FORMULIR PENILAIAN PHBS DI FASILITAS KESEHATAN

PUSKESMAS :
KECAMATAN : Tanggal Kunjungan:
NAMA FASILITAS KESEHATAN Jumlah

Fasilitas kesehatan

Ada indikator
No INDIKATOR YANG DI NILAI

Nilai 1

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Tersedia sarana untuk cuci tangan
menggunakan sabun
2 Tersedia sarana untuk mengkonsumsi
makanan dan minuman sehat
3 Tersedia jamban sehat
4 Tersedia tempat sampah
5 Terdapat peraturan berkaitan
dengan K3
6 Terdapat larangan untuk tidak merokok
7 Terdapat larangan untuk tidak
mengkonsumsi NAPZA
8 Terdapat larangan untuk tidak meludah
di sembarang tempat
9 Terdapat kegiatan memberantas
jentik nyamuk
Nilai
Catatan :
Beri Nilai 1 untuk jawaban Ya
Beri Nilai 0 untuk Jawaban Tidak
untuk menentukan ya atau tidak diperlukan
formulir bantu .......................................... 2012
Mengetahui Petugas Promkes
Kepala PUSKESMAS .............................

_____________________________ ______________________________
 LAPORAN PENILAIAN PHBS DI FASILITAS KESEHATAN

Puskesmas :
Kecamatan :
NAMA FASILITAS KESEHATAN
Rumah Sakit Puskesmas Praktek Dokter Praktek Bidan Klinik Pengobatan JUMLAH Faslitas Kes %
TOTAL
NO INDIKATOR YANG DINILAI Jumlah jumlah Jumlah jumlah Jumlah jumlah Jumlah jumlah Jumlah jumlah Jumlah JAWAB YA
yang dinilai ber-PHBS
dikunjungi jawaban ya dikunjungi jawaban ya dikunjungi jawaban ya dikunjungi jawaban ya dikunjungi jawaban ya yang ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tersedia sarana untuk cuci tangan
menggunakan sabun
2 Tersedia sarana untuk mengkonsumsi
makanan dan minuman sehat
3 Tersedia jamban sehat
4 Tersedia tempat sampah
5 Terdapat peraturan berkaitan
dengan K3
6 Terdapat larangan untuk tidak merokok
7 Terdapat larangan untuk tidak
mengkonsumsi NAPZA
8 Terdapat larangan untuk tidak meludah
di sembarang tempat
9 Terdapat kegiatan memberantas
jentik nyamuk
Jumlah Fasilitas Kesehatan Sehat
.............................................2012
Mengetahui Petugas Promkes
Kepala Puskesmas............................

_____________________________ ______________________________
 DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR PHBS DI FASILITAS KESEHATAN

NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL

1 Tersedia sarana untuk cuci tangan Ada sarana cuci tangan difasilitas kesehatan, semua warga yang ada fasilitas kesehatan cuci tangan
menggunakan sabun pakai sabun setiap kali

2 Tersedia sarana untuk mengkonsumsi Tersedia kantin,semua pegawai makan dikantin , makanan yg dijual sehat, lingkungan kantin sehat, penjamah
makanan dan minuman sehat makanan sehat (tanpa pengawet, pemanis dan pengenyal yang berbahaya bagi kesehatan, tidak berbau,
bebas vektor dan bebas asap rokok)

3 Tersedia jamban sehat Ada sarana jamban menggunakan leher angsa dengan tangki septik atau
lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir

4 Tersedia tempat sampah Ada tempat penampungan sampah sementara yg memenuhi syarat di setiap ruangan, ada himbauan,
tidak ada sampah berserakan, ada sistem pengolahan dan pembuangan sampah yg memenuhi syarat

5 Terdapat peraturan berkaitan Ada himbauan, tulisan, pengelolaan tentang pelaksanaan K3 dan ada pencatatannya
dengan K3

6 Terdapat larangan untuk tidak merokok Tidak ada warga merokok di Fasilitas Kesehatan, adanya larangan merokok di Fasilitas Kesehatan
tidak ada asbak di semua ruangan, adanya identifikasi kawasan bebas rokok

7 Terdapat larangan untuk tidak Tidak ada warga yang menggunakan NAFZA di Fasilitas Kesehatan, adanya tulisan larangan penggunaan
mengkonsumsi NAPZA NAFZA di Fasilitas Kesehatan

8 Terdapat larangan untuk tidak meludah Tidak ada warga yang meludah sembarangan di Fasilitas Kesehatan, ada tulisan larangan tidak meludah
di sembarang tempat di sembarang tempat, lingkungan tempat kerja bersih tidak kumuh

9 Terdapat kegiatan memberantas Tidak ada jentik nyamuk dalam bak (penampungan air), tidak ada tempat perindukan nyamuk, Ada Jadwal
jentik nyamuk pembersihan lingkungan sekolah.