KUESIONER B

PETUNJUK PENGISIAN
Isilah pertanyaan ini dengan keadaan sesuai dengan yang anda rasakan saat ini, beri tanda (X) pada setiap kolom masing-masing pertanyaan diseuaikan yang
anda rasakan.
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (V) dikolom pilihan jawaban 0, 1, 2, 3 dan 4
A. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (V) dikolom pilihan jawaban 0, 1, 2, 3 dan 4
B. Keterangan: 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = berat sekali

N N
Pertanyaan 0 1 2 3 4 Pertanyaan 0 1 2 3 4
o o
Perasaan Cemas Gajala Somatik (Sensorik)
Berdenging, Penglihatan kabur, muka
Cemas, firasat buruk, takut akan
1 merah
8
merasa lemah, perasaan ditusuk-
fikiran sendiri, mudah tersinggung
          tusuk
Ketegangan          
Merasa tegang, lelah, mudah terkejut, Gajala Kardiovaskuler
2
mudah menangis, gemetar, gelisah Takhikardia, berdebar, nyeri didada,
tidak bisa istirahat tenang           denyut nadi mengeras, perasaan lesu/
9
Ketakutan lemas seperti mau pingsan, detak
jantung menghilang (berhenti
Pada gelap, pada orang asing,
sekejap)          
ditinggal sendiri, pada binatang
3 Gejala Respiratori
besar,
pada keramaian lalulintas, pada 10 Rasa tertekan atau sempit didada,
kerumunan orang banyak perasaan tercekik, sering menarik
            napas, napas pendek/sesak          
No Pertanyaan 0 1 2 3 4 No Pertanyaan 0 1 2 3 4
Gangguan Tidur Gajala Gastrointestinal
Sulit menelan, perut melilit, perut
Sukar masuk tidur, terbangun malam
terasa
4 11
hari, tidak nyenyak, bangun dengan panas, perut terasa penuh, kembung,
perasaan lesu, sering mimpi-mimpi, mual, muntah, diare, kehilangan berat
mimpi buruk, mimpi menakutkan           badan dan kosntipasi          
Gangguan Kecerdasan Gejala Urogenital
5
sukar konsentrasi, daya ingat buruk           Sering BAK, tidak dapat menahan
Perasaan Depresi 12 BAK, amenorhea, monorhagia, hasrat
Hilangnya minat, berkurangnya seksual menurun, ejakulasi dini, tidak
6 kesenangan pada hobi, sedih, bangun mengalami ereksi, impotensi          
dini hari, perasaan berubah-ubah Gejala Otonom
sepanjang hari           Mulut kering, muka merah, mudah
13
Gejala Somatik (Otot) berkeringat, pusing, sakit kepala,
Sakit dan nyeri diotot-otot, kaku, Merinding/bulu berdiri          
kedutan otot, gigi gemerutuk, suara Tingkah laku pada wawancara
7 tidak stabil Gelisah, tidak tenang, jari gemetar,
14 kening mengkerut, muka tegang,
 
tonus otot meningkat, napas pendek
            dan cepat, muka merah.          

Nama Responden :
Jumlah Skor :
Kriteria Skor :
˂ 14 = tidak ada kecemasan
14 – 17 = kecemasan ringan
18 – 24 = kecemasan sedang
25 – 30 = kecemasan berat