1.

Peserta yang berbadan usaha harus memiliki dan melampirkan Scand Copy surat Izin
Usaha Jasa Konstruksi dan memiliki Sertifikat Badan Usaha yang masih berlaku,
yaitu;
- BG008 : Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Kesehatan (BG008)
- SI002 : Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Pengolahan Air Minum dan Air
Limbah Serta Bangunan Pengolahan Sampah (SI002)
2. Memiliki Kualifikasi : Usaha Menengah
3. Memiliki pengalaman pada sub bidang BG008 Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan
Kesehatan atau SI002 Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Pengolahan Air Minum/Air
Limbah/Sampah.
4. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/ Surat Keterangan Domisili yang masih
berlaku.
5. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku.
6. Bukti surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Perusahaan Tahun 2019.
7. Memiliki dan melampirkan scand copy ijazah, KTP Direktur yang masih berlaku;
8. Memiliki dan melampirkan scand copy NPWP Perusahaan dan NPWP Pribadi Direktur
Perusahaan.

12. PERSONIL MANAGERIAL

Untuk mencapai hasil yang diharapkan maka harus menyediakan personil manajerial
dalam suatu struktur organisasi untuk menjalankan kewajibannya sesuai dengan lingkup
pekerjaan yang tercantum dalam KAK ini yang bersertifikat dan disetujui oleh pemberi
tugas, yaitu

Daftar Personil Manajerial minimal

Jabatan dalam
Pengalam
Pekerjaan yang Pendidikan Keterangan
No an Jumlah
akan Minimal
Minimal
dilaksanakan

Manajer SKA Ahli Madya Teknik

1 S1 Teknik Sipil 5 Tahun 1 Org
Pelaksanaan Bangunan Gedung (201),
Ijazah, KTP dan NPWP
SKA Ahli Madya Teknik
2 Manajer Teknik 1 S1 Teknik 5 Tahun 1 Org Lingkungan (501),Ijazah,
Lingkungan KTP dan NPWP
SKA Ahli Muda Teknik
3 Manajer Teknik 2 S1 Teknik Elektro 5 Tahun 1 Org Tenaga Listrik (401) ,
Ijazah, KTP dan NPWP
SKA Ahli Muda Teknik
4 Manajer Teknik 3 S1 Teknik Mesin 5 Tahun 1 Org
Mekanikal (301)
D3 Kesehatan
Lingkungan/Pemi Surat Tanda Registrasi
5 Manajer Teknik 3 Tahun 1 Org
natan Kesehatan (STR, Ijazah dan KTP
Lingkungan
6 Manajer Keuangan S1 Ekonomi 3 Tahun 1 Org Ijazah dan KTP

SKA Ahli Muda K3

7 Petugas K3 S1 Teknik Sipil 3 Tahun 1 Org Konstruksi (603),Ijazah
dan KTP
 S1 D3 Teknik SKT Pelaksana Lapangan
8 Pelaksana 1 3 Tahun 1 Org
Sipil Pekerja Jalan (TS 028)
SKT Pelaksana Perpipaan
9 Pelaksana 2 D3 Teknik Sipil 3 Tahun 1 Org
Air Bersih (TT 011)
SKT Tukang Cor
STM/SMK/ Beton/Concretor
10 Pelaksana 3 3 Tahun 1 Org
SMA sederajat Ooperation, Ijazah, KTP
dan NPWP
SKT Tukang Besi
STM/SMK/ Beton/Barbender/Barben
11 Pelaksana 4 SMA sederajat 3 Tahun 1 Org
ding (TS 012) Ijazah, KTP
dan NPWP
SKT Tukang Pekerjaan
STM/SMK/
Tanah /Earthmoving (TS
12 Pelaksana 5 SMA sederajat 3 Tahun 1 Org
011) Ijazah, KTP dan
NPWP
SKT Juru Ukur Kuantitas
STM/SMK/ Bangunan Gedung
13 Surveyor 3 Tahun 1 Org
SMA sederajat (TA.027) Ijazah, KTP dan
NPWP
SKT Juru
STM/SMK/ Gambar.Draftman Sipil
14 Draftman 3 Tahun 1 Org
SMA sederajat (TS 003) Ijazah, KTP dan
NPWP
 Melampirkan scan Sertifikat Keahlian Kerja (SKA), Sertifikat Keterampilan Kerja (SKT),
Surat Tanda Registrasi, Ijazah, KTP dan NPWP sesuai tabel diatas.

13. PERALATAN
Untuk mencapai hasil yang diharapkan maka sebagai Penyedia Jasa harus menyediakan
peralatan sesuai dengan lingkup pekerjaan yang tercantum dalam KAK ini yang
bersertifikat dan disetujui oleh pemberi tugas, yaitu

NO Jenis Peralatan Kapasitas Jumlah Bukti Kepemilikan Ket

Sewa/Milik Sendiri
1 Mobil pickup 1,5 M3 3 Unit
Alat Pancang Mini Sewa/Milik Sendiri
2 1 Unit
Pile/Pile Driver Hammer
Sewa/Milik Sendiri
3 Concrete Mixer 0.3 – 0.6 M3 2 Unit

Sewa/Milik Sendiri
4 Water pump 70 – 100mm 2 Unit
Sewa/Milik Sendiri
5 Stamper 0.2 T 1 Unit
Sewa/Milik Sendiri
6 Generator set 125 Kva 1 Unit
Sewa/Milik Sendiri
7 Alat Ukur/Teodolite 300 Meter 1 Unit
Sewa/Milik Sendiri
8 Alat-alat tukang Set 4 Set
Peralatan K3 dan Sewa/Milik Sendiri
9 set 1 Set
Keselamatan
 Melampirkan scan daftar peralatan minimal dan bukti kepemilikan/sewa

14. PESIFIKASI TEKNIS

Spesifikasi teknis selengkapnya terlampir dalam dokumen tersendiri yaitu dokumen
spesifikasi teknis
15. PERSYARATAN TEKNIS LAINNYA
a. Jasa konstruksi
1. Melampirkan scan dukungan dari Perusahaan yang mengeluarkan Tiang Pancang
mini file 20 x 20 cm untu konstruksi
2. Dukungan Ttiang Pancang mempunyai mutu beton k400/fc.33,20 mpa
3. Surat dukungan dibuat dengan memakai kop, stempel dan ditandatangani oleh
perusahaan yang mengeluarkan produk barang,
4. Barang yang ditawarkan lengkap sesuai dengan dokumen spesifikas teknis
terlampira

b. Jasa Pengadaan Instalansi Pengolahan Air Limbah (IPAL

Persyaratan teknis selengkapnya terlampir dalam dokumen tersendiri yaitu dokumen
persyaratan teknis pengadaan barang

16. KELUARAN

a. Buku harian, yang memuat semua kejadian, perintah/petunjuk yang penting dari
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) dan Konsultan Pengawas.
b. Laporan harian, berisi keterangan tentang :
 Rencana kerja harian/metoda
 Shop drawing
 Tenaga kerja
 Bahan-bahan yang datang, diterima atau ditolak
 Alat-alat
 Pekerjaan-pekerjaan yang diselenggarakan
 Waktu pelaksanaan Pekerjaan
 Laporan keadaan cuaca
c. Laporan mingguan dan bulanan sebagai resume laporan harian dalam bentuk
progress
d. Dokumentasi pekerjaan selama masa pelaksanaan pekerjaan berlangsung
e. Berita acara kemajuan pekerjaan untuk pembayaran angsuran dan pelaksanaan
pengukuran dilapangan.
f. Surat perintah perubahan pekerjaan berita acara pemeriksaan pekerjaan tambah
kurang (bila diperlukan)
g. Gambar-gambar sesuai dengan pelaksanaan (as-built drawings) dan manual
peralatan-peralatan .
h. Laporan rapat di lapangan (site meeting) dan weekly instruction/weekly request.
i. Realisasi time schedule
j. Membuat time schedule/bar chart, s-curve, serta struktur organisasi lapangan
selanjutnya diteruskan kepada PPTK untuk mendapatkan persetujuan

17. RENCANA KESELAMATAN KERJA KONTRUKSI (RKK)

Dalam kaitannya dengan kondisi terkini dimana Pandemi Covid-19 masih ada di
, maka rekanan diwajibkan mentaati protokol kesehatan yang berlaku di masyarakat
dan dunia kerja setelah ditunjuk sebagai pemenang

Penyedia Jasa Konstruksi diwajibkan scan/melampirkan Rencana Keselamatan

Konstruksi (RKK) sesuai dengan Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik (SDPSE)
yang ada pada Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahaan Rakyat Republik
 Indonesia Nomor 14 Tahun 2020 Tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa
Konstruksi Melalui Penyedia seperti
A. Tabel IndetifikasiBahaya , Penilaian Resiko, Penetapan Pengendalian Resiko K3 dan
B. Rencana Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus dan domen lainnya
Rencana Keselamatan Konstruksi (K3) secara lengkap tersendiri sebagaimana terlampir.

18. PENUTUP
1. Segala bentuk perubahan yang terkait dengan isi dari Dokumen Kerangka Acuan Kerja
(KAK) ini, tidak boleh dilakukan secara sepihak tanpa seizin pihak Pemberi Tugas;
2. Penyedia Jasa Konstruksi harus selalu mendiskusikan usulan-usulan pekerjaan ini

3. Hal-hal yang belum tercakup dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) pekerjaan ini akan
dijelaskan dalam acara penjelasan pekerjaan.

Demikian Kerangka Acuan Kerja (KAK) ini dibuat untuk dijadikan acauan dalam
melaksanakan pekerjaan sehingga dicapai hasil pekerjaan yang sesuai dengan rencana.
LAMPIRAN

SYARAT TEKNIS PENGADAAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH (IPAL) :

1. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan teknis apabila :

a. Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak kurang dan sesuai
dengan yang ditetapkan dalam dokumen lelang ini.
b. Jumlah dan spesifikasi barang/alat yang ditawarkan tidak kurang dan sesuai dengan
yang ditetapkan dalam dokumen lelang ini.
c. Spesifikasi teknis barang dan alat yang ditawarkan disebutkan lengkap sesuai dengan
identitas barang dan brosur.
d. Brosur – Brosur asli (bukan fotocopy) dari barang yang ditawarkan dilegalisir
pabrikan/distributor, dengan cap / stempel basah.
e. Scan Surat pernyataan dukungan dari pabrikan bermaterai Rp. 6000,- kop, stempel
dam ditandatangani oleh pabrikan
f. Scan Surat Pernyataan memiliki Tenaga ahli/Inti dibidangnya ditandatangani di atas
materai Rp. 6000,- (dilampirkan fotocopy ijazah/Sertifikat Keahlian (SKA) Teknik
Lingkungan, Sertifikat Keahlian (SKA) Teknik Mesin, ditandatangani serta di stempel
basah oleh pabrikan.
g. Melampirkan scan Sertifikat ISO 9001 (untuk produk – produk yang dimaksud dan
bukan sparepart / komponennya) yang mencantumkan Instalasi Pengolahan Air
Limbah Rumah Sakit / Waste Water Treatment Plant for Hospital, dari pabrikan /
Distributor pendukung, dilegalisir serta distempel basah oleh pabrikan.
h. Melampirkan scan Sertifikat ISO 14001 (untuk produk – produk yang dimaksud dan
bukan sparepart / komponennya) yang mencantumkan Instalasi Pengolahan Air
Limbah Rumah Sakit / Waste Water Treatment Plant for Hospital, dari pabrikan /
Distributor pendukung, dilegalisir serta distempel basah oleh pabrikan.
i. Melampirkan scan Sertifikat ISO 45001 dilegalisir serta distempel basah oleh pabrikan.
j. Melampirkan scan fotocopy sertifikat ISO 9001 dan ISO 14001 untuk Vacuum Flat
Membrane.
k. Scan surat pernyataan dukungan dari Pabrikan bermaterai Rp. 6000,- dengan
melampirkan “Letter Of Authorization (LA)” untuk Vacuum Flat Membrane.
l. Melampirkan scan IUI (Izin Usaha Industri) untuk Jenis Industri : Industri Membuat
Mesin-Mesin Khusus dan Umum (28199) didalamnya tercantum Mesin Pengolah
Limbah Cair/IPAL/WWTP, dan scan IUI untuk Jenis Industri : Industri Jasa Instalasi
Maintenance dan Perbaikan Mesin-Mesin Khusus dan Umum (33122) didalamnya
tercantum Mesin Pengolah Limbah Cair/IPAL/WWTP; dari Pabrikan /distributor
pendukung, dilegalisir serta distempel basah oleh Pabrikan.
 m. Pabrikan / distributor harus sudah mendaftarkan sertifikat merk ke Kemenkumham
R.I., melampirkan fotocopy dan di legalisir pabrikan.
n. Melampirkan scan Surat keterangan dari pengguna (Rumah sakit) yang menyatakan
IPAL yang dipasang oleh Pabrikan berfungsi dengan baik, ditandatangani serta
distempel basah oleh Pabrikan.
o. Melampirkan scan foto IPAL minimal 3 (tiga) dari Rumah sakit / Puskesmas yang
berbeda, ditandatangani serta distempel basah oleh pabrikan
p. Scan Bukti analisa Laboratorium yang memenuhi baku mutu sesuai PERMENLHK RI
No. P.68 Tahun 2016 untuk IPAL rumah sakit / puskesmas yang sudah terpasang.
Jumlah analisa laboratorium tersebut minimal ada 5 (lima) rumah sakit / puskesmas
yang berbeda; ditandatangani serta distempel basah oleh pabrikan.
q. Melampirkan scan Registrasi Ramah Lingkungan untuk Peralatan Instalasi
Pengolahan Air Limbah yang dikeluarkan oleh Kementrian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan
r. Melampirkan scan Sertifikat Inspeksi Teknis IPAL dari Badan Penelitian dan
Pengembangan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
s. Melampirkan scan Sertifikat SMK3 perusahaan/perusahaan pendukung yang
dikeluarkan oleh Kementerian Ketenagakerjaan RI.
t. Scan surat penyataan memberikan uji fungsi dan memberikan pelatihan setelah
barang diserahkan kepada pengguna jasa bermateri Rp. 6.000., kop dan ditandatangi
oleh pabrikan

2. SPESIFIKASI IPAL

a. Alat Pengolah Limbah Cair

( unitpengolahanlimbahcairdengansistemBiomembraneReactor)

- Capacity : 15 – 20 bed

- TreatmentSystem : BiomembraneReactor

- SistemOperasi : SemiAutomatic

- Airdistributionsystem : Nonclogingcoarsebubble

- Airinjection : Sidechanelblower

- Biomediafiltration : Structuredmedia- BioHoneycomb

- Generatifstarter : Celactivator

- Nutriebac : Microbac

- Membranetype : VacuumFlatmembrane

- Membranematerial : PolyvinylideneFluoride(PVDF)

- Membrane Effluent Quality : Ultrafiltration

- Temperature: : 1–40degree centrigrade

 - Mainframe ::Mild SteelLinning/
coating,AntiCorrosion,AcidResistant,Che
micalResistantWaste

- Quantity : 1set

b. Submersibleinletpump

( pompaSubmersibleuntukmengalirkanairlimbahdaribakequalisasikeBioreactor)

- Type : Submersiblepump

- Flowrate : Min.6,9lt/min

- Head : Minimal 6m

- ElectricPower : 0,18 – 0,25 kW,220V,1phase,50Hz

- Quantity : 2units

c. Circulationpump

( pompaSirkulasipadatangkibioreaktor)

- Type : Submersiblepump

- Flowrate : Min.6,9lt/min

- Head : Minimal 6m

- ElectricPower : 0,18 – 0,25kW,220V,1phase,50Hz

- Quantity : 1unit

d. Airinjection

( mesinblower)

- Type : LowNoise

- ElectricPower : 0,2 – 0,75kW,220V,1phase,50Hz

- Quantity : 2 units

e. Screen

( saringan)

1. BarScreen

- Material : AntiCorrosion,AcidResistant,ChemicalResistantWaste

- Dimension : Lengthminimal 600 mm Widthminimal500mm

- Quantity : 1unit
 2. FineScreen : Material Anti Corrosion, Acid Resistant
,ChemicalResistantWaste

- Dimension : Length minimal 600 mm Widthminimal500mm

- Quantity : 1unit

f. GreaseTrap

( unitprapengolahanlimbahcairdaridapur)

- FlowRate : 0–0,5. m³/d

- Material : HDPE/FRP

- Mainframe : Material: HDPE/FRP

- Biomediafiltrationseparator : Material: PVCanti-corrosion

- Screen : Material: anti-corrosion

- Quantity : 1 unit

g. Laundry Pretreatment

( unit prapengolahan limbah cair dar ilaundry)

- FlowRate : 0–0,5 m³/d

- Material : HDPE

- Mainframe : Material: HDPE/FRP

- Biomediafiltrationseparator : Material: PVCanti-corrosion

- Screen : Material: anti-corrosion

- Quantity : 1unit

h. Laboratorium Pretreatment- Heavy Metal Processor

( unit prapengolahan limbah cair dar ilaboratorium untuk menjerat kandungan logam
berat)

- Type : HeavyMetalPrecipirationUnit

- Model : MultifilterPlus

- Flow : Minimal 0,1gpm

- ElectricPower : 0,18 – 0,25KW,220V,I Phase,50Hz

- Multi-stageProcessortank : FRP(Fibre Reinforced Plastic)

- StrainerCircumference : Ion Exchange Processor

- GranularActivatedcarbon : Manual backwash

 - Equipmentskid : Epoxycoatedcarbonsteel

- Controlpanel : WallMounted

- Quantity : 1unit

i. Chlorinator

( alatdesinfektanuntukairlimbah)

1) Dosing Pump

- System : Mechanical Diaphragmmetering pump

- Quantity : 1unit

2) Chlorinetank

- Material : Mild Steellinning FRP

- Volume : Minimal 100lt

- Quantity : 1unit

j. WaterFlowmeter : Type: flowmeter- Analog

k. Panel Controle

( panellistrik)

- Type : Free Attached- Automatic

- Standard : PLN

- Standard Component : Thermal Overload, Circuit

Breaker,IndicatingLamp, : : : : Horn
Alarm,Powersuply Panel Box

- Material : Mild Steel

- Type : OutdoorType

- Quantity : 1unit

l. Contruction Work

- Pipping( jaringan perpipaan Air Limbah)

Interconnection System: AssemblingSystem.Anti-corrosion

InterconnectionWater( InterkoneksiAir) : PVC

Material : PVCTYPED: Ø3”

 : PVCTYPED: Ø4”

- Controltank : Pairbrick(pasanganbata)

- Foundation : Concrete

- Equalizationtank : Anti Corrosion,AcidResistant ,Chemical Resistant

Waste

- CanopyIPAL : Mainframe MSHollow & Roof: zincalum

- Chlorinationtank : Pairbrick (pasangan bata)

- FishPond : Pairbrick( pasangan bata)

Installationoffencingaround IPAL (pasangan pagar keliling IPAL)

- Gardenaround IPAL : Absrtakminimalis

(tamandisekeliling IPAL)

m. Genset

- Type : Silent
- Electric Power : Minimal 5000 W, 1 phase
- Fuel : Gesoline
3. LAMPIRAN SURAT DUKUNGAN PABRIK PENGADAAN IPAL

KOP PERUSAHAAN
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
SURAT PERNYATAAN
PABRIK BARANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Bertindak untuk dan atas narna :
4. Alamat :
5. Telepon dan Fax kantor :
Dengan ini menyatakan bahwa bahwa Barang dengan Merk : …………….., Asal Negara
……………., dengan ini kami memberikan dukungan kepada :

Nama Perusahaan :

Alamat :

Untuk mengajukan penawaran dalam Pekerjaan Pembangunan Baru/Relokasi Puskesmas

, salah ada ada pengadaan Insta;asi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) pada Dinas
Kesehatan..................... Tahun Anggaran 2020.

Kami menjamin sepenuhnya atas hal-hal sebagai berikut :

1. Peralatan yang kami tawarkan adalah 100% baru.

2. Pemasangan, Uji Fungsi dan Uji Coba alat tersebut akan dilakukan oleh teknisi yang
cakap dan berpengalaman sehingga alat berfungsi baik sesuai spesifikasi yang
ditentukan dalam dokumen lelang.
3. Bersedia memberikan pelatihan dan pengoperasian secara teknisi bagi Peetugas Kesehatan
Lingkungan atau Penannggungjawab lain, sehingga mampu melakukan pemeliharaan,
perbaikan ringan, dan pengoperasian alat yang bersangkutan.
4. Menyerahkan Operating Instruction Manual dan terjemahannya, Maintenance Manual dan
Service Manual pada saat penyerahan akhir pekerjaan.
5. Menyerahkan Certificate of Origin untuk barang impor dan Sertifikat dari Pabrik/Produsen
sesuai merk alat untuk produk lokal pada waktu penyerahan alat.
6. Memberikan Jaminan Purna Jual selarna 1 (satu) tahun untuk barang impor maupun
lokal berupa garansi (warranty) bahwa alat tersebut akan tetap berfungsi baik dalam
kondisi operasional sesuai prosedur pengoperasian.
7. Menyatakan bahwa memiliki workshop yang lengkap sesuai dengan jenis pekerjaan.
8. Memberikan dukungan administratif dan teknis sepenuhnya kepada perusahaan yang
memasukkan penawaran dalam pekerjaan pengadaan di atas dan bertanggung jawab
kepada pihak-pihak yang berkepentingan, bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal yang
merugikan negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………….. 2020

PT/CV

Materai Rp. 6.000,-

Ttd

NAMA LENGKAP
JABATAN
LAMPIRAN

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH

BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal

A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi

B. Perencanaan keselamatan konstruksi

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)

B.3. Standar dan peraturan perundangan

C. Dukungan Keselamatan
Konstruksi C.1. Sumber Daya

C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi

C.5. Informasi Terdokumentasi

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi

D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat

E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi

E.1. Pemantauan dan evaluasi

E.2. Tinjauan manajemen

E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi

Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tunggal/Atas Nama

Sendiri]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : .............

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang

dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………

[isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan

konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],

[nama lengkap]
[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : .............

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [ pilih

yang sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : ............. [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ……………

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih

yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan/KSO]
dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………

[isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan

konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], (tanda tangan), (tanda tangan)

[nama lengkap] (nama lengkap) (nama lengkap

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

 B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................

Lokasi : ..................

Tanggal dibuat : ..................halaman : ….. / …..

CONTOH
Tabel III-1 Contoh Format Tabel IBPRP*

Keterangan:

1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.

2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan.

3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan,
dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah
dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.

4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli
K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat
ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

 B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................

Lokasi : ...................
Tanggal dibuat : .................. CONTOH

Pengendalian Sasaran Program

Risiko (Sesuai
NO. Kolom Tabel 6 Uraian Tolak Uraian Sumber Jadwal Bentuk Indikator Penanggung
IBPRP) Ukur Kegiatan Daya Pelaksanaan Monitoring pencapaian Jawab

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruks

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan

1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety

Induction)

2 Pertemuan pagi hari

(safety morning)

3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox

meeting)

4 Rapat Keselamatan Konstruksi

(construction safety meeting)

 D. Operasi Keselamatan Konstruksi
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

Nama Pekejaan :
Nama Paket Pekerjan :
Tanggal Pekerjaan :

1 Helm/Safety Helmet √ 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest √

2 Sepatu/Safety Shoes √
5. Masker Pernafasan/Respiratory √

3 Sarung Tangan/Safety Gloves √

6. …. Dst.

Penanggung
Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Jawab

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E.1 Pemantauan dan Evaluasi

Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit
BULAN KE
N0 Kegiatan PIC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan
Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi

3 Audit Internal