PERNYATAAN KEPEMILIKAN

SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Telaga Dewa 1 RT.18 RW.04 Kel. Pagar Dewa Kec.
Selebar Kota Bengkulu
No. KTP : 1771011606600004
Bertindak Untuk dan : PT. Cipta Wahana Konsultan
Atas Nama

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,
sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan
dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. Sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Erwanto Bowo Laksono

Alamat : Jl. Sadang 2 No. 01 Kel. Lingkar Barat Kec. Gading Cempaka Kota
Bengkulu
No. KTP : 1771021612680003
No. NPWP : 07.357.312.3-311.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan jasa
konsultansi Masterplan Kawasan Perkantoran dan DED Gerbang Utama Kantor BPJN
Bengkulu untuk penyedia jasa konsultansi PT. Cipta Wahana Konsultan Sesuai dengan
usulan jadwal Penugasan saya dari bulan April Tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
Tahun 2021 dengan posisi sebagai Team Leader (Ahli Arsitektur).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Ir. Erwanto Bowo Laksono

Team Leader (Ahli Arsitektur)
Menyetujui
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hernadi Tri Hartanto, ST

Alamat : Jetak II RT.02 RW.05 Kel. Sidokarto Kec. Godean Kab. Sleman Provinsi
DIY
No. KTP : 3404022010690001
No. NPWP : 09.739.095.9-542.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan jasa
konsultansi Masterplan Kawasan Perkantoran dan DED Gerbang Utama Kantor BPJN
Bengkulu untuk penyedia jasa konsultansi PT. Cipta Wahana Konsultan Sesuai dengan
usulan jadwal Penugasan saya dari bulan April Tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
Tahun 2021 dengan posisi sebagai Tenaga Ahli Teknik Geodesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Hernadi Tri Hartanto, ST

Tenaga Ahli Teknik Geodesi
Menyetujui
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erista Budi, ST

Alamat : Dsn. Guwo RT.05 RW.02 Kel. Latsari Kec. Mojowarno Kabupaten
Jombang
No. KTP : 3517070711700001
No. NPWP : 75.666.275.5-602.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan jasa
konsultansi Masterplan Kawasan Perkantoran dan DED Gerbang Utama Kantor BPJN
Bengkulu untuk penyedia jasa konsultansi PT. Cipta Wahana Konsultan Sesuai dengan
usulan jadwal Penugasan saya dari bulan April Tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
Tahun 2021 dengan posisi sebagai Tenaga Ahli Sarana dan Prasarana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Erista Budi, ST
Tenaga Ahli Sarana dan Prasarana
Menyetujui
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunas Eka Fahni, ST

Alamat : Cikaret RT.02 RW.07 Kel. Harapanjaya Kec. Cibinong Kab. Bogor
No. KTP : 3201011406880017
No. NPWP : 44.970.498.0-403.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan jasa
konsultansi Masterplan Kawasan Perkantoran dan DED Gerbang Utama Kantor BPJN
Bengkulu untuk penyedia jasa konsultansi PT. Cipta Wahana Konsultan Sesuai dengan
usulan jadwal Penugasan saya dari bulan April Tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
Tahun 2021 dengan posisi sebagai Tenaga Ahli Planologi / PWK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Yunas Eka Fahni, ST

Tenaga Ahli Planologi / PWK
Menyetujui
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alzahri, ST, MT

Alamat : Jl. Abdul Manaf No. 62 RT.01 RW.02 Kel. IX Korong Kec. Lubuk
Sikarah Kota Solok
No. KTP : 1372012306730061
No. NPWP : 08.099.528.5-203.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan jasa
konsultansi Masterplan Kawasan Perkantoran dan DED Gerbang Utama Kantor BPJN
Bengkulu untuk penyedia jasa konsultansi PT. Cipta Wahana Konsultan Sesuai dengan
usulan jadwal Penugasan saya dari bulan April Tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
Tahun 2021 dengan posisi sebagai Tenaga Ahli Kuantitas dan Biaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Alzahri, ST, MT
Tenaga Ahli Kuantitas dan Biaya
Menyetujui
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fajar Utomo, ST

Alamat : Jl. Semangka 7 RT.16 RW.05 Kel. Panorama Kec. Singgaran Pati Kota
Bengkulu
No. KTP : 1771021103890002
No. NPWP : 70.255.486.6-311.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan jasa
konsultansi Masterplan Kawasan Perkantoran dan DED Gerbang Utama Kantor BPJN
Bengkulu untuk penyedia jasa konsultansi PT. Cipta Wahana Konsultan Sesuai dengan
usulan jadwal Penugasan saya dari bulan April Tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
Tahun 2021 dengan posisi sebagai Ass. Tenaga Ahli Arsitektur.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Fajar Utomo, ST
Ass. Tenaga Ahli Arsitektur
Menyetujui
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tri Febriyanto, ST

Alamat : Jl. Enggano RT.01 RW.01 Kel. Pasar Bengkulu Kec. Sungai Serut
Kota Bengkulu
No. KTP : 1771082702930001
No. NPWP : 84.791.789.5-311.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan jasa
konsultansi Masterplan Kawasan Perkantoran dan DED Gerbang Utama Kantor BPJN
Bengkulu untuk penyedia jasa konsultansi PT. Cipta Wahana Konsultan Sesuai dengan
usulan jadwal Penugasan saya dari bulan April Tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
Tahun 2021 dengan posisi sebagai Ass. Tenaga Ahli Geodesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Tri Febriyanto, ST
Ass. Tenaga Ahli Geodesi
Menyetujui
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indra Kesuma, ST

Alamat : Jl. Danau No. 05 RT. 04 RW. 01 Kel. Dusun Besar Kec. Singgaran
Pati Kota Bengkulu
No. KTP : 1771022709650001
No. NPWP : 14.802.801.2-311.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan jasa
konsultansi Masterplan Kawasan Perkantoran dan DED Gerbang Utama Kantor BPJN
Bengkulu untuk penyedia jasa konsultansi PT. Cipta Wahana Konsultan Sesuai dengan
usulan jadwal Penugasan saya dari bulan April Tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
Tahun 2021 dengan posisi sebagai Ass. Tenaga Ahli Sarana dan Prasarana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Indra Kesuma, ST
Ass. Tenaga Ahli Sarana dan Prasarana
Menyetujui
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zulfikar Hanani, ST

Alamat : Jl. Kerapu No. 27 RT. 03 RW.01 Kel. Berkas Kec. Teluk Segara Kota
Bengkulu
No. KTP : 1771030510690001
No. NPWP : 71.460.293.5-311.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan jasa
konsultansi Masterplan Kawasan Perkantoran dan DED Gerbang Utama Kantor BPJN
Bengkulu untuk penyedia jasa konsultansi PT. Cipta Wahana Konsultan Sesuai dengan
usulan jadwal Penugasan saya dari bulan April Tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
Tahun 2021 dengan posisi sebagai Ass. Tenaga Ahli Planologi / PWK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Zulfikar Hanani, ST
Ass. Tenaga Ahli Planologi / PWK
Menyetujui
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fakhrurrozi, ST
Alamat : Jl. Kuala Alam RT.12 RW.04 Kel. Tanah Patah Kec. Ratu Agung
Kota Bengkulu
No. KTP : 1771061612920001
No. NPWP : 84.791.775.4-311.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan jasa
konsultansi Masterplan Kawasan Perkantoran dan DED Gerbang Utama Kantor BPJN
Bengkulu untuk penyedia jasa konsultansi PT. Cipta Wahana Konsultan Sesuai dengan
usulan jadwal Penugasan saya dari bulan April Tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
Tahun 2021 dengan posisi sebagai Ass. Tenaga Ahli Kuantitas dan Biaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Fakhrurrozi, ST
Ass. Tenaga Ahli Kuantitas dan Biaya
Menyetujui
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Horassian Tarihoran

Alamat : Pagar Dewa No. 42 RT.25 RW.05 Kel. Pagar Dewa Kec. Selebar Kota
Bengkulu
No. KTP : 1771012805960001
No. NPWP : 91.035.278.0-311.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan jasa
konsultansi Masterplan Kawasan Perkantoran dan DED Gerbang Utama Kantor BPJN
Bengkulu untuk penyedia jasa konsultansi PT. Cipta Wahana Konsultan Sesuai dengan
usulan jadwal Penugasan saya dari bulan April Tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
Tahun 2021 dengan posisi sebagai Operator CAD / CAM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Horasian Tarihoran
Operator CAD / CAM
Menyetujui
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iqbal Haqi

Alamat : Jl. Kemunign RT.03 RW.02 Kel. Giri Kencana Kec. Ketahun Kab.
Bengkulu Utara
No. KTP : 1703121208980002

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan jasa
konsultansi Masterplan Kawasan Perkantoran dan DED Gerbang Utama Kantor BPJN
Bengkulu untuk penyedia jasa konsultansi PT. Cipta Wahana Konsultan Sesuai dengan
usulan jadwal Penugasan saya dari bulan April Tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
Tahun 2021 dengan posisi sebagai Surveyor.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Iqbal Haqi
Surveyor
Menyetujui
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mulya Rizky Putri, SE

Alamat : Jl. Unib Permai IV B RT.12 RW.03 Kel. Bentiring Permai Kec. Muara
Bangkahulu Kota Bengkulu
No. KTP : 1771040912910001

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan jasa
konsultansi Masterplan Kawasan Perkantoran dan DED Gerbang Utama Kantor BPJN
Bengkulu untuk penyedia jasa konsultansi PT. Cipta Wahana Konsultan Sesuai dengan
usulan jadwal Penugasan saya dari bulan April Tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
Tahun 2021 dengan posisi sebagai Sekretaris.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Mulya Rizky Putri, SE

Sekretaris
Menyetujui
PT. Cipta Wahana Konsultan

Achmad Radjikin Tirtadikrama, SE

Direktur