Laporan Pengawasan Sarana Air Minum Perjuangan TGL 09
Laporan Pengawasan Sarana Air Minum Perjuangan TGL 09
Laporan Pengawasan Sarana Air Minum Perjuangan TGL 09
CATATAN :
KAB/KOTA TETAP MENYIMPAN DATA PER SASARAN PKAM
DALAM PELAPORAN KE PROVINSI CUKUP DILAPORKAN GLOBALNYA (GABUNGAN )
LAPORAN SETIAP TRIWULAN SELAMBAT-LAMBATNYA TANGGAL 5 AWAL BULAN
-TRIWULAN I PERIODE JAN-MARET ( WAKTU PELAPORAN AWAL APRIL)
-TRIWULAN II PERIODE APRIL - JUNI ( WAKTU PELAPORAN AWAL JULI)
-TRIWULAN III PERIODE JULI - SEPTEMBER ( WAKTU PELAPORAN AWAL OKTOBER)
-TRIWULAN IV PERIODE OKTOBER - DESEMBER ( WAKTU PELAPORAN AWAL JANUARI)
PROGRAM PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM
REKAP LAPORAN PENGAWASAN SARANA AIR MINUM PUSKESMAS
Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan
(1) No. urut (4) IKL : di isi Jumlah sarana di IKL, Jlh R, Jlh S , JLH R+S
(2) Nama Desa/ Kelurahan (5) Jumlah sarana yang diambil sample untuk pemeriksaan lab
(3) Jumlah Sarana : di isi sesuai dengan
jenis sarana ( Depot Air Minum, PDAM,
Perpipaan Non PDAM, Sumur Bor, (6) Hasil : di isi hasil OK untukmemenuhi syarat kesehatan , NOT OK tdk
Sumur Gali, Perlindungan Mata Air, memenuhi syarat kesehatan ( sesuai dengan hasil pem.lab)
Terminal Air, PAH )
(7) % IKL : Jlh Sarana dilakukan IKL X 100%
Jumlah Sarana
(8) Keterangan
PROGRAM PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM
DAFTAR PENGAWASAN SARANA AIR MINUM
Nama Fasilitas Kesehatan : PUSKESMAS TELUK NIBUNG
Desa / Kelurahan : PERJUANGAN
Kategori Sarana : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : TANJUNGBALAI
Provinsi : SUMATERA UTARA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DEPOT 1274041805800006 MHD.MUCHLIS JLN.JALA II LK I 5 09-03-2020 70%
(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP (9) Jumlah sarana yang diambil sample untuk pemeriksaan lab
(10) Hasil : di isi hasil OK untukmemenuhi syarat kesehatan , NOT OK tdk memenuhi
(5) Nama : di isi sesuai dengan nama KK syarat kesehatan ( sesuai dengan hasil pem.lab)
(11) Keterangan