Surat Permohonan Perpanjangan Sipb

Kepada
Yth KEPALA DINAS KABUPATEN MESUJI
di-
Sidomulyo
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Heni Wulan Sari Suci Rahayu Amd.Keb
Alamat Rumah : Desa Tanjung Mas Mulya, Kec. Mesuji, Kab. Mesuji
Tempat Tanggal Lahir : Rawa Jitu, 21 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan dari dan Tahun : STIKes Abdi Nusantara Jakarta / 2012
NO. STR : 10 02 5 2 2 20-3385838
Masa berlaku STR : 21 Oktober 2025
NO. Rekomendasi O.P : …………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek Bidan di Klinik
Bukit Duri. Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Photo copy Ijazah ( Legalisir )

2. Photo copy STR ( Legalisir )
3. Pas photo berwarna ukuran 4x6 3 Lembar, 3x4 2 Lembar
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Surat Rekomendasi dari Kepala Klinik
Demikian atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.
Tanjung Mas Mulya, 14 Desember 2020
Pemohon
Heni Wulan Sari Suci Rahayu Amd.Keb

Perihal : Permohonan
Perpanjangan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB)
Kepada Yth,
Kepala Instansi Pemberi Izin
Kabupaten/Kota Mesuji
Di
Tempat,
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama Lengkap : HENI WULAN SARI SUCI RAHAYU Amd.Keb

Alamat : Tanjung Mas Mulya Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
Tempat/Tanggal lahir : Rawajitu, 21 Oktober 1990
Tahun Lulusan : 2012
Nomor STRB : 10 02 5 2 2 20-3385838
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada
Tempat praktik kami yang beralamat di,
Desa : Tanjung Mas Mulya
Kecamatan : Mesuji Timur
Kabupaten : Mesuji
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan
a. Fotocopy STRB yang masih belaku dan dilegalisir asli;

b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bidan akan praktik;
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari kepala dinas Kesehatan kabupaten/kota setempat; dan
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Pemohon
HENI WULAN SARI S.R Amd.Keb

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RUJUKAN
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama :
Alamat :
Umur :
No. Hp :
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan. Kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Tanjung Mas Mulya,…………..2021

Saksi Yang Membuat Pernyataan
Petugas/pemberi rujikan
( ) ( )
Perihal : Permohonan Rekomendasi

Perpanjangan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB)
Kepada Yth,
Ketua IBI Cabang Mesuji
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Lulusan Sekolah Bidan : D III Kebidanan Abdi Nusantara Jakarta
Nomor STRB : 10 02 5 2 2 20-3385838
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) pada Tempat praktik kami yang beralamat di,
Desa : Tanjung Mas Mulya

Kecamatan : Mesuji Timur
Kabupaten : Mesuji
Wilayah Puskesmas : Tanjung Mas Makmur
Dan saya Berjanji
1. Mentaati kode Etik Prifesi;

2. Mentaati Permen Kes RI No.527/Menkes/Per/VI/1996 tanggal 04 Juni 1996;
3. Melaporkan Kegiatan Praktik Bidan Kepada Kepala Puskesmas;
4. Mengikuti Kegiatan IBI Ranting/Cabang/Daerah.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui Tanjung Mas Makmur, 14 Desember 2020

Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Ranting Tanjung Mas Makmur Pemohon
Lintang Ayu CP, Amd.Keb Heni Wulan Sari SR, Amd.Keb

NIP. 198910082017052001
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth,
Ketua IBI Cabang Mesuji
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Lulusan Sekolah Bidan : D III Kebidanan Abdi Nusantara Jakarta
Nomor STRB : 10 02 5 2 2 20-3385838
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) di Klinik Bukit Duri,
Dan saya Berjanji
1. Mentaati kode Etik Prifesi;

2. Mentaati Permen Kes RI No.527/Menkes/Per/VI/1996 tanggal 04 Juni 1996;
3. Melaporkan Kegiatan Praktik Bidan Kepada Kepala Puskesmas;
4. Mengikuti Kegiatan IBI Ranting/Cabang/Daerah.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui Tanjung Mas Makmur, 14 Desember 2020

Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Ranting Tanjung Mas Makmur Pemohon
Lintang Ayu CP, Amd.Keb Heni Wulan Sari SR, Amd.Keb

NIP. 198910082017052001
KLINIK PRATAMA
“BUKIT DURI”
510/125/SIUP/IV.08/2015
Desa Tanjung Mas Mulya, RT/RW.002/01 Kec. Mesuji Timur, Kab. Mesuji
Email : [email protected]
SURAT KETERANGAN
NO : 440/ /K-BD/XII/2020
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Bangun Tetty Marlina Sitorus
NIP : 197508262006042014
Pangkat/Gol : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Penanggung Jawab Klinik Bukit Duri
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Heni Wulan Sari Suci Rahayu, Amd.Keb
Tempat tanggal lahir : Rawajitu, 21 Oktober 1990
Pendidikan terakhir : D III Kebidanan
Tahun lulus : 2012
Alamat : Tanjung Mas Mulya, Kec. Mesuji Kab. Mesuji
Adalah benar sebagai Tenaga Kesehatan Bidan yang bertugas di Klinik Bukit Duri, Kecamatan
Mesuji, Kabupaten Mesuji.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Klinik Bukit Duri
dr. Bangun Tetty Marlina Sitorus

NIP. 197508262006042014

Surat Permohonan Perpanjangan Sipb

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Perpanjangan Sipb

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Perpanjangan Sipb

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada

Yth KEPALA DINAS KABUPATEN MESUJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heni Wulan Sari Suci Rahayu Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Rawa Jitu, 21 Oktober 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulusan dari dan Tahun : STIKes Abdi Nusantara Jakarta / 2012

NO. STR : 10 02 5 2 2 20-3385838

Masa berlaku STR : 21 Oktober 2025

NO. Rekomendasi O.P : …………………………….

1. Photo copy Ijazah ( Legalisir )

Demikian atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.

Tanjung Mas Mulya, 14 Desember 2020

Heni Wulan Sari Suci Rahayu Amd.Keb

Nama Lengkap : HENI WULAN SARI SUCI RAHAYU Amd.Keb

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Fotocopy STRB yang masih belaku dan dilegalisir asli;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Tanjung Mas Mulya, 14 Desember 2020

HENI WULAN SARI S.R Amd.Keb

Yang bertandatangan dibawah ini

Tanjung Mas Mulya,…………..2021

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Nama Lengkap : HENI WULAN SARI SUCI RAHAYU Amd.Keb

Desa : Tanjung Mas Mulya

Dan saya Berjanji

1. Mentaati kode Etik Prifesi;

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Tanjung Mas Makmur, 14 Desember 2020

Ranting Tanjung Mas Makmur Pemohon

Lintang Ayu CP, Amd.Keb Heni Wulan Sari SR, Amd.Keb

Nama Lengkap : HENI WULAN SARI SUCI RAHAYU Amd.Keb

Dan saya Berjanji

1. Mentaati kode Etik Prifesi;

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Tanjung Mas Makmur, 14 Desember 2020

Ranting Tanjung Mas Makmur Pemohon

Lintang Ayu CP, Amd.Keb Heni Wulan Sari SR, Amd.Keb

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Tanjung Mas Mulya, 14 Desember 2020

dr. Bangun Tetty Marlina Sitorus

Anda mungkin juga menyukai