat melihat dengan jelas pada jarak dekat, tetapi jarak
jauh klien melihat agak kabur dan memakai alat bantu kaca mata,
tidak ada lelainan mata yang lain.
j) Wicara dan THT
Klien dapat mengucapkan kata-kata dengan jelas dan berbicara
sangat lancar tanpa hambatan serta dapat mendengar dengan baik
da nada sedikit serumen pada telinga kiri

Pengkajian Fungsional
No Aktivitas Mandiri Ketergantungan SKOR
(1 poin) (poin 0)
Tidak perlu Memerlukan supervisor,
supervisor, arahan arahan, bantuan personal
atau bantuan atau asuhan penuh
personal
1 Mandi Mandi dilakukan oleh orang 0
lain
2 Memakai Perlu bantuan dipakaikan baju 0
baju secara komplit
Toileting Memerlukan pispot atau popok 0
4 Berpindah Memerlukan bantuan 0
tempat berpindah secara penuh

5 Kontinensia Inkontinensia BAK dan BAB 0

sebagian atau penuh
6 Makan Memerlukan bantuan 0
sebagian/total saat proses
makan
Total Skor 0
0 = Pasien sangat bergantung, 4 = Pasien ketergantungan sedang, 6 = Pasien mandiri

Pengkajian resiko jatuh (Skala Morse)

No Resiko NIlai Skor

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0 0
 Ya 25 …..
2 Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak 0 0.
Ya 15 …...
3 Alat bantu jalan :
 Bed rest atau dibantu perawat 0 0
 Penopang, tongkat/walker 15 ……

 Furnitur 30 ……

4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0 0

Ya 20 ……
5 Cara berjalan/berpindah :
 Normal/Bed rest/imobilisasi 0 ……
 Lemah 10 10

 Terganggu 20 ……
6 Status mental :
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
 Lupa keterbatasan diri 15 …..
Total Skor 10
Pasien tidak beresiko (0-24), resiko rendah-sedang (25-45),resiko tinggi (>45)

Pengkajian Resiko Decubitus (Braden Scale)

1 2 3 4 Skor
Persepsi- Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada 3
sensori penuh terbatas ringan keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangat Kadang- Tidak ada 3
 menerus lembab kadang lembab
lembab
Aktivitas Di tempat Di atas kursi Kadang- Sering 1
tidur kadang berjalan
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada 3
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
Status nutrisi Sangat buruk Tidak Adekuat Baik sekali 4
adekuat
Friksi/gesekan Bermasalah Potensi Tidak ada 4
bermasalah masalah
Total Skor 18
Definisi Resiko :
< 10 = resiko sangat tinggi, 10-12 = resiko tinggi, 13-14 = resiko sedang, 15-18 =
beresiko, 19> = resiko rendah/tidak beresiko

4. Pemeriksaan Penunjang
1) Hasil Laboratorium

Hasil Laboratorium
Jenis
Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Hb 10.0 Lk = 14-16 gr% Normal
Pr = 12-14 gr%
Ada
Leucosid 18.700 5.000-10.000 mm3/drh
Infeksi
Lk = 47-54
Hematokryt 49 % %, Normal
Pr = 42-46
Eritrocyt 4,71 4,6-6 Jt mm3/drh Normal

5. Program dan rencana pengobatan

Rencana Pengobatan

Jenis Therapy Dosis Cara Pemberian

1 2 3
 Tramadol
2 x 100 ml IV
 Ranitidine 2 x 50 ml IV
  As.Tranecsamat 3 x 500 mg IV
 Ceftriaxone 2 x 1gr IV
 RL 20 Tpm IV

6. Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Problem
1. DS: Proses Nyeri akut
-Ps mengatakan nyeri dibagian pembedahan
bekas luka
P : saat ditekan dan beraktivitas
Q : seperti ditusuk jarum
R :dibagian abdomen bawah luka Luka insisi
operasi pembedahan
S : 5-6
T : intermitten
DO:
-Ps tampak meringis kesakitan Nyeri

2 DS:Ps mengatakan gatal pada Hernia scrotalis Resiko Infeksi

daerah luka operasi
DO:
- Terdapat luka post operasi pada
Tindakkan
abdomen bawah.
pembedahan
- Tampak luka insisi post operasi
- Panjang luka 6-8 cm
- Jumlah heating 7 jahitan
- Tidak terdapat tanda infeksi Proses inflamasi
(rubor, dolor, kalor, tumor)

TTV
Terpapar organisme
TD : 137/84 mmHg
RR : 18x/menit
N : 95x/menit
 S : 36,7oC Resiko infeksi
- Leukosit 18.700 mm3/drh

3. DS: Tindakkan Intoleransi

Aktivitas
- Ps mengatakan tidak bisa pembedahan
melakukan aktifitas secara
mandiri
Nyeri
- Ps mengatakan luka terasa nyeri
saat melakukan aktifitas
DO: Susah beraktifitas
- Ps tampak lemah.
- Ps tampak kesakitan jika
Intoleransi aktifitas
melakukan aktivitas.
- Ps terpasang dower cateter
- Ps terpasang infus RL

7. Daftar Diagnosa Keperawatan

No Dx.Keperawatan Definisi Faktor Risiko

1 Nyeri akut b/d Nyeri akut adalah sensasi - kerusakan akibat suhu panas,
luka post operasi. normal yang dicetuskan sistem suhu dingin, atau akibat terkena
saraf agar kita menyadari bahan kimia. 
kemungkinan adanya cedera - Cedera, terutama cedera yang
 yang memerlukan menyebabkan kerusakan atau
perawatan.Nyeri muncul tekanan pada sistem saraf, seperti
sebagai sistem yang melindungi cedera saraf tulang belakang.
tubuh dari kerusakan jaringan - Komplikasi akibat prosedur
lebih lanjut, atau dari aktivitas bedah, misalnya amputasi,
yang dapat menyebabkan herniotomy, laparotomy,
kerusakan tubuh. Nyeri akut appendiktomy dll
timbul secara tiba-tiba, dan
biasanya penyebabnya dapat
diketahui dengan jelas.

2 Resiko infeksi Risikoinfeksi  adalah - Orang dengan usia lanjut di

b/d kerusakan atas 70 tahun, bayi, dan anak-
merupakan keadaan dimana
jaringan efek anak.
sekunder dari seorang individu berisiko
- Daya tahan tubuh lemah,
prosedur
terserang oleh agen patogenik seperti pada HIV/AIDS,
pembedahan.
dan oportunistik (virus, jamur, malnutrisi, pengguna obat
imunosupresan atau
bakteri, protozoa, atau parasit
kemoterapi.
lain) dari sumber-sumber - Lamanya waktu perawatan di
eksternal, sumber-sumber rumah sakit.
eksogen dan endogen - Lingkungan rumah sakit yang
padat, kegiatan memindahkan
pasien dari satu unit ke unit
yang lain, dan penempatan
pasien dengan kondisi yang
mudah terserang infeksi
nosokomial (misalnya pada
ruang perawatan intensif,
ruang perawatan bayi, ruang
perawatan luka bakar) pada
satu tempat.
- Pengidap dengan koma, gagal
ginjal akut, cedera berat, luka
bakar, dan syok.
- Prosedur seperti tindakan
operasi, pemasangan alat
bantu napas (ventilator),
endoskopi, atau kateter

3 Intoleransi Intoleransi aktivitas adalah - Faktor yang umum seperti

dibawah ini :
aktivitas b/d penurunan dalam kapasitas
 Faktor Patofisiologis seperti
nyeri akibat luka fisiologis seseorang untuk penyakit jantung, obstruksi
pernafasan, gangguan
bekas operasi. melakukan aktivitas sampai
tingkat yang di inginkan atau endokrin dan metabolik
 Tindakan yang berhubungan
yamg dibutuhkan. (Magnan,
dengan peningkatan
1987). kebutuhan metabolic sekunder
akibat operasi, pemeriksaan
Intoleransi aktivitas merupakan
diagnostik dan tindakan atau
ketidakcukupan energy pengobatan
fisiologis atau fsikologis untuk  Situasional seperti depresi,
menggunakan alaat bantu
melanjutkan atau (Walker, kruk), dll
menyelesaikan aktivitas sehari-  Maturasional pada lansia yang
mengalami penurunan
hari yang ingin atau harus kekuatan dan kelenturan otot
dilakukan. (Wikinsor & Ahern, dan juga penurunan sensoris.

2002)
8. Intervensi Keperawatan

Nama Pasien: Tn. H Ruangan : Perawatan bedah

No. Medrec : 23.56.76 Mahasiswa :
N DIAGNOSA NOC (nursing Outcome ) NIC(Nursing Intervantion) RASIONAL PARAF
O KEPERAWATAN /Tunjuan dan kriteria Hasil /Perencanaan
1. Nyeri akut b/d luka post operasi,
ditandai dengan:

DS:
-Ps mengatakan nyeri dibagian
bekas luka
P : saat ditekan dan beraktivitas
Q : seperti ditusuk jarum
R : dibagian abdomen bawah
(kandung kemih) luka
operasi.
S : 5-6
T : intermitten

DO:
 -Ps tampak meringis kesakitan
2. Resiko infeksi b/d kerusakan
jaringanefek sekunderdari
prosedur pembedahan ditandai
dengan :

DS:Ps mengatakan gatal pada

daerah luka operasi
DO:
- Terdapat luka post operasi
pada abdomen bawah.
- Tampak luka insisi post
operasi 11 September 2020
- Panjang luka 6-8cm
- Jumlah heating 7 jahitan
- Tidak terdapat tanda infeksi
(rubor, dolor, kalor, tumor)
- TTV
TD : 137/84 mmHg
RR : 18x/menit
N : 95x/menit
 S : 36,7oC

- Leukosit 18.900 mm3/drh

3. Intoleran aktivitas b/d nyeri
akibat luka bekas operasi,
ditandai dengan:

DS:
- Ps mengatakan tidak bisa
melakukan aktifitas secara
mandiri
- Ps mengatakan luka terasa
nyeri saat melakukan aktifitas
DO:
- Ps tampak lemah.
- Ps tampak kesakitan jika
melakukan aktivitas.
- Ps terpasang kateter urine
- Ps terpasang infus RL 20 tpm.
9. Catatan Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. H No. Diagnosa keperawatan
No. Medrec : 23.56.76 1. Nyeri akut b/d luka post operasi
Dx. Medis : post op 2. Resiko infeksi b/d kerusakan jaringanefek sekunderdari prosedur
herniotomy scrotalis pembedahan
3. Intoleran aktivitas b/d nyeri akibat luka bekas operasi.
Ruang : P. Bedah
Nama Mahasiswa:

Diagnosa
Tanggal/
keperawata Impelementasi Respon Paraf
Jam
n
10. Catatan perkembangan

Nama Pasien : Tn. H

No. Medrec : 23.56.76
Dx. Medis : post op Herniotomy scrotalis
Ruang : Perawatan Bedah
Nama Mahasiswa:

Diagnosa Tanggal/Ja SOAP Paraf

m