2019 Sub Lamp. 2 Form Daftar Riwayat Hidup

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Sub Lampiran – 2 : Daftar Riwayat Hidup

RS HERMINA DEPOK Foto


3x4
Jl Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok 16436
Telp. (021) 7720252 (Hunting) Fax. (021) 7763309
Website : www.herminahospitals.com

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


A. DATA PRIBADI
NAMA : (L / P)
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ( A / B / AB / O)
TINGGI BADAN / BERAT BADAN : cm / kg AGAMA :

TINGGAL DENGAN (SAAT INI) : STATUS PERKAWINAN :


ALAMAT KTP : KODE POS

ALAMAT DOMISILI : KODE POS

NO.HANDPHONE/TELEPON RUMAH :
ALAMAT EMAIL :
NO KTP :
NO NPWP :
B. DATA KELUARGA : AYAH/IBU/KAKAK/ADIK/ ISTRI/SUAMI/ANAK
NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN HUBUNGAN PEKERJAAN

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
PENDIDIKAN FORMAL INSTITUSI PENDIDIKAN PROGRAM STUDI / JURUSAN PERIODE (TAHUN) NEM/ IJASAH
(........ s/d ........) IPK ADA/TIDAK

SMA / SEDERAJAT

DIPLOMA (D3)

UNIVERSITAS (S1)

PROGRAM PROFESI

UNIVERSITAS (S2)

D. PELATIHAN/ DIKLAT (DIUTAMAKAN YANG WAJIB SESUAI PROFESI : ACLS/ATLS/BTCLS, DLL)


NAMA PELATIHAN/ DIKLAT TEMPAT PELAKSANAAN PELATIHAN/ DIKLAT TANGGAL PELAKSANAAN SERTIFIKAT (ADA/TIDAK)

E. SURAT IZIN PROFESI : STR/SERKOM/SIPA/PPR, DLL


SURAT IZIN PROFESI NO REGISTRASI MASA BERLAKU
(..................... s/d ....................)

F. RIWAYAT PEKERJAAN
NAMA PERUSAHAAN JABATAN LAMA BEKERJA GAJI TERAKHIR ALASAN KELUAR SURAT KERJA
SEBELUMNYA (tgl, bln, thn s/d tgl, bln, thn) (ADA/TIDAK)

............................s/d...........................
.
............................s/d...........................
.
............................s/d...........................
.
G. LAIN-LAIN

POSISI / JABATAN SAAT INI :

PERMOHONAN GAJI PER BULAN :

PENEMPATAN RS HERMINA (MIN 3 RS)

BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANA SAJA BERSEDIA TIDAK BERSEDIA

RIWAYAT PENYAKIT

Demikian daftar Riwayat Hidup ini saya isi dengan sebenar-benarnya.


......................, ................................................

_______________________________
(Tanda Tangan Karyawan)

Anda mungkin juga menyukai