A.

Model Computer Based Patient Record (CPR)

Model ini menggunakan sistem komputer dalam melakukan dokumentasi kebidanan.
Model ini berupa segala bentuk catatan dokumentsi terprogram secara jelas sehingga
memudahkan dalam proses penegakan diagnosis dan mengurangi kegiatan pencatatan
secara tradisional. Beberpa pertimbangan dalam penggunaan CPR ini adalah karena
jumlah data yang dikumpulkan tentang kesehata seseorang sangatlah banyak dan
metode ini merupakan penghantaran informasi yang lebih efisien dan efektif.

B. CONTOH ASUHAN KEBIDANAN BAYI DENGAN METODE CPR

Hari/Tanggal        : Minggu, 08 Juni 2020

Jam                       : 09.00 WITA
Tempat                 : PMB Budiyati

A. Data Subyektif
1. Biodata Pasien
Nama Bayi                     : By.D
Umur                              : 1 bulan
Hari/Tanggal Lahir         : 10 Mei 2020
Alamat                            : Jalan Mataram No 5 Kuta

Nama Ibu : Ny. N

Umur : 26 Tahun
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Mataram No 5 Kuta
No Telp : 087865347666

Nama Ayah : Tn. P

Umur : 30 Tahun
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Mataram No 5 Kuta
No Telp : 085768946335

Tanggal Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan

 Oleh
8/06/2020 1. Ibu menyatakan Bidan Data Subjektif :
09.30 Wita ingin Pada tanggal 8 Juni 2020, pukul 09.00 wita.
mengimunisasikan Ibu N datang ke PMB Budiyanti bersama
bayinya yaitu suami serta bayinya. Ibu menyatakan ingin
imunisasi BCG mengimunisasikan bayinya yaitu imunisasi
dan Polio 1. BCG dan Polio.
Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu menyatakan bayinya tidak pernah
dirawat di rs karena suatu penyakit
tertentu.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu menyatakan bayinya tidak sedang
menderita menderita penyakit penyakit
tertentu
c. Riwayat kesehatan Keluarga
Dalam keluarga ibu tidak ada yang
menderita penyakit menurun seperti
Asma, DM, Hipertensi, dan Jantung.
Dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti
Hepatitis, TBC, dan PMS. Didalam
keluarga ibu tidak ada yang memiliki
riwayat kembar dan kecacatan.
Riwayat Kelahiran
a. Hari/Tanggal Lahir      : Sabtu, 10 Mei
2014
b. Jenis Kelamin              : Laki-laki
c. BB Lahir                     : 3300 gram
d. PB Lahir                      : 48 cm
e. LK Lahir                      : 33 cm
f. LD Lahir                      : 34 cm
g. LILA Lahir                 : 10 cm
h. Reflek Lahir
Moro Reflex               : Bisa, dapat
diketahui saat dikagetkan dengan
menepuk tangan maka bayi akan kaget
Sucking Reflex           : Bisa, dapat
dilihat saat bayi menyusu pada ibunya
Babinsky Reflex         : Bisa, kaki
menendang, bila telapak kaki digesek
 dengan jari kita
Tonic Neck reflex       : Bisa dapat
dilihat ketika bayi diterlentangkan,
maka bayi akan menoleh ke salah satu
sisi dan tangan akan lurus, tangan kiri
ditekuk
Rooting Reflex           : Bisa, dapat
dilihat saat menyentuh pipi bayi, maka
bayi akan menoleh
Grap Reflex                : Bisa, dapat
diketahui saat tangan disentuhkan pada
tangan bayi dengan sendirinya bayi akan
menggenggam.
Riwayat Imunisasi
a.  Hepatitis B               : 4 hari pada 14 Mei
2020
b.  BCG                         : 1 bulan pada 08
Juni 2020
c.   DPT                          : Belum
d.   Polio                         : 1 bulan
e.    Campak                    : Belum
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi                  : Anak diberi
Asi Ekslusif
b. Pola Eliminasi              : BAB 1-2x/hr,
BAK 3-4x/hr.
c. Pola Aktifitas              : Anak aktif
bergerak.
d.  Pola Istirahat             :  Tidur siang 8
jam/hr, dan tidur malam6-7 jam/hr
e.  Pola Hygiene            : Mandi 2x/hr,
ganti baju setiap kali mandi, dan ganti
popok setiap BAB/BAK
Data Objektif
Pemeriksaan Umum
a.   Keadaan umum: baik
b.   Antopometri
BB/PB             : 3500gram / 50cm
LK/LD             : 34cm / 35cm
LILA               : 11cm

c.   TTV
 Suhu                : 36,7°C
RR                   : 40x/menit
HR                  : 120x/menit
Kemampuan Motorik Kasar : Anak belajar
mengankat kepala, mengepalkan tangan
dan menggerakkan tangan dan kakinya ke
atas saat dibaringkan.
Kemampu Motorik Halus : Anak belajar
menggenggam benda-benda ringan.
Kemampuan Bahasa dan Penggunaan
:Setiap tangisan bayi mengandung arti,
anak menggunakan tangisan untuk
berkomunikasi.
Status Present
a. Kepala                  : Mesosephal
b. Rambut                 : Hitam, bersih
c. Mata                     : Simetris,
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik
d. Hidung                 : Tidak ada cairan
yang keluar, bersih tidak ada polip
e. Mulut                    : Warna bibir tidak
pucat, bibir tidak kering, rongga mulut
bersih,
f. Telinga                  : Simertis, tidak ada
cairan yang keluar
g. Leher                    : Tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid
h. Dada                     : Simetris, tidak ada
retraksi di dinding dada dan nyeri
tekan, pernapasan teratur
i. Abdomen             : Tidak ada
pembesaran hepar
j. Genetalia              : Bersih, tidak ada
kelainan
k. Anus                     : Bersih, tidak ada
atresiaani
l. Ekstermitas           : Simetris, tidak ada
odema, tidak ada kelainan
m. Kulit                     : Turgor kulit baik
 Data Penunjang : Tidak ada
 C. Analisa Data
Diagnosa  : Bayi Ny.N, usia 1 bulan,
dengan kebutuhan imunisasi BCG dan Polio
1
Dasar
Ds : Ibu menyatakan ini adalah jadwal
pemberian imunisasi BCG dan Polio 1 pada
bayinya.
Do            :
TTV          : S: 36,7˚C       RR:
40x/menit             HR: 120x/menit
08/06/202 Masalah    : tidak ada
0 Dasar        : tidak ada
09.30 wita D. Penatalaksanaan
1.   Melakukan pemeriksaan pada anak.
Pemeriksaan pada anak telah selesai
dilakukan.
2.   Memberi tahu ibu mengenai hasil
pemeriksaan bahwa keadaan bayinya
sehat. Ibu paham dan mengerti dengan
yang dijelaskan.
3.   Memberi tahu ibu bahwa bayinya akan
diberikan imunisasi BCG dan Polio .
Ibu paham dan bersedia melakukan
imunasi kepada anaknya.
4. Memberi KIE pasca imunisasi BCG dan
Polio
a. Vaksin BCG memberi perlindungan
anak terhadap penyakit tuberculosis
(TBC), akan timbul sakit atau
luka seperti pembengkakan kecil,
merah pada kulit di tempat penyuntikan
yang kemudian akan menjadi luka
kecil, dan akan sembuh dengan
sendirinya dan meninggalkan jaringan
perut (bekas luka) tanpa pengobatan
khusus.
b. Vaksin polio memberi perlindungan
anak terhadap penyakit (polio) lumpuh
layu pada tungkai kaki dan lengan.
Untuk vaksin polio oral sangat jarang
terjadi  reksi sesudah imunisasi, bila
 anak sedang diare ada kemungkinan
vaksin tidak bekerja dengan baik
karena ada gangguan penyerapan
vaksin oleh usus.
Ibu paham dan mengerti dengan yang
dijelaskan oleh bidan.
5. Memberi tahu dan menganjurkan ibu
untuk mengimunisasikan bayinya lagi
pada saat bayinya berusia 2 bulan untuk
memperoleh imunisasi selanjutnya. Ibu
bersedia melakukan kunjungan ulang.
6. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga
kesehatan bayinya dan tetap memberikan
Asi Ekslusif. Ibu paham dan mengerti
dengan yang dianjurkan bidan.