PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : [email protected]

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO. 024/241/426.102.4/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Wibowoningsih
Nip : 19820619 201001 2 002
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Alamat : Jl.Raya Bantaran No. 43 Kecamatan Bantaran Kabupaten Probolinggo .

Yang bertindak untuk dari atas nama Kepala Puskesmas Bantaran Kabupaten Probolinggo yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : Sri Wahyuningsih

Jabatan : Bendahara Barang / Kasir
NIP : 19720717 200701 2 011
Alamat : Puskesmas Bantaran Kab. Probolinggo

Yang bertindak untuk dan atas nama Bendahara Barang / Kasir yang selanjutnya dibuat PIHAK KEDUA

Pada hari Rabu tanggal Sepuluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh PIHAK KESATU menyerahkan
barang kepada PIHAK KE DUA, berupa :

Jenis barang : Karcis

Jumlah : 105 Bendel

Terdiri dari : 1. Pemeriksaan Kesehatan Umum

2. Pemeriksaan Pelayanan Umum
3. Asuhan Keperawatan Gizi / Hari
4. Visite/hari
5. Akomodasi Ruang Rawat Inap
6. Administrasi Rawat Inap
7. Pemasangan Infus
8. Pemasangan IUD
9. Pencabutan IUD
10. Pencabutan Gigi Sulung anak
11. Darah Lengkap
12. Trombosit
13. Hemoglobinmeter
14. Golongan Darah resus
15. Reduksi dan Protein Urin
16. Plano Test
17. Widal
18. Keur Kres
19. Pemeriksaan Haji 1
20. Pemeriksaan Haji 2
21. Glukometer

PIHAK KE DUA telah menerima barang dimaksud dan dalam keadaan sebagaimana tersebut diatas de
ngan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KE DUA bertanggung jawab atas penggunaan dan keutuhannya.

2 . Barang dimaksud adalah barang inventaris/kekayaan pemerintah Kabupaten Probolinggo
3 Tidak dibenarkan PIHAK KE DUA memindahtangankan atau membawa barang tersebut pada pihak
yang bersangkutan dialih tugaskan atau pensiun.
4. Barang tersebut dipergunakan sebagai bukti pelayanan kesehatan pada pasien di Puskesmas Bantaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 10 Juni 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Sri Wahyuningsih Wibowoningsih

NIP. 19720717 200701 2 011 NIP. 19820619 201001 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : [email protected]

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO. 024/241/426.102.4/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. H. Achmad Hanafi. M, Si

Nip : 19670315 200012 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantaran
Alamat : Jl.Raya Bantaran No. 43 Kecamatan Bantaran Kabupaten Probolinggo .

Yang bertindak untuk dari atas nama Kepala Puskesmas Bantaran Kabupaten Probolinggo yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Nama : Eka Yusi Sahara Amd.Keb
Jabatan : Bidan Desa Karang Anyar
NIP : -
Alamat : Puskesmas Bantaran Kab. Probolinggo
Yang bertindak untuk dan atas nama Bidan Puskesmas Bantaran yang selanjutnya dibuat PIHAK KEDUA

Pada hari Jumat tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh PIHAK KESATU
menyerahkan barang kepada PIHAK KE DUA, berupa :
Jenis barang : Antropometri KIT
Jumlah : 7 ( Tujuh ) Unit
Terdiri dari : 1. Infantometer
2. Measuring Tipe (Lila)
3. Measuring Tape Headcircumference (Lika)
4. Baby Scale
5. Stadiometer
6. Patient Scale Digit-Pro
7. Tas
Merk :-
Tahun Pembelian : 2020
Warna :-
PIHAK KE DUA telah menerima barang dimaksud dan dalam keadaan sebagaimana tersebut diatas de
ngan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK KE DUA bertanggung jawab atas pemeliharaan keamanan dan keutuhannya.
2 . Barang dimaksud adalah barang inventaris/kekayaan pemerintah Kabupaten Probolinggo
3 Tidak dibenarkan PIHAK KE DUA memindahtangankan atau membawa barang tersebut pada pihak
yang bersangkutan dialih tugaskan atau pensiun.
4. Barang tersebut dipergunakan untuk menunjang kegiatan Puskesmas Bantaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo.
5. PIHAK KE DUA wajib menyerahkan kembali dalam keadaan baik apabila PIHAK KE SATU
memerlukan dengan tidak mengajukan tuntutan apapun.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 28 Agustus 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Eka Yusi Sahara Amd.Keb dr. H.Achmad Hanafi. M,Si

NIP. 198804082017 05 2002 NIP. 19670315 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : [email protected]

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO. 024/241/426.102.4/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. H. Achmad Hanafi. M, Si

Nip : 19670315 200012 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantaran
Alamat : Jl.Raya Bantaran No. 43 Kecamatan Bantaran Kabupaten Probolinggo .

Yang bertindak untuk dari atas nama Kepala Puskesmas Bantaran Kabupaten Probolinggo yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Nama : Intan Nimas Retno Ayu Amd.Keb
Jabatan : Bidan Desa Gunung Tugel
NIP : -
Alamat : Puskesmas Bantaran Kab. Probolinggo
Yang bertindak untuk dan atas nama Bidan Puskesmas Bantaran yang selanjutnya dibuat PIHAK KEDUA

Pada hari Jumat tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh PIHAK KESATU
menyerahkan barang kepada PIHAK KE DUA, berupa :
Jenis barang : Antropometri KIT
Jumlah : 7 ( Tujuh ) Unit
Terdiri dari : 1. Infantometer
2. Measuring Tipe (Lila)
3. Measuring Tape Headcircumference (Lika)
4. Baby Scale
5. Stadiometer
6. Patient Scale Digit-Pro
7. Tas
Merk :-
Tahun Pembelian : 2020
Warna :-
PIHAK KE DUA telah menerima barang dimaksud dan dalam keadaan sebagaimana tersebut diatas de
ngan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK KE DUA bertanggung jawab atas pemeliharaan keamanan dan keutuhannya.
2 . Barang dimaksud adalah barang inventaris/kekayaan pemerintah Kabupaten Probolinggo
3 Tidak dibenarkan PIHAK KE DUA memindahtangankan atau membawa barang tersebut pada pihak
yang bersangkutan dialih tugaskan atau pensiun.
4. Barang tersebut dipergunakan untuk menunjang kegiatan Puskesmas Bantaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo.
5. PIHAK KE DUA wajib menyerahkan kembali dalam keadaan baik apabila PIHAK KE SATU
memerlukan dengan tidak mengajukan tuntutan apapun.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 28 Agustus 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Intan Nimas Retno Ayu Amd.Keb dr. H.Achmad Hanafi. M,Si

NIP. 1983071620170 5 2001 NIP. 19670315 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : [email protected]

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO. 024/241/426.102.4/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. H. Achmad Hanafi. M, Si

Nip : 19670315 200012 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantaran
Alamat : Jl.Raya Bantaran No. 43 Kecamatan Bantaran Kabupaten Probolinggo .

Yang bertindak untuk dari atas nama Kepala Puskesmas Bantaran Kabupaten Probolinggo yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Nama : Susana Windari S.ST
Jabatan : Bidan Desa Legundi
NIP : -
Alamat : Puskesmas Bantaran Kab. Probolinggo
Yang bertindak untuk dan atas nama Bidan Puskesmas Bantaran yang selanjutnya dibuat PIHAK KEDUA

Pada hari Jumat tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh PIHAK KESATU
menyerahkan barang kepada PIHAK KE DUA, berupa :
Jenis barang : Antropometri KIT
Jumlah : 7 ( Tujuh ) Unit
Terdiri dari : 1. Infantometer
2. Measuring Tipe (Lila)
3. Measuring Tape Headcircumference (Lika)
4. Baby Scale
5. Stadiometer
6. Patient Scale Digit-Pro
7. Tas
Merk :-
Tahun Pembelian : 2020
Warna :-
PIHAK KE DUA telah menerima barang dimaksud dan dalam keadaan sebagaimana tersebut diatas de
ngan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK KE DUA bertanggung jawab atas pemeliharaan keamanan dan keutuhannya.
2 . Barang dimaksud adalah barang inventaris/kekayaan pemerintah Kabupaten Probolinggo
3 Tidak dibenarkan PIHAK KE DUA memindahtangankan atau membawa barang tersebut pada pihak
yang bersangkutan dialih tugaskan atau pensiun.
4. Barang tersebut dipergunakan untuk menunjang kegiatan Puskesmas Bantaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo.
5. PIHAK KE DUA wajib menyerahkan kembali dalam keadaan baik apabila PIHAK KE SATU
memerlukan dengan tidak mengajukan tuntutan apapun.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 28 Agustus 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Susana Windari S. ST dr. H.Achmad Hanafi. M,Si

NIP. 19730123 20060 4 2006 NIP. 19670315 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : [email protected]

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO. 024/241/426.102.4/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. H. Achmad Hanafi. M, Si

Nip : 19670315 200012 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantaran
Alamat : Jl.Raya Bantaran No. 43 Kecamatan Bantaran Kabupaten Probolinggo .

Yang bertindak untuk dari atas nama Kepala Puskesmas Bantaran Kabupaten Probolinggo yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Nama : Wika Williana Dewi Amd.Keb
Jabatan : Bidan Desa Tempuran
NIP : -
Alamat : Puskesmas Bantaran Kab. Probolinggo
Yang bertindak untuk dan atas nama Bidan Puskesmas Bantaran yang selanjutnya dibuat PIHAK KEDUA

Pada hari Jumat tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh PIHAK KESATU
menyerahkan barang kepada PIHAK KE DUA, berupa :
Jenis barang : Antropometri KIT
Jumlah : 7 ( Tujuh ) Unit
Terdiri dari : 1. Infantometer
2. Measuring Tipe (Lila)
3. Measuring Tape Headcircumference (Lika)
4. Baby Scale
5. Stadiometer
6. Patient Scale Digit-Pro
7. Tas
Merk :-
Tahun Pembelian : 2020
Warna :-
PIHAK KE DUA telah menerima barang dimaksud dan dalam keadaan sebagaimana tersebut diatas de
ngan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK KE DUA bertanggung jawab atas pemeliharaan keamanan dan keutuhannya.
2 . Barang dimaksud adalah barang inventaris/kekayaan pemerintah Kabupaten Probolinggo
3 Tidak dibenarkan PIHAK KE DUA memindahtangankan atau membawa barang tersebut pada pihak
yang bersangkutan dialih tugaskan atau pensiun.
4. Barang tersebut dipergunakan untuk menunjang kegiatan Puskesmas Bantaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo.
5. PIHAK KE DUA wajib menyerahkan kembali dalam keadaan baik apabila PIHAK KE SATU
memerlukan dengan tidak mengajukan tuntutan apapun.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 28 Agustus 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Wika Williana Dewi Amd.Keb dr. H.Achmad Hanafi. M,Si

NIP. 198505302010 01 2020 NIP. 19670315 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : [email protected]

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO. 024/241/426.102.4/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. H. Achmad Hanafi. M, Si

Nip : 19670315 200012 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantaran
Alamat : Jl.Raya Bantaran No. 43 Kecamatan Bantaran Kabupaten Probolinggo .

Yang bertindak untuk dari atas nama Kepala Puskesmas Bantaran Kabupaten Probolinggo yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Nama : Bekti Putri S. Amd.Keb
Jabatan : Bidan Desa Besuk
NIP : -
Alamat : Puskesmas Bantaran Kab. Probolinggo
Yang bertindak untuk dan atas nama Bidan Puskesmas Bantaran yang selanjutnya dibuat PIHAK KEDUA

Pada hari Jumat tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh PIHAK KESATU
menyerahkan barang kepada PIHAK KE DUA, berupa :
Jenis barang : Antropometri KIT
Jumlah : 7 ( Tujuh ) Unit
Terdiri dari : 1. Infantometer
2. Measuring Tipe (Lila)
3. Measuring Tape Headcircumference (Lika)
4. Baby Scale
5. Stadiometer
6. Patient Scale Digit-Pro
7. Tas
Merk :-
Tahun Pembelian : 2020
Warna :-
PIHAK KE DUA telah menerima barang dimaksud dan dalam keadaan sebagaimana tersebut diatas de
ngan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK KE DUA bertanggung jawab atas pemeliharaan keamanan dan keutuhannya.
2 . Barang dimaksud adalah barang inventaris/kekayaan pemerintah Kabupaten Probolinggo
3 Tidak dibenarkan PIHAK KE DUA memindahtangankan atau membawa barang tersebut pada pihak
yang bersangkutan dialih tugaskan atau pensiun.
4. Barang tersebut dipergunakan untuk menunjang kegiatan Puskesmas Bantaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo.
5. PIHAK KE DUA wajib menyerahkan kembali dalam keadaan baik apabila PIHAK KE SATU
memerlukan dengan tidak mengajukan tuntutan apapun.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 28 Agustus 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Bekti Putri S. Amd.Keb dr. H.Achmad Hanafi. M,Si

NIP. 19850518 201001 2 008 NIP. 19670315 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : [email protected]

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO. 024/241/426.102.4/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. H. Achmad Hanafi. M, Si

Nip : 19670315 200012 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantaran
Alamat : Jl.Raya Bantaran No. 43 Kecamatan Bantaran Kabupaten Probolinggo .

Yang bertindak untuk dari atas nama Kepala Puskesmas Bantaran Kabupaten Probolinggo yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Nama : Lilik Indrayani, STr. Keb
Jabatan : Bidan Desa Kropak
NIP : 19741213 2006042 011
Alamat : Puskesmas Bantaran Kab. Probolinggo
Yang bertindak untuk dan atas nama Bidan Puskesmas Bantaran yang selanjutnya dibuat PIHAK KEDUA

Pada hari Jumat tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh PIHAK KESATU
menyerahkan barang kepada PIHAK KE DUA, berupa :
Jenis barang : Antropometri KIT
Jumlah : 7 ( Tujuh ) Unit
Terdiri dari : 1. Infantometer
2. Measuring Tipe (Lila)
3. Measuring Tape Headcircumference (Lika)
4. Baby Scale
5. Stadiometer
6. Patient Scale Digit-Pro
7. Tas
Merk :-
Tahun Pembelian : 2020
Warna :-
PIHAK KE DUA telah menerima barang dimaksud dan dalam keadaan sebagaimana tersebut diatas de
ngan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK KE DUA bertanggung jawab atas pemeliharaan keamanan dan keutuhannya.
2 . Barang dimaksud adalah barang inventaris/kekayaan pemerintah Kabupaten Probolinggo
3 Tidak dibenarkan PIHAK KE DUA memindahtangankan atau membawa barang tersebut pada pihak
yang bersangkutan dialih tugaskan atau pensiun.
4. Barang tersebut dipergunakan untuk menunjang kegiatan Puskesmas Bantaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo.
5. PIHAK KE DUA wajib menyerahkan kembali dalam keadaan baik apabila PIHAK KE SATU
memerlukan dengan tidak mengajukan tuntutan apapun.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 28 Agustus 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Lilik Indrayani STr.Keb dr. H.Achmad Hanafi. M,Si

NIP. 19741213 2006042 011 NIP. 19670315 200012 1 003