KARTU

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :

3. Pimpinan / Penanggung Jawab :

4. Jumlah Karyawan :
5 No. Registrasi :

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai di kolom 4 dan 6

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II
No Variabel KADAR TERTINGGI
YANG SATUAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN
DIPERKENANKAN

1 2 3 4 5 6 7
I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *)
ü
15-20 liter/org/hr
2 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *)
40-60 liter/org/hr
3 Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin *)

100 liter/org/hr

Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

4 Kekeruhan
25 NTU
5 Warna 50 TCU
6 Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid)
1000 mg/l
7 Suhu
Suhu Udara ± 3 °C
8 Rasa
Tidak berasa
9 Bau
Tidak berbau

Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

10 Total coliform
50 CFU/100 ml sampel
11 E. Coli
0 CFU/100 ml sampel

Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

12 pH
6,5 - 8,5 mg/l
13 Besi
1 mg/l
14 Fluorida
1,5 mg/l
15 Kesadahan (CaCO3)
500 mg/l
16 Mangan
0,5 mg/l
17 Nitrat, sebagai N
10 mg/l
18 Nitrit, sebagai N
1 mg/l
19 Sianida
0,1 mg/l
20 Deterjen
0,05 mg/l
21 Pestisida
0,1 mg/l

Parameter Fisik wajib air minum *)

22 Bau

23 Warna
15 TCU
24 Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid)
500 mg/l
25 Kekeruhan
5 NTU
26 Rasa

27 Suhu
Suhu Udara ± 3 °C
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No Variabel KADAR TERTINGGI
YANG SATUAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN
DIPERKENANKAN

Parameter Biologi wajib air minum*)

28 E. coli
0 CFU/100 ml sampel
29 Total Bakteri Koliform
0 CFU/100 ml sampel

Parameter Kimia wajib air minum *)

30 Arsen
0,01 mg/l
31 Fluorida
1,5 mg/l
32 Total Kromium
0,05 mg/l
33 Kadmium
0,003 mg/l
34 Nitrit (sebagai NO2)
3 mg/l
35 Nitrat (sebagai NO3)
50 mg/l
36 Sianida
0,07 mg/l
37 Selenium
0,01 mg/l
38 Aluminium
0,2 mg/l
39 Besi
0,3 mg/l
40 Kesadahan
500 mg/l
41 Khlorida
250 mg/l
42 Mangan
0,4 mg/l
43 pH
6,5 - 8,5
44 Seng
3 mg/l
45 Sulfat
250 mg/l
46 Tembaga
2 mg/l
47 Amonia
1,5 mg/l

Persyaratan Kesehatan
48 Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *)

49 Air minum tersedia sepanjang waktu *)

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
50 Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *) 200 lux

51 Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *) 200 lux

52 Pencahayaan ruangan farmasi *) 200 lux

53 Pencahayaan ruangan Laboratorium *) 300 lux

54 Pencahayaan ruangan tindakan *) 300 lux

55 Pencahayaan ruangan gawat darurat *) 300 lux

56 Kelembaban *) 40 – 70 % Rh

57 Laju ventilasi udara *) 0,15 – 0,50 meter/detik

58 Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas ≤ 45 dB(A)

59 Kebisingan di luar bangunan Puskesmas ≤ 55 dB(A)
60 Particulate Matter( PM)2,5 *) ≤ 35 µg/m3

61 Particulate Matter (PM)10 ≤ 70 µg/m3

Kualitas Biologi
62 Angka Jamur Total 1000 CFU/m3
63 Angka Kuman Total *) 500 CFU/m3

Persyaratan Kesehatan
64 Puskesmas bebas dari asap rokok *)

65 Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *)

66 Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat

darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang tanpa bantuan
penerangan pada siang hari *)

67 Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *)

68 Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *)
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No Variabel KADAR TERTINGGI
YANG SATUAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN
DIPERKENANKAN

III PANGAN
69 Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai dengan jenis Tempat
Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas *)

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
70 Lebar koridor 2,40 meter
71 Tinggi Langit-Langit ≥ 2,80 meter
72 Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat ≥ 120 meter
73 Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar ≥ 90 meter
74 Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC ≥ 90 meter
penyandang disabilitas
75 Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas 1 minimal
(Laki-laki /
Perempuan)

76 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC

Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki- 1 Kamar mandi dan WC
Laki dan Perempuan per 15 orang

Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: 1 Kamar mandi dan WC

Laki-Laki dan Perempuan per 40 orang

Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: 1 Kamar mandi dan WC

Laki-Laki dan Perempuan per 15 orang

Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: 3 Kamar mandi dan WC

Laki-Laki dan Perempuan per 10 orang

77 Jumlah tempat sampah 2 per ruangan

Persyaratan Kesehatan
78 Tersedia lahan parkir
79 Puskesmas berpagar

80 Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan
vektor

81 Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa profil
dan terlihat tanpa sambungan (seamless).

82 Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air,
mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan

83 Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak

berpori

84 Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat,
kedap air, dan mudah dibersihkan

85 Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk

86 Pintu ruangan harus terbuka keluar

87 Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah
dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin

88 Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm

89 Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang
disabilitas, harus terbuka ke luar

90 Material pintu untuk KM/WC harus kedap air

91 Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan
tidak boleh tergenang

92 Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup

93 KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan pegangan

rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya.

94 Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, desinfektan, dll)

95 Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi dengan
saringan (kamar mandi, WC), dll)

96 Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan
 Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No Variabel KADAR TERTINGGI
YANG SATUAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN
DIPERKENANKAN

Limbah Cair
97 Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas memadai
yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *)

98 Pada outlet IPAL dilakukan peemriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali
dengan hasil memenuhi baku mutu *)

99 Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll)

100 Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker, sarung
tangan dan sepatu

101 Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan

102 Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan

103 Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau
setiap ada perubahan aliran, atau mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain

Limbah Medis Padat

104 Terpilah limbah medis dengan non medis *)

105 Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat

106 Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin, dengan

ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat pemadam
kebakaran *)

107 Tersedia log book limbah B3

108 Tersedia timbangan limbah B3

109 Terseedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung
tangan)

110 Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak ke III
berijin *)

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
111 Angka Bebas Jentik (ABJ) *) 100 %

112 Angka rata-rata populasi lalat *) <2 ekor

113 Angka rata-rata populasi kecoa *) <2 ekor

Persyaratan Kesehatan
114 Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan kecoa
(bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) *)

115 Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus
(bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *)

116 Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *)

117 Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *)

JUMLAH

SKOR

Mengetahui : Koordinator Program Kesehatan Lingkungan

Kepala Puskesmas GENDOH

HADI KUSAIRI,SKM ERNI YUNIARTI,Amd.Kep

NIP.19640705 198802 1 004 NIP.19890606 201903 2 003
 RAPOR
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS (PENGAWASAN INTERNAL PUSKESMAS)

1. Nama Puskesmas :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :

3. Pimpinan / Penanggung Jawab :

4. Jumlah Karyawan :
5 No. Registrasi :

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai di kolom 4 dan 6

STANDAR BAKU MUTU HASIL

No Variabel KADAR TERTINGGI

YANG SATUAN KETERANGAN SEMESTER 1 SEMESTER 2
DIPERKENANKAN

1 2 3 5 7
I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *)
15-20 liter/org/hr
2 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *)
40-60 liter/org/hr
3 Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin *)

100 liter/org/hr

Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi

4 Kekeruhan *)
25 NTU
5 Warna *)
50 TCU
6 Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid) *)
1000 mg/l
7 Suhu *)
Suhu Udara ± 3 °C
8 Rasa *)
Tidak berasa
9 Bau *)
Tidak berbau

Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi

10 Total coliform *)
50 CFU/100 ml sampel
11 E. Coli *) CFU/100 ml
0 sampel

Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi

12 pH *)
6,5 - 8,5 mg/l
13 Besi *)
1 mg/l
14 Fluorida *)
1,5 mg/l
15 Kesadahan (CaCO3) *)
500 mg/l
16 Mangan *)
0,5 mg/l
17 Nitrat, sebagai N *)
10 mg/l
18 Nitrit, sebagai N *)
1 mg/l
19 Sianida *)
0,1 mg/l
20 Deterjen *)
0,05 mg/l
21 Pestisida *) 0,1 mg/l

Parameter Fisik wajib air minum

22 Bau *)

23 Warna *) 15 TCU
24 Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid) *)
500 mg/l
25 Kekeruhan *)
5 NTU
26 Rasa *)

27 Suhu *)
Suhu Udara ± 3 °C

Parameter Biologi wajib air minum

28 E. coli *) CFU/100 ml
0 sampel
29 Total Bakteri Koliform *)
0 CFU/100 ml sampel
 STANDAR BAKU MUTU HASIL

No Variabel KADAR TERTINGGI

YANG SATUAN KETERANGAN SEMESTER 1 SEMESTER 2
DIPERKENANKAN
Parameter Kimia wajib air minum

30 Arsen *)
0,01 mg/l
31 Fluorida *)
1,5 mg/l
32 Total Kromium *) 0,05 mg/l
33 Kadmium *)
0,003 mg/l
34 Nitrit (sebagai NO2) *)
3 mg/l
35 Nitrat (sebagai NO3) *)
50 mg/l
36 Sianida *)
0,07 mg/l
37 Selenium *)
0,01 mg/l
38 Aluminium *)
0,2 mg/l
39 Besi *) 0,3 mg/l
40 Kesadahan *)
500 mg/l
41 Khlorida *)
250 mg/l
42 Mangan *)
0,4 mg/l
43 pH *)
6,5 - 8,5
44 Seng *)
3 mg/l
45 Sulfat *)
250 mg/l
46 Tembaga *)
2 mg/l
47 Amonia *)
1,5 mg/l

Persyaratan Kesehatan
48 Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *)

49 Air minum tersedia sepanjang waktu *)

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
50 Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *) 200 lux

51 Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *) 200 lux

52 Pencahayaan ruangan farmasi *) 200 lux

53 Pencahayaan ruangan Laboratorium *) 300 lux

54 Pencahayaan ruangan tindakan *) 300 lux

55 Pencahayaan ruangan gawat darurat *) 300 lux

56 Kelembaban *) 40 – 70 % Rh

57 Laju ventilasi udara *) 0,15 – 0,50 meter/detik

58 Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas ≤ 45 dB(A)

59 Kebisingan di luar bangunan Puskesmas ≤ 55 dB(A)
60 Particulate Matter( PM)2,5 *) ≤ 35 µg/m3

61 Particulate Matter (PM)10 ≤ 70 µg/m3

Kualitas Biologi
62 Angka Jamur Total 1000 CFU/m3
63 Angka Kuman Total *) 500 CFU/m3

Persyaratan Kesehatan
64 Puskesmas bebas dari asap rokok *)

65 Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *)

66 Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat

darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang tanpa bantuan
penerangan pada siang hari *)

67 Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *)

68 Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *)
 STANDAR BAKU MUTU HASIL

No Variabel KADAR TERTINGGI

YANG SATUAN KETERANGAN SEMESTER 1 SEMESTER 2
DIPERKENANKAN

III PANGAN
69 Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai dengan jenis Tempat
Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas *)

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
70 Lebar koridor 2,40 meter
71 Tinggi Langit-Langit ≥ 2,80 meter
72 Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat ≥ 120 meter
73 Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar ≥ 90 meter
74 Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC ≥ 90 meter
penyandang disabilitas
75 Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas 1 minimal
(Laki-laki /

Perempuan)
76 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC

Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki- 1 Kamar mandi dan
Laki dan Perempuan WC per 15 orang

Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: 1 Kamar mandi dan

Laki-Laki dan Perempuan WC per 40 orang

Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: 1 Kamar mandi dan

Laki-Laki dan Perempuan WC per 15 orang

Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: 3 Kamar mandi dan

Laki-Laki dan Perempuan WC per 10 orang

77 Jumlah tempat sampah 2 per ruangan

Persyaratan Kesehatan
78 Tersedia lahan parkir
79 Puskesmas berpagar

80 Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor

81 Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa profil
dan terlihat tanpa sambungan (seamless).

82 Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air,
mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan

83 Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak

berpori

84 Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat,
kedap air, dan mudah dibersihkan

85 Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk

86 Pintu ruangan harus terbuka keluar

87 Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah
dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin

88 Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm

89 Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang
disabilitas, harus terbuka ke luar

90 Material pintu untuk KM/WC harus kedap air

91 Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan
tidak boleh tergenang

92 Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup

93 KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan pegangan

rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya.

94 Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, desinfektan, dll)

95 Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi dengan
saringan (kamar mandi, WC), dll)

96 Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan
 STANDAR BAKU MUTU HASIL

No Variabel KADAR TERTINGGI

YANG SATUAN KETERANGAN SEMESTER 1 SEMESTER 2
DIPERKENANKAN

Limbah Cair
97 Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas memadai
yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *)

98 Pada outlet IPAL dilakukan peemriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali
dengan hasil memenuhi baku mutu *)

99 Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll)

100 Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker, sarung
tangan dan sepatu

101 Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan

102 Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan

103 Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau
setiap ada perubahan aliran, atau mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain

Limbah Medis Padat

104 Terpilah limbah medis dengan non medis *)

105 Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat

106 Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin, dengan

ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat pemadam
kebakaran *)

107 Tersedia log book limbah B3

108 Tersedia timbangan limbah B3

109 Terseedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung tangan)

110 Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak ke III
berijin *)

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
111 Angka Bebas Jentik (ABJ) *) 100 %

112 Angka rata-rata populasi lalat *) <2 ekor

113 Angka rata-rata populasi kecoa *) <2 ekor

Persyaratan Kesehatan
114 Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan kecoa
(bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) *)

115 Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus
(bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *)

116 Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *)

117 Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *)

JUMLAH

SKOR
REKOMENDASI :

CATATAN :
Cara menghitung skor adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan (MS) dibagi dengan jumlah total variabel (117) dikali 100%
Contoh : Jumlah variabel MS = 100, maka perhitungan skor sebagai berikut:
Skor = 100/117*100 % = 85,47%

KESIMPULAN :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan, maka variabel yang memenuhi persyaratan adalah 100, maka skore adalah 85,47 %

INTERPRETASI HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN :

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk memenuhi KRITERIA UTAMA MINIMAL (tanda bintang)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% tetapi tidak memenuhi KRITERIA UTAMA MINIMAL