RSUD dr.

RUBINI
KRITERIA PASIEN MASUK ICU
MEMPAWAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan :
Direktur RSUD dr. Rubini Mempawah
SPO Tanggal Terbit
dr. H. SAHAERUL FARIDIN S.
NIP. 19640729 200003 1 001
Kriteria identifikasi pasien untuk mendapatkan pelayanan ICU
PENGERTIAN
sesuai prioritasnya.
1. Sebagai acuan untuk penerimaan pasien di ICU.
TUJUAN
2. Pemanfaatan tempat tidur ICU yang optimal.
Keputusan Direktur RSUD dr. Rubini Mempawah Nomor ................
KEBIJAKAN
Tanggal ......................................... tentang Pedoman Pelayanan ICU.
PROSEDUR A. Kriteria masuk berdasarkan prioritas pasien :
1. Prioritas 1 :
a. Pasien sakit kritis dan tidak stabil yang memerlukan terapi
intensif dan tertitrasi, seperti :
- Dukungan/bantuan ventilasi
- Alat penunjang fungsi organ/sistem yang lain
- Infus obat-obat vasoaktif/inotropik, anti aritmia dan
pengobatan lain secara kontinyu dan tertitrasi.
b. Contoh pasien : pasien pasca bedah kardiotorasik, sepsis
berat, gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
yang mengancam nyawa.
2. Prioritas 2 :
a. Pasien yang memerlukan pelayanan pemantauan canggih di
ICU, sebab sangat berisiko bila tidak mendapatkan terapi
intensif segera, misalnya pemantauan intensif menggunakan
pulmonary arterial catheter.
b. Contoh : pasien yang menderita penyakit dasar jantung-
paru, gagal ginjal akut dan berat atau pasca pembedahan
mayor.
3. Prioritas 3 :
a. Pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan
sebelumnya, yang disebabkan oleh penyakit yang
mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian atau
kombinasi.
b. Contoh : pasien dengan keganasan metastatik disertai
penyulit infeksi, pericardial tamponade atau sumbatan jalan
napas, pasien penyakit jantung, penyakit paru terminal
disertai komplikasi penyakit akut berat.
4. Pengecualian :
Pasien dapat dirawat di ICU dengan pertimbangan luar biasa,
 atas persetujuan Kepala ICU, dengan catatan pasien tersebut
sewaktu waktu bisa dikeluarkan dari ICU agar fasilitas ICU
yang terbatas dapat digunakan untuk pasien prioritas 1, 2, 3.
a. Pasien yang memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi
tunjangan hidup yang agresif dan hanya demi “perawatan
yang aman” saja, pasien dengan perintah “DNR (Do Not
Resuscitate)”.
b. Pasien dalam keadaan vegetatif permanen.
c. Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak,
dimasukkan ke ICU untuk menunjang fungsi organ hanya
untuk kepentingan donor organ.

B. Kriteria masuk berdasarkan diagnosis sistem organ :

1. Sistem Kardiovaskular
a. Infark miokard akut (dengan atau tanpa elevasi ST)
b. Sindrom koroner akut dengan nyeri yang persisten
c. Syok kardiogenik
d. Aritmia yang mengancam nyawa
e. Gagal jantung kongestif akut dengan gagal nafas dan atau
memerlukan dukungan hemodinamik
f. Hipertensi emergensi
g. Efusi perikardial dengan tamponade
h. Diseksi aneurisma aorta
i. Blok jantung total
2. Sistem Respirasi
a. Gagal nafas akut yang membutuhkan ventilator
b. Emboli paru dengan hemodinamik tidak stabil
c. Hemoptisis masif
d. Gagal nafas yang membutuhkan intubasi
3. Sistem Saraf
a. Glasgow Coma Score < 10
b. Stupor onset baru atau penurunan GCS ≥ 2 dalam 12 jam
terakhir
c. Kejang yang tidak terkontrol
d. Kelemahan otot progresif dengan keterlibatan otot-otot
pernafasan
e. Perdarahan intrakranial yang berpotensi terjadi herniasi
f. Perdarahan subarachnoid akut
g. Meningitis akut dengan kelainan neurologi
h. Gangguan sistem saraf pusat dan neuromuskular dengan
disoerientasi saraf dan fungsi paru
i. Status epileptikus
4. Sistem Gastrointestinal
a. Perdarahan akut saluran cerna yang disertai hipotensi
ortostatik atau kehilangan darah > 2 unit PRBC
b. Disfungsi hati yang menyebabkan ensefalopati akut
c. Tanda klinis peritonitis
d. Perforasi esofagus dengan atau tanpa mediastinitis
5. Sistem Renal
a. Gagal ginjal akut dengan azotemia berat
 b. Produksi urin < 0,5 ml/kg/jam selama > 3 jam dengan
hemodinamik tidak stabil yang tidak membaik dengan fluid
challenge test.
6. Sistem Hematologi
a. Trombositopenia dengan bukti perdarahan aktif
b. Koagulopati (INR > 2,5 atau aPPT > 40 detik dengan bukti
perdarahan aktif
c. Bukti hemolisis aktif dengan penurunan hematokrit.
7. Sistem Endokrin
a. Ketoasidosis diabetik dengan hemodinamik tidak stabil,
perubahan status mental atau gangguan pernafasan
b. Krisis tiroid atau koma miksedema dengan hemodinamik
tidak stabil
c. Kondisi hiperosmolar dengan koma dan atau hemodinamik
tidak stabil
d. Krisis adrenal dengan hemodinamik tidak stabil
e. Hiperkalsemia berat dengan perubahan status mental dan
kebutuhan monitoring hemodinamik
f. Hipo atau hipernatremia dengan kejang dan perubahan
status mental
g. Hipo atau hipermagnesia dengan gangguan hemodinamik
atau aritmia
h. Hipo atau hiperkalemia dengan aritmia, kelemahan otot
i. Hipofosfatemia dengan kelemahan otot
8. Gangguan Lainnya
a. Intoksikasi obat akut dengan hemodinamik tidak stabil,
gangguan jalan nafas, aritmia jantung atau kejang yang
tidak teratasi
b. Bukti adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome
(SIRS) dengan hemodinamik tidak stabil
c. Asidosis laktat
d. Trauma lingkungan (listrik, tenggelam, hipo/hipertermia)
e. Syok yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
9. Pasien pasca pembedahan, yang memerlukan pengawasan
hemodinamik, dukungan ventilator atau perawatan intensif.

C. Kriteria masuk berdasarkan parameter objektif :

1. Tanda Vital
a. Nadi < 40 atau > 150 kali per menit
b. Tekanan darah sistolik < 80 mmHg
c. Tekanan arteri rata-rata (MAP) < 60 mmHg
d. Tekanan darah diastolik > 120 mmHg
e. Respirasi > 35 kali per menit
2. Laboratorium
a. Serum Natrium < 110 atau 170 mEq/L
b. Serum Kalium < 2,0 atau 7,0 mEq/L
c. PaO2 < 50 mmHg
d. pH < 7,1 atau > 7,7
e. Serum Glukosa > 800 mg/dl
f. Serum Kalsium > 15 mg/dl
 3. Radiografi
a. Pedarahan vaskular cerebral atau subarachnoid dengan
perubahan status mental atau tanda neurologik fokal
b. Ruptur visceral, kandung kemih, hepar, varises esofagus
atau uterus dengan hemodinamik tidak stabil
c. Diseksi aneurisma aorta
4. Elektrokardiogram
a. Infark miokard dengan aritmia, hemodinamik tidak stabil
atau gagal jantung kongestif
b. Ventrikular takikardia atau fibrilasi yang menetap
c. Blok jantung total dengan hemodinamik tidak stabil
1. Intensive Care Unit (ICU)
2. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
3. Kamar Operasi
4. Instalasi Rawat Inap
RSUD dr. RUBINI
KRITERIA PASIEN KELUAR ICU
MEMPAWAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan :
Direktur RSUD dr. Rubini Mempawah
SPO Tanggal Terbit
dr. H. SAHAERUL FARIDIN S.
NIP. 19640729 200003 1 001
PENGERTIAN Kriteria identifikasi pasien untuk keluar ICU.
1. Sebagai acuan untuk pemindahan pasien dari ICU.
TUJUAN
2. Pemanfaatan tempat tidur ICU yang optimal.
Keputusan Direktur RSUD dr. Rubini Mempawah Nomor ................
KEBIJAKAN
Tanggal ......................................... tentang Pedoman Pelayanan ICU.
1. Kondisi pasien-pasien di ICU harus dinilai ulang secara terus
menerus untuk mengetahui pasien mana yang sudah tidak
memerlukan perawatan di ICU.
2. Pasien keluar dari ICU dapat dirawat di ruang perawatan biasa.
3. Kriteria pasien keluar ICU antara lain :
a. Keadaan pasien membaik, penyakit akutnya telah terobati,
sehingga tidak memerlukan lagi terapi intensif.
b. Kondisi medis pasien stabil dan tidak memerlukan lagi
monitoring dan evaluasi secara terus menerus di ICU.
c. Terapi telah gagal dan prognosis dalam waktu dekat akan
memburuk serta manfaat terapi intensif sangat kecil.
PROSEDUR d. Terapi intensif tidak memberi manfaat dan tidak perlu
diteruskan lagi pada :
- Pasien usia lanjut dengan gagal ≥ 3 organ yang tidak
memberikan respon terhadap terapi intensif selama 72 jam.
- Pasien mati batang otak atau koma (bukan karena trauma)
yang menimbulkan keadaan vegetatif dan sangat kecil
kemungkinan untuk pulih.
- Pasien dengan multi diagnosis seperti PPOM, jantung
terminal dan karsinoma metastasis.
e. Tidak memenuhi kriteria pasien masuk ICU.
4. Dalam hal pelaksanaan poin 3b dan 3d hendaknya dilakukan atas
persetujuan dokter yang mengirim.
1. Intensive Care Unit (ICU)
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rawat Inap
RSUD dr. RUBINI
PEMINDAHAN PASIEN KE ICU
MEMPAWAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan :
Direktur RSUD dr. Rubini Mempawah
SPO Tanggal Terbit
dr. H. SAHAERUL FARIDIN S.
NIP. 19640729 200003 1 001
PENGERTIAN Tata cara pemindahan/pengiriman pasien untuk dirawat di ICU.

TUJUAN Sebagai acuan dalam memindahkan/mengirimkan pasien ke ICU.

Keputusan Direktur RSUD dr. Rubini Mempawah Nomor ............
KEBIJAKAN
Tanggal ............. tentang Pedoman Pelayanan ICU.
1. Ruangan yang akan mengirim pasien (IGD, kamar operasi, ruang
perawatan) melalui DPJP atau dokter jaga yang mewakili,
menghubungi terlebih dahulu Kepala ICU untuk melaporkan
indikasi pasien masuk ICU.
2. Kepala ICU melakukan triage dan memutuskan apakah kondisi
pasien memenuhi kriteria masuk ICU. Keputusan Kepala ICU
adalah final.
3. Setelah mendapatkan persetujuan Kepala ICU, petugas ruangan
asal memesan tempat tidur dan menginformasikan kondisi pasien
kepada petugas ICU.
PROSEDUR 4. Pemesanan tempat tidur ICU untuk pasien pasca bedah elektif
dilakukan pada hari sebelum operasi dan petugas ruangan
perawatan bedah memastikan kembali ketersediaan tempat tidur
ICU pada hari operasi, sebelum operasi dimulai.
5. Apabila tidak tersedia tempat tidur atau hanya ada satu tempat
tidur yang tersisa di ICU, hendaknya tidak digunakan untuk
pasien bedah elektif. Pasien disarankan untuk menunda operasi
atau dirujuk ke rumah sakit lain.
6. Dalam hal tidak tersedia tempat tidur di ICU, maka pasien yang
memenuhi kriteria masuk ICU disarankan untuk dirujuk ke rumah
sakit lain.
1. Intensive Care Unit (ICU)
2. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
3. Kamar Operasi
4. Instalasi Rawat Inap