REKAPITULASI LAPORAN PKAM

PERIODE : TRIWULAN I 2020

Jumlah Sarana Jumlah Sarana di Sarana Sarana Tidak
NO. KABUPATEN Puskesmas Jumlah Sarana Sarana di IKL Kategori
ambil Sampel
Memenuhi Memenuhi Capaian (%)
R&S Syarat Syarat

Labuhanbatu Selatan 1847 233 224 0 0 0 12.6

1 LANGGA PAYUNG 881 31 31 0 0 0 3.5
2 HUTA GODANG 10 9 9 0 0 0 90.0
3 CIKAMPAK 19 16 16 0 0 0 84.2
4 AEK BATU 1 1 1 0 0 0 100.0
5 AEK RASO 0 0 0 0 0 0 -
6 BERINGIN JAYA 0 0 0 0 0 0 -
7 BUNUT (LABUHAN BATU SELATAN) 0 0 0 0 0 0 -
8 RASAU 9 7 7 0 0 0 77.8
9 BATU AJO 0 0 0 0 0 0 -
10 SISUMUT 678 9 9 0 0 0 1.3
11 MAMPANG 99 28 26 0 0 0 28.3
12 KOTAPINANG 29 23 16 0 0 0 79.3
13 AEK GOTI 40 37 37 0 0 0 92.5
14 ULU MAHUAM 39 34 34 0 0 0 87.2
15 TANJUNG MEDAN 0 0 0 0 0 0 -
16 TELUK PANJI 1 1 1 0 0 0 100.0
17 PEKAN TOLAN 41 37 37 0 0 0 90.2

CATATAN :
KAB/KOTA TETAP MENYIMPAN DATA PER SASARAN PKAM
DALAM PELAPORAN KE PROVINSI CUKUP DILAPORKAN GLOBALNYA (GABUNGAN )
LAPORAN SETIAP TRIWULAN SELAMBAT-LAMBATNYA TANGGAL 5 AWAL BULAN
-TRIWULAN I PERIODE JAN-MARET ( WAKTU PELAPORAN AWAL APRIL)
-TRIWULAN II PERIODE APRIL - JUNI ( WAKTU PELAPORAN AWAL JULI)
-TRIWULAN III PERIODE JULI - SEPTEMBER ( WAKTU PELAPORAN AWAL OKTOBER)
-TRIWULAN IV PERIODE OKTOBER - DESEMBER ( WAKTU PELAPORAN AWAL JANUARI)
 PROGRAM PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM
REKAP LAPORAN PENGAWASAN SARANA AIR MINUM PUSKESMAS
Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HASIL

JLH SARANA
No DESA/ KELURAHAN JUMLAH SARANA DIAMBIL SAMPLE/ % IKL Keterangan
JLH SARANA DILAKUKAN PEMERIKSAAN LAB
R S JLH R + S OK NOT OK
IKL

1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan

(1) No. urut (4) IKL : di isi Jumlah sarana di IKL, Jlh R, Jlh S , JLH R+S
(2) Nama Desa/ Kelurahan (5) Jumlah sarana yang diambil sample untuk pemeriksaan lab
(3) Jumlah Sarana : di isi sesuai dengan
jenis sarana ( Depot Air Minum, PDAM,
Perpipaan Non PDAM, Sumur Bor, (6) Hasil : di isi hasil OK untukmemenuhi syarat kesehatan , NOT OK tdk
Sumur Gali, Perlindungan Mata Air, memenuhi syarat kesehatan ( sesuai dengan hasil pem.lab)
Terminal Air, PAH )
(7) % IKL : Jlh Sarana dilakukan IKL X 100%
Jumlah Sarana
(8) Keterangan
 PROGRAM PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM
DAFTAR PENGAWASAN SARANA AIR MINUM
Nama Fasilitas Kesehatan : PUSKESMAS TELUK NIBUNG
Desa / Kelurahan : PERJUANGAN
Kategori Sarana : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : TANJUNGBALAI
Provinsi : SUMATERA UTARA

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

HASIL
I II JLH SARANA
No KODE SARANA JENIS SARANA NIK NAMA KK / PEMILIK ALAMAT JLH KK/JIWA DIAMBIL SAMPLE/ Keterangan
PEMERIKSAAN LAB

TGL HASIL (%) REKOM TGL HASIL (%) REKOM OK NOT OK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DEPOT 1274041805800006 MHD.MUCHLIS JLN.JALA II LK I 5 09-03-2020 70%

DEPOT 1274041909580001 NASIB JLN.REL KERETA API LK 5 70%

I 09-03-2020
2
PDAM 1274041607720002 SURYANTO JLN REL KERETA API LK 4 65%
I 09-03-2020
3
PDAM 1274041808550001 SYAHRIL JLN.REL KERETA API LK 2 70%
I 09-03-2020
4
PDAM 1274043112740032 JUMONO JLN.REL KERETA API LK 5 70%
I 09-03-2020
5
DEPOT 127404040460003 SUNARSO JLN.TUAMANG LK II 7 70%
09-03-2020
6
DEPOT 1209101002820001 ABDUL ROJAB RITONGA JLN.PANCING LK II 4 70%
09-03-2020
7
DEPOT 127404048730003 SYAHFRIA BUDI JLN.PANCING LK II 3 70%
09-03-2020
8
DEPOT 1274046005610002 RUSNAH JLN.PANCING LK II 1 70%
09-03-2020
9
DEPOT 1274021205820001 PARDI JLN.PANCING LK II 3 70%
09-03-2020
10
DEPOT 1274043112710022 SANGKOT JLN.PANCING LK II 5 70%
09-03-2020
11
DEPOT 1274043112840029 KASNO JLN.PANCING LK II 5 65%
09-03-2020
12
DEPOT 1274040703690002 JAMAL DAMANIK JLN.USTAT ASPAN 8 65%
ARSYAD LK II 09-03-2020
13
DEPOT 1274040906890002 BUDI IRAWAN JLN.PANCING LK II 3 65%
09-03-2020
14
DEPOT 1274061001890001 TAUFIK AZHARI JLN PUKAT LK.II 2 65%
09-03-2020
15
DEPOT 1274040503760006 MUKHYAR HASIBUAN JLN PUKAT LK.II 4 70%
09-03-2020
16
DEPOT 1274041709890003 IRFAN ARIF SINAGA JLN PUKAT LK.II 2 70%
09-03-2020
17
DEPOT 1274060404830003 AFFANDY HUTABARAT JLN PUKAT LK.I 8 70%
09-03-2020
18
DEPOT 1274043112760005 USMAN JLN PUKAT LK.V 4 70%
09-03-2020
19
DEPOT 127404240890002 M.YUSUF JLN.TUAMANG LK II 3 70%
09-03-2020
20
DEPOT 1274021906830001 JUNAIDY MARGOLANG JLN PUKAT LK.II 4 65%
09-03-2020
21
 DEPOT 1274040101800007 EDI SUSANTO JLN.REL KERETA API LK 3 65%
III 09-03-2020
22
DEPOT 1274040107810079 SYAHRIAL JLN.TUAMANG LK II 4 65%
09-03-2020
23
DEPOT 1271182707530001 RIDWANSYAH JLN.TUAMANG LK II 2 70%
09-03-2020
24
DEPOT 1274022212810002 M.YUNUS JLN.PANCING LK II 3 70%
09-03-2020
25
Keterangan

(1) No. urut (6) Alamat : di isi sesuai dengan alamat KK

(2) Kode Sarana : di isi dari e-monev pkam (7) Jumlah Jiwa : di isi sesuai dengan jumlah jiwa dalam KK
(8) IKL : di isi tgl, hasil dan rekomendasi
(3) Jenis Sarana : di isi sesuai dengan jenis sarana ( Depot Air
Minum, PDAM, Perpipaan Non PDAM, Sumur Bor, Sumur Gali,
Perlindungan Mata Air, Terminal Air, PAH )

(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP (9) Jumlah sarana yang diambil sample untuk pemeriksaan lab
(10) Hasil : di isi hasil OK untukmemenuhi syarat kesehatan , NOT OK tdk memenuhi
(5) Nama : di isi sesuai dengan nama KK syarat kesehatan ( sesuai dengan hasil pem.lab)
(11) Keterangan