Surat Pernyataan Pasien 2
Surat Pernyataan Pasien 2
Surat Pernyataan Pasien 2
Nama : ……………………………………………………………….
Kelurahan ……………………………………………..
Kecamatan ……………………………………………
No.HP : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa, benar bahwa keterangan diatas adalah identitas saya
Kecamatan Wampu
No.HP : 0813-7679-7474
Jika terbukti kartu BPJS Kes/Jamkesmas/Askes,yang saya gunakan bukan milik saya
dan persalinan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
(…………………………………………..)