LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN MOBILITAS

DISUSUN OLEH :

ISNA ASTI NUR CAHYANI (202014064)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN MOBILISASI
1. Konsep Fisiologi
Mobilisasi atau kemampuan seseorang untuk bergerak bebas merupakan salah satu
kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi. Tujuan mobilisasi adalah memenuhi
kebutuhan dasar (termasuk melakukan aktifitas hidup sehari-hari dan aktifitas rekreasi),
mempertahankan diri (melindungi diri dari trauma), mempertahankan konsep diri,
mengekspresikan emosi dengan gerakan tangan non verbal. Immobilisasi adalah suatu
keadaan di mana individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik.
Mobilisasi dan immobilisasi berada pada suatu rentang. Immobilisasi dapat berbentuk
tirah baring yang bertujuan mengurangi aktivitas fisik dan kebutuhan oksigen tubuh,
mengurangi nyeri, dan untuk mengembalikan kekuatan. Individu normal yang mengalami
tirah baring akan kehilangan kekuatan otot rata-rata 3% sehari (atropi disuse).

2. Definisi
Gangguan mobilitas fisik ( Imobilisasi ) adalah suatu keadaan ketika individu
mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik menurut, perubahan dalam
tingkat mobilisasi fisik dapat meningkatkan instruksi pembatasan gerak dalam tirah
baring, pembatasan gerak fisik, selama menggunakan alat bantu eksternal ( mis gips, atau
traksi rangka), pembatasan gerak volunter atau kehilangan fungsi motorik, NANDA, Kim
et al, 1995 dikutip oleh Potter & Perry, 2013. Menurut Kozier, 2012 Imobilisasi adalah
merupakan penurunan jumlah dari pergerakan yang terkumpul pada individu. Secara
normal seseorang akan bergerak apabila mereka mengalami ketidak nyamanan akibat
penekanan pada suatu area tubuh. Imobilitas / Imobilisasi adalah merupakan keadaan
ketika seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang menggangu
pergerakan (aktivitas) misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat
disertai fraktur pada ekstremitas dan sebagainya ( A Aziz dkk, 2014) 8 Jadi definisi
Imobilisasi adalah suatu keadaan dimana penderita harus istirahat ditempat tidur tidak
bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau gangguan pada alat / organ tubuh yang
bersifat fisik atau mental atau bedrest yang lebih dari 3 hari atau lebih.

3. Karakteristik

4. Faktor-faktor yang mempengaruhi

 a. Gaya hidup
Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai-nilai yang dianut,
serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat).
b. Ketidakmampuan
Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk melakukan aktivitas
hidup sehari-hari. Secara umum ketidakmampuan dibagi menjadi dua yaitu :
 Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma
(misalnya : paralisis akibat gangguan atau cedera pada medula spinalis).
 Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat dampak dari ketidakmampuan
primer (misalnya : kelemahan otot dan tirah baring). Penyakit-penyakit
tertentu dan kondisi cedera akan berpengaruh terhadap mobilitas.
c. Tingkat energy
Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilisasi.Dalam hal ini cadangan
energi yang dimiliki masing-masing individu bervariasi.
d. Usia
Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilisasi. Pada
individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktifitas dan mobilisasi menurun
sejalan dengan penuaan (Mubarak, 2008)

5. Tahapan-tahapan
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot,
skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf.Otot Skeletal mengatur gerakan
tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai
sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi
isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek.Kontraksi isometrik
menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau
gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep.Gerakan
volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik.Meskipun kontraksi
isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi
meningkat.Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan
pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik.Hal ini
menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi
paru kronik).Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati
seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot
skeletal.Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan
aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi.Tonus otot
adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.Ketegangan dapat dipertahankan
dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui kerja otot.Tonus otot
mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke
jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah
rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan
ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ
vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel
darah merah.Sendi adalah hubungan di antara tulang, diklasifikasikan menjadi:
 Sendi sinostotik mengikat tulang dengan tulang mendukung kekuatan dan stabilitas.
Tidak ada pergerakan pada tipe sendi ini. Contoh: sakrum, pada sendi vertebra.
 Sendi kartilaginous/sinkondrodial, memiliki sedikit pergerakan, tetapi elastis dan
menggunakan kartilago untuk menyatukan permukaannya. Sendi kartilago terdapat
pada tulang yang mengalami penekanan yang konstan, seperti sendi, kostosternal
antara sternum dan iga.
 Sendi fribrosa/sindesmodial, adalah sendi di mana kedua permukaan tulang disatukan
dengan ligamen atau membran. Serat atau ligamennya fleksibel dan dapat
diregangkan, dapat bergerak dengan jumlah yang terbatas. Contoh: sepasang tulang
pada kaki bawah (tibia dan fibula) .
 Sendi sinovial atau sendi yang sebenarnya adalah sendi yang dapat digerakkan secara
bebas dimana permukaan tulang yang berdekatan dilapisi oleh kartilago artikular dan
dihubungkan oleh ligamen oleh membran sinovial. Contoh: sendi putar seperti sendi
pangkal paha (hip) dan sendi engsel seperti sendi interfalang pada jari.
 Ligamen adalah ikatan jaringan fibrosa yang berwarna putih, mengkilat, fleksibel
mengikat sendi menjadi satu sama lain dan menghubungkan tulang dan kartilago.
Ligamen itu elastis dan membantu fleksibilitas sendi dan memiliki fungsi protektif.
Misalnya, ligamen antara vertebra, ligamen non elastis, dan ligamentum flavum
mencegah kerusakan spinal kord (tulang belakang) saat punggung bergerak.
  Tendon adalah jaringan ikat fibrosa berwarna putih, mengkilat, yang menghubungkan
otot dengan tulang. Tendon itu kuat, fleksibel, dan tidak elastis, serta mempunyai
panjang dan ketebalan yang bervariasi, misalnya tendon akhiles/kalkaneus.
 Kartilago adalah jaringan penghubung pendukung yang tidak mempunyai vaskuler,
terutama berada disendi dan toraks, trakhea, laring, hidung, dan telinga. Bayi
mempunyai sejumlah besar kartilago temporer. Kartilago permanen tidak mengalami
osifikasi kecuali pada usia lanjut dan penyakit, seperti osteoarthritis.
 Sistem saraf mengatur pergerakan dan postur tubuh. Area motorik volunteer utama,
berada di konteks serebral, yaitu di girus prasentral atau jalur motorik.
 Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui stimulasi dari bagian tubuh tertentu
dan aktifitas otot. Proprioseptor memonitor aktifitas otot dan posisi tubuh secara
berkesinambungan. Misalnya proprioseptor pada telapak kaki berkontribusi untuk
memberi postur yang benar ketika berdiri atau berjalan. Saat berdiri, ada penekanan
pada telapak kaki secara terus menerus. Proprioseptor memonitor tekanan,
melanjutkan informasi ini sampai memutuskan untuk mengubah posisi.

6. Masalah yang timbul

- Hambatan mobilitas fisik
- Resiko ketidakefektifakn perfusi jaringan otak
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang
- Nyeri akut

7. Pengakajian pada kebutuhan dasar manusia

Adapun pola-pola fungsional gordon terdiri dari :
a) Persepsi-kesehatan-pola manajemen-kesehatan Menggambarkan pola pemahaman
pasien dan keluarga tentang kesehtaan dan kesejahteraan dan bagaimana kesehatan
mereka diatur. 28
b) Pola metabolic - nutrisi Menggambarkan konsumsi relative terhadap kebuthan
metabolic dan suplai gizi, meliputi pola konsumsi makanan dan cairan, keadaan kulit,
rambut, kuku, dan membrane mukosa, suhu tubuh, tinggi dan berat badan.
c) Pola eliminasi Menggambarkan pola ekskresi (usus besar, kandung kemih, dan kulit),
termasuk pola individu sehari-hari, perubahan atau gangguan, dan metabolisme yang
digunakan untuk menggalikan ekskresi.
 d) Pola aktivitas - olahraga Menggambarkan pola olahraga, aktivitas, pengisian waktu
senggang, dan rekreasi, termasuk aktivitas kehidupan sehari-hari, tipe dan kualitas
olahraga, dan faktor-faktor yang memengaruhi pola aktivitas (seperti otot-saraf,
respirasi, dan sirkulasi).
e) Pola tidur - istirahat Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan relaksasi dan setiap
bantuan untuk merubah pola tersebut
f) Pola persepsi - kognitif Mengambarkan pola persepsi-sensori dan pola kognitif,
meliputi keadekuatan bentuk sensori (pengelihatan, pendengaran, perabaan,
pengecapan, dan penghidu).
g) Pola persepsi-diri-konsep-diri Menggambarkan bagaimana seseorang memandang
dirinya sendiri, kemampuan mereka, gambaran diri, dan perasaan. 29
h) Pola hubungan peran Menggambarkan pola keterikatan peran dengan hubungan
meliputi persepsi terhadap peran utama dan tanggung jawab dalam situasi kehidupan
saat ini.
i) Pola reproduksi - seksualitas Menggambarkan kepuasan atau ketidakpuasan dalam
seksualitas, termasuk status reproduksi wanita.
j) Pola koping - toleransi stress Menggambarkan pola koping umum, dan keefektifan
keterampilan koping dalam mentoleransi stress.
k) Pola nilai - kepercayaan Menggambarkan pola nilai, tujuan atau kepercayaan
(termasuk kepercayaan spiritual) yang mengarahkan pilihan keputusan gaya hidup
(Gordon 1987 dalam Potter, 1996).

8. Diagnosa
a) Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nerfus vagus atau
hilangnya refluks muntah
b) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus.
c) Nyeri akut
d) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan
dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak.
e) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala sisa stroke
f) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis/hemiplegia, penurunan
mobilitas.
g) Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan ketajaman penglihatan 31
 h) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot facial/oral i
i) Resiko ketidakefektifakn perfusi jaringan otak berhubungan dnegan penurunan aliran
darah ke otak (aterosklerosis, embolisme) (Nurarif .A.H. dan Kusuma. H, 2015).

9. Intervensi
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum
No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Keperawatan ( NOC ) (NIC )
(NANDA)
Intoleransi Setelah dilakukan Asuhan Managemen Energi
aktivitas keperawatan selama …. x 24 - Tentukan penyebab
berhubungan jam : keletihan: :nyeri, aktifitas,
dengan - Klien mampu mengidentifikasi perawatan , pengobatan
Kelemahan aktifitas dan situasi yang - Kaji respon emosi, sosial
umum menimbulkan kecemasan yang dan spiritual terhadap
berkonstribusi pada intoleransi aktifitas.
aktifitas. - Evaluasi motivasi dan
- Klien mampu berpartisipasi keinginan klien untuk
dalam aktifitas fisik tanpa meningkatkan aktifitas.
disertai peningkatan TD, N, RR - Monitor respon
dan perubahan ECG kardiorespirasi terhadap
- Klien mengungkapkan secara aktifitas : takikardi,
verbal, pemahaman tentang disritmia, dispnea,
kebutuhan oksigen, pengobatan diaforesis, pucat.
dan atau alat yang dapat - Monitor asupan nutrisi
meningkatkan toleransi terhadap untuk memastikan ke
aktifitas. adekuatan sumber energi.
- Klien mampu berpartisipasi - Monitor respon terhadap
dalam perawatan diri tanpa pemberian oksigen : nadi,
bantuan atau dengan bantuan irama jantung, frekuensi
minimal tanpa menunjukkan Respirasi terhadap aktifitas
kelelahan perawatan diri.
- Letakkan benda-benda
yang sering digunakan pada
tempat yang mudah
dijangkau
- Kelola energi pada klien
dengan pemenuhan
kebutuhan makanan, cairan,
kenyamanan / digendong
untuk mencegah tangisan
yang menurunkan energi.
- Kaji pola istirahat klien
dan adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan.
Terapi Aktivitas
- Bantu klien melakukan
 ambulasi yang dapat
ditoleransi.
- Rencanakan jadwal antara
aktifitas dan istirahat.
- Bantu dengan aktifitas
fisik teratur : misal:
ambulasi, berubah posisi,
perawatan personal, sesuai
kebutuhan.
- Minimalkan anxietas dan
stress, dan berikan istirahat
yang adekuat
- Kolaborasi dengan medis
untuk pemberian terapi,
sesuai indikasi
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan :Kerusakan sensori persepsi.
No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Keperawatan ( NOC ) (NIC )
(NANDA)
Gangguan Setelah dilakukan asuhan Latihan Kekuatan
mobilitas fisik keperawatan selama ...x 24 jam - Ajarkan dan berikan
berhubungan klien menunjukkan: dorongan pada klien untuk
dengan : - Mampu mandiri total melakukan program latihan
Kerusakan - Membutuhkan alat bantu secara rutin
sensori persepsi. - Membutuhkan bantuan orang Latihan untuk ambulasi
lain - Ajarkan teknik Ambulasi &
- Membutuhkan bantuan orang perpindahan yang aman
lain dan alat kepada klien dan keluarga.
- Tergantung total - Sediakan alat bantu untuk
Dalam hal : klien seperti kruk, kursi
- Penampilan posisi tubuh yang roda, dan walker
benar - Beri penguatan positif untuk
- Pergerakan sendi dan otot berlatih mandiri dalam
- Melakukan perpindahan/ batasan yang aman.
ambulasi : miring kanan-kiri, Latihan mobilisasi dengan
berjalan, kursi roda kursi roda
- Ajarkan pada klien &
keluargatentang cara
pemakaian kursi roda &
cara berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur atau
sebaliknya.
- Dorong klien melakukan
latihan untuk memperkuat
anggota tubuh
- Ajarkan pada klien/ keluarga
tentang cara penggunaan
kursi roda
Latihan Keseimbangan
 - Ajarkan pada klien &
keluargauntuk dapat
mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga
keseimbangan selama
latihan ataupun dalam
aktivitas sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh
yang Benar
- Ajarkan pada klien/
keluargauntuk mem
perhatikan postur tubuh yg
benar untuk menghindari
kelelahan, keram & cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi
fisik untuk program latihan.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan :Kerusakan neurovaskuler
No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Keperawatan ( NOC ) (NIC )
(NANDA)
Defisit perawatan Setelah dilakukan asuhan Bantuan Perawatan Diri:
diri berhubungan keperawatan selama... x24 jm Mandi, higiene mulut,
dengan Klien mampu : penil/vulva, rambut, kulit
:Kerusakan - Melakukan ADL mandiri : - Kaji kebersihan kulit, kuku,
neurovaskuler mandi, hygiene mulut ,kuku, rambut, gigi, mulut, perineal,
penis/vulva, rambut, berpakaian, anus
toileting, makan-minum, - Bantu klien untuk mandi,
ambulasi tawarkan pemakaian lotion,
- Mandi sendiri atau dengan perawatan kuku, rambut, gigi
bantuan tanpa kecemasan dan mulut, perineal dan anus,
- Terbebas dari bau badan dan sesuai kondisi
mempertahankan kulit utuh - Anjurkan klien dan
- Mempertahankan kebersihan keluargauntuk melakukan
area perineal dan anus oral hygiene sesudah makan
- Berpakaian dan melepaskan dan bila perlu
pakaian sendiri - Kolaborasi dgn Tim Medis /
- Melakukan keramas, bersisir, dokter gigi bila ada lesi,
bercukur, membersihkan kuku, iritasi, kekeringan mukosa
berdandan mulut, dan gangguan
- Makan dan minum sendiri, integritas kulit.
meminta bantuan bila perlu Bantuan perawatan diri :
- Mengosongkan kandung kemih berpakaian
dan bowel - Kaji dan dukung
kemampuan klien untuk
berpakaian sendiri
- Ganti pakaian klien setelah
personal hygiene, dan
pakaikan pada ektremitas
yang sakit/ terbatas terlebih
 dahulu, Gunakan pakaian
yang longgar
- Berikan terapi untuk
mengurangi nyeri sebelum
melakukan aktivitas
berpakaian sesuai indikasi
Bantuan perawatan diri :
Makan-minum
- Kaji kemampuan klien
untuk makan : mengunyah
dan menelan makanan
- Fasilitasi alat bantu yg
mudah digunakan klien
- Dampingi dan dorong
keluarga untuk membantu
klien saat makan
Bantuan Perawatan Diri:
Toileting
- Kaji kemampuan toileting:
defisit sensorik
(inkontinensia),kognitif(men
ahan untuk toileting), fisik
(kelemahan fungsi/ aktivitas)
- Ciptakan lingkungan yang
aman(tersedia pegangan
dinding/ bel), nyaman dan
jaga privasi selama toileting
- Sediakan alat bantu (pispot,
urinal) di tempat yang mudah
dijangkau
- Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk melakukan
toileting secara teratur

10. Sumber Pustaka

- http://nersgoeng.blogspot.com/2011/03/laporan-pendahuluan-gangguan-
mobilisasi.html
- http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/394/3/BAB%20II.pdf
 LAPORAN KASUS
DENGAN INTOLERANSI AKTIVITAS

DISUSUN OLEH :

ISNA ASTI NUR CAHYANI (202014064)

PROGRAM PENDIDIKANN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. N
Identitas pasien
Nama : Nn. N
Umur : 16th
Alamat : Sukoharjo
Pekerjaan :
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa

A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan lemah setelah jatuh didepan rumah kaki kanan mengalami
kesulitan untuk bergerak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengalami aktivitas terganggu dan nyeri pada kaki
2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit serius
3. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak ada riwayat penyakit
C. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
 Manajemen kesehatan
Pasien merasa status kesehatan penting, keadaan untuk pergi ke pelayanan
kesehatan baik.
 Pola aktifitas dan latihan
1. Sebelum sakit
Pasien R cukup aktif dalam beraktifitas, tidak ada gangguan dalam pola
aktivitas harian.
2. Setelah sakit
Pasien R aktivitasnya terganggu karena jatuh di depan rumah sehingga
kakinya sakit
 Pola istirahat tidur
1. Sebelum sakit
Tidak ada permasalahan dalam pola tidur
 2. Setelah sakit
Pasien S tidak mengalami masalah pola tidur
 Pola nutrisi metabolik
A. Sebelum sakit
Pasien S makan teratur dengan berbagai macam makanan makan 3x sehari
porsi sedang
B. Pada saat sakit
Pasien S makannya tetap teratur dengan berbagai macam makanan makan 3x
sehari porsi sedang
 Pola eliminasi
- Sebelum sakit
Pasien S BAB lancar dengan konsistensi lunak, BAK secra lancar kuning,
jernih
- Pada saat sakit
Pasien S BAB lancar dengan konsistensi lunak, BAK secra lancar kuning,
jernih
 Kognitif, persepsi dan sensori
Pasien belum jelas mengetahui apa penyakit yang dideritanya namun pasien selalu
mengikuti arahan yang diberikan oleh dokter dan menjlankannya sesuai perintah
dan anjuran. Orientasi pasien terhadap orang, waktu dan tempat tidak ada masalah
dan dapat beradaptasi dengan baik. Tidak ada gangguan terhadap persepsi (rasa
dan bau) , serta rangsangan yang diberikan dapat diterima dengan baik.
 Konsep diri
Body image : pasien terlihat bangga dengan dirinya
Identitas diri : pasien mengetahui siapa dan apa dengan dirinya saat ini
Harga diri : pasien bisa berinteraksi dengan keluarga maupun lingkungan
sosial sekitar.
Peran diri : pasien R adalah seorang anak yang mengetahui perannya
Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
seperti sebelumnya.
 Pemenuhan kebutuhan sexualitas
Pasien belum menikah
 Pola koping
 Pasien tidak merasa stress terhadap keadaan yang dialaminya walaupun dia
merasakan nyeri. Keluarga memberikan dukungan kepada pasien dengan keadaan
yang diderita oleh pasien
 Pemenuhan kebutuhan spiritual
Pasien beragama islam dan mematuhi ketentuan agama dengan baik

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : menahan nyeri
2. Kesadaran : composmentis
3. TTV : TD 100/70
RR 22
T 37 C
N 80x/mnt
4. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala : tidak ada lesi
2) Mata : ikterik
3) Hidung : bersih, tidak ada polip
4) Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada luka
5) Leher : tidak ada pembesaran tonsil
6) Telinga : telinga kanan dan kiri simetris, fungsi pendengaran baik
7) Dada :
1. Paru :I : pergerakan dada simetris, retaksi dada-
P : vokal fremitus teraba di kanan dan kiri
P : sonor
A : vesikuler
- jantung :I : Simetris
P : Ictus kordis teraba pada mid clavikula 5
P : redup
A : Terdengan lup dub
- Abdomen : I : simetris, datar
A : peristaltik 10x permenit
P : timpani
P : ada masa feses dan kandung kemih teraba
8) Pemeriksaan Penunjang
 1. ANALISA DATA
No TGL/J DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
AM
1. 2 DO : Pasien tampak berbaring di tempat Tirah Baring Intoleransi
Desem tidur Aktifitas
ber
2020 DS : - Pasien mengatakan hanya berbaring
08.00 saja karena kakinya sakit untuk jalan
WIB - Pasien mengatakan aktivitasnya
dibantu keluarga jika kakinya
kambuh sakit

2. 2 DS : Tn. R mengatakan nyeri pada bagian Agen cidera fisik Nyeri

Desem kaki kanan
ber P : fisik
2020 Q : tertusuk-tusuk
08.00 R : kaki kanan
WIB S:4
T : digerakkan
DO : Tn. R terlihat meringis menahan nyeri
TD : 10/70
N : 80x/mnt
S : 37
RR: 22x/mnt

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

1) Intoleransi Aktifitas b.d Tirah Baring
2) Nyeri b.d agen cidera fisik

3. RENCANA KEPERAWATAN

NO HARI DIAG TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL TTD

/TGL/ NOSA KRITERIA HASIL
JAM
1. 2 Intolera Setelah dilakukan - Observasi aktivitas - Untuk mengetahui tingkat ISNA
Desem nsi tindakan keperawatan aktifitas pasien
ber Aktifita selama 3x7 jam - Menganjurkan untuk - Untuk membantu klien
2020 s b.d diharapkan intoleransi membatasi aktivitas dalam ambulasi.
aktivitas dapat teratasi yang berat
Tirah
dengan kriteria hasil : - Berikan posisi nyaman - Pasien merasa nyaman
Baring
- Pasien tampak nyaman - Kolaborasi dengan - Membantu pasien dalam
- Pasien melakukan keluarga untuk melakukan aktifitas
aktivitas tanpa bantuan melakukan aktivitas secara mandiri
orang lain
3. 2 Nyeri Setelah dilakukan - Kaji nyeri secara - Untuk mengetahui ISNA
Desem b.d tindakan keperawatan komprehensif keadaan pasien
ber agen 3x7 jam, diharapkan - Berikan posisi yang - Untuk mengurangi rasa
2020 cidera nyeri dapat berkurang nyaman nyeri
dengan kriteria hasil: - Ajarkan teknik nafas - Untuk mengurangi rasa
fisik
- Nn. N mengatakan nyeri dalam nyeri
berkurang dari 4 menjadi
3 - Kolaborasi pemberian - Pemberian anti nyeri
 - Ekspresi wajah lebih analgetik sesuai resep dokter.
tenang

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD/

JAM NAMA
1. 2 Intoleransi - Mengobservasi O : pasien terlihat hanya berbaring di ISNA
Desember Aktivitas b.d aktivitas tempat tidur
2020 Tirah Baring S:pasien mengatakan kakinya sakit
07.30 jika digunakan untuk berjalan
WIB
- Menganjurkan untuk O : pasien terlihat hanya tiduran di
membatasi aktivitas tempat tidur dan aktivitas dibantu
yang berat oleh keluarga
S : pasien mengatakan aktivitasnya
dibantu oleh keluarga

- Memberikan posisi O : pasien tampak sedikit nyaman

nyaman S : pasien mengatakan mau
dianjurkan posisi nyaman

- Berolaborasi dengan O : keluarga pasien terlihat membantu

keluarga untuk aktivitas Nn. N
melakukan aktivitas S : keluarga mengatakan mau
membantu aktivitas Nn. N
2. 3 Intoleransi - Mengobservasi O : pasien masih terlihat hanya ISNA
. Desember Aktivitas b.d aktivitas berbaring di tempat tidur tetapi
2020 / Tirah Baring sudah berjalan sedikit-sedikit
07.30 S : pasien mengatakan kakinya sudah
WIB agak mendingan, sakitnya sudah
berkurang

- Menganjurkan untuk O : pasien terlihat melakukan aktivitas

membatasi aktivitas tanpa bantuan kelarga
yang berat S : pasien mengatakan sudah bisa
melakukan aktivitas tanpa bantuan
keluarga

- Memberikan posisi O : pasien tampak nyaman

nyaman S : pasien mengatakan mau dianjurkan
posisi nyaman

- Berolaborasi dengan O : keluarga pasien terlihat membantu

keluarga untuk aktivitas Nn. N
melakukan aktivitas S : keluarga mengatakan mau
membantu aktivitas Nn. N
3. 4 Intoleransi - Mengobservasi O : pasien terlihat melakukan aktivitas ISNA
Desember Aktivitas b.d aktivitas secara mandiri
2020 / Tirah Baring S : pasien mengatakan kakinya sudah
07.30 tidak sakit dan dapat melakukan
WIB aktivitas secara mandiri
 - Menganjurkan untuk O : pasien terlihat melakukan
membatasi aktivitas pekerjaan yang ringan-ringan
yang berat S : pasien mengatakan aktivitasnya
sudah tidak dibantu oleh keluarga

- Memberikan posisi O : pasien tampak nyaman

nyaman S : pasien mengatakan mau dianjurkan
posisi nyaman

- Berolaborasi dengan O : keluarga pasien terlihat sudah

keluarga untuk tidak membantu aktivitas Nn. N
melakukan aktivitas S : keluarga mengatakan Nn. N sudah
melakukan aktivitasnya secara
mandiri tanpa bantuan
4. 2 Nyeri b.d agen - Mengkaji S: Pasien mengatakan mau dikaji ISNA
Desember cidera fisik skala nyeri skala nyeri
2020 / pasien O: Pasien tampak kooperatif
09.00
- Memberikan S: Pasien mengatakan mau
WIB posisi yang diberikan cara posisi yang
nyaman nyaman
O: Pasien tampak senang dan
kooperatif

- Mengajarkan S: Pasien mengatakan mau

teknik diajari cara relaksasi nafas
relaksasi nafas dalam dengan benar
dalam O: Pasien tampak senang dan
kooperatif

- Mengkolabor S: Pasien mengatakan mau

asikan dengan diberikan terapi
dokter dalam O: Pasien tampak kooperatif
pemberian
terapi

5. 3 Nyeri b.d agen - Mengkaji S : Pasien mengatakan mau di ISNA

Desember cidera fisik skala nyeri kaji skala nyeri
2020 / pasien O: Pasien tampak kooperatif
09.00
- Memberikan S: Pasien diberikan posisi
WIB posisi yang yang nyaman
nyaman O: Pasien tampak senang dan
kooperatif

- Mengajarkan S: Pasien mengatakan mau

teknik diajarkan Teknik relaksasi
relaksasi nafas nafas dalam
dalam O: Pasien tampak senang dan
kooperatif

- Mengkolabor S: Pasien mengatakan mau

asikan dengan diberikan terapi
dokter dalam O: Pasien tampak kooperatif
pemberian
 terapi

6. 4 Nyeri b.d agen - Mengkaji S: Pasien mengatakan mau di ISNA

Desember cidera fisik skala nyeri kaji skala nyeri
2020 / pasien O: Pasien tampak kooperatif
09.00
- Memberikan S: Pasien mengatakan mau
WIB posisi yang diberi posisi yang nyaman
nyaman O: Pasien tampak senang dan
kooperatif

- Mengajarkan S: Pasien mengatakan mau

teknik diajarkan teknik relaksasi
relaksasi nafas nafas dalam
dalam O: Pasien tampak senang dan
kooperatif

- Mengkolabor S: Pasien mengatakan mau

asikan dengan diberikan terapi
dokter dalam O: Pasien tampak kooperatif
pemberian
terapi

5. EVALUASI FORMATIF

NO TGL/ DIAGNOSA EVALUASI TTD/

JAM NAMA
1. 4 Intoleransi aktivitas b.d S : - pasien mengatakan aktivitasnya ISNA
Desember tirah baring dibantu oleh keluarga
2020 / - Pasien mengatakan kakinya sakit saat
13.00 untuk berjalan
- Pasien mengatakan hanya tiduran saja
O : - pasien terlihat hanya tiduran saja di
tempat tidur
- Aktivitas pasien tampak dibantu
oleh keluarga
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
- Observasi aktivitas
- Anjurkan untuk membatasi aktivitas
yang berat
- Berikan posisi nyaman
- Kolaborasi dengan keluarga untuk
melakukan aktivitas
2. 5 Intoleransi aktivitas b.d S : - pasien mengatakan aktivitasnya masih ISNA
Desember tirah baring dibantu oleh keluarga
2020 / - Pasien mengatakan kakinya masih
13.00 sakit saat untuk berjalan
O : pasien terlihat melakukan aktivitas
yang ringan-ringan saja
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
- Observasi aktivitas
 - Anjurkan untuk membatasi aktivitas
yang berat
- Berikan posisi nyaman
- Kolaborasi dengan keluarga untuk
melakukan aktivitas
3. 6 Intoleransi aktivitas b.d S : - pasien mengatakan aktivitasnya sudah ISNA
Desember tirah baring tidak dibantu oleh keluarga
2020 / - Pasien mengatakan kakinya sudah
13.00 tidak sakit saat untuk berjalan
- Pasien mengatakan sudah dapat
melakukan aktivitas seperti biasa
O : pasien terlihat melakukan aktivitas
secara mandiri
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
1. 4 Nyeri b.d agen cidera S: Pasien mengatakan nyeri belum ISNA
Desember fisik berkurang
2020 / O: Pasien tampak mringis menahan
14.00 kesakitan
P : fisik
Q : tertusuk-tusuk
R : kaki kanan
S:4
T : digerakkan
A: Masalah nyeri belumteratasi
P: Lanjutkanintervensi
O: Kaji skala nyeri
N: Berikan posisi yang nyaman
E: Ajarkan Teknik relaksasi
nafas dalam
K: Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat anti nyeri pada pasien

2. 5 Nyeri b.d agen cidera S: Pasien mengatakan nyeri belum ISNA

Desember fisik berkurang
2020 / O: Pasien tampak mringis menahan
14.00 kesakitan
P : fisik
Q : tertusuk-tusuk
R : kaki kanan
S:3
T : digerakkan
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
O: Kaji skala nyeri
N: Berikan posisi yang nyaman
E: Ajarkan Teknik relaksasi
nafas dalam
K: Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat anti nyeri pada pasien
3. 6 Nyeri b.d agen cidera S: Pasien mengatakan nyeri sudah tidak ISNA
Desember fisik ada
2020 / O: Pasien sudah tampak senang tidak
14.00 kesakitan
 A: Masalah nyeri sudah teratasi
P: Intervensi di hentikan

6. EVALUASI SUMATIF

NO TGL/ DIAGNOSA EVASULASI TTD/

JAM NAMA
1. 4 Intoleransi aktivitas b.d S : - pasien mengatakan aktivitasnya sudah ISNA
Desember tirah baring tidak dibantu oleh keluarga
2020 - Pasien mengatakan kakinya sudah
tidak sakit saat untuk berjalan
- Pasien mengatakan sudah dapat
melakukan aktivitas seperti biasa
O : pasien terlihat melakukan aktivitas
secara mandiri
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2. 4 Nyeri akut b.d Agen S: Pasien mengatakan nyeri sudah tidak ISNA
Desember Cidera fisik ada
2020 O: Pasien sudah tampak senang tidak
kesakitan
A: Masalah nyeri sudah teratasi
P: Intervensi di hentikan