FORMAT PENGKAJIAN

RUANG RAWAT : Ruang Marwa

TANGGAL DIRAWAT : 7 Januari 2021
NO MEDREC : 187160
TANGGAL PENGKAJIAN: 7 Januari 2021
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status Marital : Sadar
Alamat : Perum Trimulyo

Diagnosa Medis : Ulkus Diabetes Melitus

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama : pasien mengatakan di kaki sebelah kiri terdapat luka
sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu dikarenakan terkena kuku.
b. Kronologis Keluhan
1) Faktor pencetus : luka kaki sebelah kiri
2) Timbulnya keluhan : (bertahap)
3) Lamanya serangan : kurang lebih 2 minggu yang lalu
4) Upaya untuk mengatasi : beli obat di warung

c. Pengkajian nyeri:
P = nyeri dirasakan karena luka
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = di telapak kaki sebelah kanan
S = skala 7
T = pasien terlihat menahan sakit

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu

a. Riwayat Alergi: tidak ada riwayat alergi
b. Riwayat Kecelakaan: tidak ada riwayat kecelakaan
c. Riwayat di Rawat di Rumah Sakit
Kapan : tidak pernah dirawat di RS
Alasan : tidak pernah dirawat di RS

3. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat pasien : suami
 b. Interaksi dalam keluarga : baik
c. Dampak penyakit pasien bagi keluarga : keluarga harus meluangkan waktu untuk
merawat pasien walaupun ada kesibukan kerja

d. Persepsi pasien terhadap penyakitnya : berharap luka kakinya cepat kering dan
sembuh

e. Sistem nilai kepercayaan

- Adakah nilai-nilai agama yang bertentangan dengan kesehatan: tidak ada

- Aktivitas agama yang dilakukan selama sakit: sholat 5 waktu (kadang dilakukan)

4. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi Makan : 3x/hari
2) Nafsu Makan
(V ) Baik (-) Tidak nafsu makan
3) Jenis makanan di rumah: sayur lauk pauk semua dimakan

4) Makanan yang tidak disukai (alergi / pantangan)

(V) tidak ada
(-) ada, sebutkan :
5) Kebiasaan sebelum makan: cuci tangan

b. Pola Eliminasi
1) BAK
- Frekuensi : 8x/hari
- Warna : kuning
- Keluhan : tidak ada keluhan

2) BAB
- Frekuensi : 1x/hari
- Warna : kuning
- Bau : seperti bau feses biasa
- Konsistensi : lembek
- Keluhan : tidak ada keluhan

- Penggunaan lalksatif / pencahar :

- Waktu (V) Pagi (-) Sore (-) Setelah makan
c. Pola Personal Hygene
1) Mandi
- Frekuensi : 2x/hari
- Penggunaan Sabun (V) ya (-) tidak
2) Oral Hygene
- Frekuensi : 2x/hari
- Penggunaan pasta gigi (V) ya (-) tidak
Waktu (V) Pagi (V) Sore (-) Setelah makan
3) Cuci Rambut
- Frekuensi : 3x dalam seminggu
- Penggunaan shampoo : (V) ya (-) tidak
 d. Pola Istirahat / Tidur
1) Lama tidur : 5-6 jam/hari
2) Tidur Siang (V) ya (-) tidak
3) Kebiasaan sebelum tidur / pengantar tidur : tidak kebiasaan khusus sebelum
tidur
4) Keluhan / masalah
(-) sulit tidur
(-) sering / mudah terbangun
(-) merasa tidak puas setelah tidur
e. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Merokok (-) ya (V) tidak
- Frekuensi : pasien tidak merokok
- Jumlah : pasien tidak merokok
- Lama pemakaian : pasien tidak merokok
2) Minuman Keras (-) ya (V) tidak
- Frekuensi : pasien tidak minum miras
- Jumlah : pasien tidak minum miras
- Lama pemakaian : pasien tidak minum miras
- Alasan / keluhan : pasien tidak minum miras

C. PENGKAJIAN FISIK
Tanda-tanda vital
- Tensi : 160/100 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 22x/menit
- Suhu : 36,6‘C
Kesadaran : GCS: 15
Keadaan Umum : baik, telapak kaki terdapat luka
1. Bentuk tubuh : normal tidak ada kelainan
2. Tinggi Badan : tidak terkaji
3. Berat Badan : tidak terkaji
4. Bentuk Muka : berbentuk oval, tidak ada luka
5. Mata : simetris tidak ada kemerahan di sekitaran mata
6. Telinga : simetris dan pasien memiliki gangguan pendengaran
7. Hidung : simetris tidak ada nyeri tekan
8. Rambut : hitam campur putih lurus sedikit bergelombang
9. Mulut : mukosa bibir lembab
10. Dada : dada antara kiri dan kanan simetris tidak ada kemerahan dan nyeri
tekan
11. Abdomen : perut simetris tidak ada masalah, distensi (-)
12. Ekstremitas : ekstremitas kaki sebelah kanan terganggu karena terdapat luka,
terpasang verban, nyeri tekan.
13. Genetalia : tidak dikaji

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
HCT : 35.8%
MCV : 79fl
Leukosit : 11.02
Neotrofil : 61%
 Limfosit : 32%
Eritrosit : 3.555 10/ul
Hemoglobin : 10.47 g/dl
PLT : 524
GDS : 130

2. Radiologi : tidak ada

3. USG : tidak ada

4. Lain-lain

E. TERAPI / PENATALAKSANAAN
1. Infus NACL 20 tpm/IV
2. Insulin 12 unit/IM
3. Ketorolac 3x1 30 mg/IV
4. Ceftriaxone 2x1 g/IV
 II. ANALISA DATA
Tanggal: 7 Januari 2021

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: pasien mengatakan di Luka Ulkus DM Nyeri akut
kaki sebelah kiri terdapat luka
sejak kurang lebih 1 bulan
yang lalu dikarenakan terkena
kuku.
DO: terlihat luka sebelum
operasi di kaki sebelah kiri.
P = nyeri dirasakan karena
luka
Q = nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R = di kaki sebelah kiri
S = skala 7
T = pasien terlihat
menahan sakit
TD = 130/70 mmHg
GDS = 130

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL TANGGAL
NO MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN MASALAH TTD KET
MUNCUL TERATASI

1 7-1-2021 Nyeri akut berhubungan dengan luka 7-1-2021

ulkus DM
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN

NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi Kualitas nyeri
berhubungan tindakan keperawatan karakteristik nyeri selalu terpantau
dengan luka ulkus selama 3 x 24 jam (P, Q, R, S, T) Relaksasi dapat
DM masalah nyeri akut Ajarkan teknik meningkatkan
berhubungan dnegan relaksasi nafas hormone
luka ulkus DM dalam endorphin yang
teratasi dengan Instruksiakan dapat
kriteria hasil: pasien untuk menyebabkan
Nyeri berkurang melakukan terjadinya rasa
sampai hilang relaksasi nafas nyaman
TTV dalam rentan dalam jika timbul Nilai GDS
normal nyeri selalu terpantau
GDS dalam rentan Cek GDS/jam
normal Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat
V. IMPLEMENTASI
Tanggal: 7 Januari 2021
NO
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD
DX
1 14.30 Melakukan pengkajian karakteristik S : pasien mengatakan nyeri
nyeri (P, Q, R, S, T)
O:
P = nyeri dirasakan karena luka
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = ditelapak kaki sebelah
kanan
S = skala 7
T = saat bergerak dan tiba-tiba

1 14.40 Memberikan instruksi teknik relaksasi O: terlihat pasien melakukan terapi

nafas dalam pada pasien relaksasi nafas dalam dengan benar

1 14.45 Memberikan pemahaman pada pasien

untuk melakkan relaksasi nafas dalam
jika timbul nyeri
O: GDS = 491
1 15.00 Melakukan pengecekan GDS GDS
O: insulin masuk 12 unite/IM
1 15.05 Memberikan insulin pada pasien
O: GDS = 345
1 16.00 Melakukan pengecekan GDS GDS
O: insulin masuk 12 unite/IM
1 16.05 Memberikan insulin pada pasien
O: GDS = 145
1 17.00 Melakukan pengecekan GDS GDS
O: insulin masuk 12 unite/IM
1 17.05 Memberikan insulin pada pasien
S: pasien mengatakan nyeri
1 17.40 Melakukan pengkajian karakteristik berkurang
nyeri (P, Q, R, S, T)
O:
P = nyeri dirasakan karena luka
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = di kaki sebelah kiri
S = skala 5
T = saat bergerak dan tiba-tiba
VI. EVALUASI

CACATAN
NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
PERKEMBANGAN
1 7/1/2021 Nyeri akut berhubungan dengan S: pasien mengatakan nyeri
luka ulkus DM berkurang setelah melakukan
relaksasi nafas dalam

O:
P = nyeri dirasakan karena
luka
Q = nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R = di kaki sebelah kiri
S = skala 5
T = saat bergerak dan tiba-
tiba
TD = 145/84
GDS = 123

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
kolaborasi dengan dokter
untuk melakukan tindakan
pembedahan

I. ANALISA DATA
Tanggal : 8 Januari 2021
NO
DX DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S : pasien mengatakan nyeri pada Luka Ulkus DM Nyeri akut
kaki sebelah kanan

O : terlihat luka setelah operasi di

telapak kaki sebelah kanan.
P = nyeri dirasakan karena luka
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = di kaki sebelah kanan
S = skala 5
T = pasien terlihat menahan
sakit
TD = 156/89 mmHg

S : pasien mengatakan terdapat

luka di telapak kaki sebelah kanan

2 O : terlihat luka setelah operasi di

 telapak kaki kanan Luka post operasi Kerusakan intergritas
Diameter luka .. cm dengan debridement kulit
kedalaman .. cm dan luas .. cm

S : pasien mengatakan memiliki

riwayat penyakit DM sekitar 4
tahun yang lalu
Keluarga pasien mengatakan gula
darah pasien selalu tinggi pernah
mencapai 451
3 Kurangnya ketaatan Resiko Ketidakstabilan
O : GDS : 154 dalam manajemen glukosa dalam darah
diabetes

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL TANGGAL
NO
MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN MASALAH TTD KET
DX
MUNCUL TERATASI

1 8-1-2021 Nyeri akut berhubungan dengan luka 10-1-2021

ulkus DM

2 8-1-2021 Kerusakan integritas kulit berhubungan 10-1-2021

dengan Luka post operasi debridement

3 8-1-2021 Resiko Ketidakstabilan glukosa dalam 10-1-2021

darah berhubungan dengan Kurangnya
ketaatan dalam manajemen diabetes
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN

DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Pain level and Pain Kualitas nyeri
berhubungan dengan tindakan keperawatan Control: selalu terpantau
luka ulkus DM selama 3 x 24 jam Observasi karakteristik Relaksasi dapat
masalah nyeri akut nyeri (P, Q, R, S, T) meningkatkan
berhubungan degan luka Ajarkan teknik
hormone
ulkus DM teratasi relaksasi nafas dalam
dengan kriteria hasil: Instruksiakan pasien
endorphin yang
Nyeri berkurang sampai untuk melakukan dapat
hilang relaksasi nafas dalam menyebabkan
Pasien tidak menahan jika timbul nyeri terjadinya rasa
kesakitan Cek GDS/jam nyaman
TTV dalam rentan Kolaborasi dengan Analgesic dapat
normal dokter dalam meredakan nyeri
pemberian obat
analgesic

Kerusakan integritas Setelah dilakukan Tissue Integrity:

kulit berhubungan tindakan keperawatan Observasi keadaan
2 dengan Luka post selama 3 x 24 jam pasien
operasi debridement masalah Kerusakan Bersihkan luka dengan Mengetahui
integritas kulit cara preparadi bed luka keadaan pasien
berhubungan dengan Informasi kepada setiap saat
Luka post operasi pasien untuk menjaga Menjadikan luka
debridement dapat kebersihan luka tetap bersih agar
teratasi dengan kriteria Instruksikan pasien terhindar dari
hasil: untuk menjaga luka bakteri yang
Luka membaik tetap kering dapat
Pasien tidak mengeluh Kolaborasi dalam
menyebabkan
kesakitan pemberian obat
Menunjukan proses antibiotik
luka lama
penyembuhan luka sembuh
Resiko Manajemen
Ketidakstabilan Hiperglikemia:
glukosa dalam darah Setelah diakukan Memantau peningkatan
berhubungan dengan tindakan keperawatan gula darah
3 Kurangnya ketaatan selama 3 x 24 jam Memantau gejala
dalam manajemen masalah Resiko hiperglikemia, Agar gejala
diabetes Ketidakstabilan glukosa poliuria, polidipsi, hiperglikemi
dalam darah poliphagi, dan dapat di hindari
berhubungan dengan kelelahan.
lebih awal
Kurangnya ketaatan Mendorong pasien
dalam manajemen untuk memantau gula
diabetes teratasi dengan darah
kriteria hasil: Mengelola insulin,
Kadar glukosa dalam seperti yang ditentukan
darah dalam rentan
normal
IV. IMPLEMENTASI
Tanggal : 8 Januari 2021
NO
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD
DX
1 07.28 Melakukan pemeriksaan TD O : TD = 134/87 mmHg

1 07.30 Melakukan pengkajian karakteristik O: P = nyeri dirasakan karena luka

nyeri (P, Q, R, S, T) Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = di kaki sebelah kiri
S = skala 5
T = saat bergerak dan tiba-tiba

1 07.40 Melakukan evaluasi pemahaman O : pasien terlihat mampu

pasien dalam melakukan relaksasi melakukan relaksasi nafas dalam
nafas dalam jika timbul nyeri dengan baik.

1 10.00 Kolaborasi dalam pemberian obat

antibiotik O : Ketorolac masuk 30 mg/ IV

1 10.10 Melakukan pengecekan GDS

O : GDS = 154
1 11.00 Melakukan pengkajian karakteristik
nyeri (P, Q, R, S, T) S : pasien mengatakan nyeri
berkurang
O : P = nyeri dirasakan karena
luka
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = di kaki sebelah kiri
S = skala 3
T = saat bergerak dan tiba-tiba
NO TINDAKAN
JAM RESPON TTD
DX KEPERAWATAN

2 07.35 Observasi keadaan pasien S : pasien mengatakan

keadaannya mulai membaik

Bersihkan luka dengan cara O : luka terlihat bersih dan

2 09.00 preparadi bed luka tidak ada tanda tanda
infeksi
Pertahankan teknik aseptic
2 09.00

2 10.00 Kolaborasi dalam pemberian O : Ketorolac masuk 1 g/

obat antibiotik IV

NO TINDAKAN
JAM RESPON TTD
DX KEPERAWATAN
3 08.50 Melakukan pengecekan gula O : GDS = 154
darah sewaktu

memonitor tanda dan gejala O : pasien tidak tampak

3 09.50 hiperglikemi tanda hiperglikemi

10.00 memberikan injeksi insulin

O: injeksi insulin 12 unit
IM
V. EVALUASI

CACATAN
NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
PERKEMBANGAN
1 8/1/2021 Nyeri akut berhubungan dengan S : pasien mengatakan nyeri
luka ulkus DM berkurang
O : P = nyeri dirasakan
karena luka
Q = nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R = di kaki sebelah kiri
S = skala 3
T = saat bergerak dan tiba-
tiba
TD = 134/87 mmHg
GDS = 154
A : masalh teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

S : pasien mengatakan nyeri

2 8/1/2021 Kerusakan integritas kulit berkurang
berhubungan dengan Luka post kelauarga mengatakan siap
operasi debridement menjaga luka pasien agar
tetap kering

O : luka terlihat bersih fan

tidak ada tanda tanda infeksi
Luka mongering dengan baik

A : masalah teratasi

P pertahankan intervensi

S:-
3 8/1/2021 Resiko Ketidakstabilan glukosa dalam
darah berhubungan dengan Kurangnya O : pasien tampak baik dan
ketaatan dalam manajemen diabetes tidak terdapat tanda-tanda
hiperglikemia, GDS: 154

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi
sampai dokter mengizinkan
pasien boleh pulang