Kartu Kuning Meso
Kartu Kuning Meso
Kartu Kuning Meso
PENDERITA
Nama (Singkatan) : Umur: Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
…….….……………………… …………… ……………………………………… …….…………………………...………………
Kelamin (beri tanda X) : Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama
Pria (beri tanda X) :
Wanita Sembuh
Meninggal
Hamil Sembuh dengan gejala sisa
Tidak Hamil Belum sembuh
Tidak Tahu Tidak tahu
Penyakit kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :
Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya
Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia
Alergi Lain-lain
OBAT
Nama Pemberian
(Nama Bentuk Beri tanda X untuk
Dagang/Nama No. Batch
Sediaan obat yang dicurigai Cara Dosis Tgl. Mula Tgl. Akhir
Generik/Pabrik/IF)
………………..,…….………20……
Tanda Tangan Pelapor
(………………………………..)
Kode Sumber Data :
…….…………………………...………………
Kesudahan Penyakit Utama
Indikasi
Penggunaan
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
Data Laboratorium (bila ada) :
Tanggal Pemeriksaan :
………………..,…….………20……
Tanda Tangan Pelapor
(………………………………..)