ARTIKEL ASLI Callosum Neurology Journal, Volume 1, Nomor 3: 97-102, 2018

ISSN 2614-0276 | E-ISSN 2614-0284

PENENTUAN STROKE HEMORHAGIK DAN NON-HEMORHAGIK

MEMAKAI SKOR STROKE NUARTHA

1 2 2 2
Candida Isabel Lopes Sam , BN Mahasena Putera Awatara , DPG Purwa Samatra , AABN Nuartha

1
Departemen Neurologi, RSUD Dr. T.C. Hillers, Maumere, NTT, Indonesia
2
Departemen Neurologi, FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali, Indonesia

Diterima 01 July 2018 Cara merujuk artikel ini: Lopes-Sam (et al). 2018.
Disetujui 04 September 2018 Penentuan stroke hemorhagik dan non-hemorhagik
Publikasi 21 September 2018 memakai skor stroke nuartha. Callosum Neurology
Korespondensi: [email protected] Journal 1(3): 97-102. DOI:
https://doi.org/10.29342/cnj.v1i3.30

ABSTRAK
Latar belakang: Manajemen stroke yang rasional Hasil: Skor stroke dengan rentang nilai 16-24
harus berdasarkan jenis stroke, sehingga sangat sebagai stroke hemoragik memiliki tingkat
penting untuk membedakan antara stroke hemoragik sensitifitas 90,0%, dan tingkat spesifisitas
dan non-hemoragik. Rumah sakit yang tidak memiliki 98,1%.
fasilitas neuroimaging dapat menggunakan skor Simpulan: Skor Stroke Nuartha dapat
stroke untuk membedakan antara stroke hemoragik digunakan sebagai alat bantu diagnostik untuk
dan non-hemoragik. membedakan stroke hemoragik dan non
Tujuan: Untuk mengetahui tingkat sensitifitas dan hemoragik bila fasilitas neuroimaging tidak
spesifisitas skor stroke Nuartha. tersedia, terutama pada sarana kesehatan lini
Metode Penelitian: Uji diagnostik dikerjakan secara pertama.
prospektif pada 167 penderita stroke akut periode Juli Kata Kunci: Stroke, Skor Stroke Nuartha,
2002 – Juni 2003 di Lab/ SMF Neurologi Rumah Sakit Neuroimaging
Sanglah, Denpasar.

ABSTRACT
Background: In treating an acute cerebrovascular Result: As a hemorrhagic stroke score, the
diseases was important to distinguish between sensitivity and specificity were 90.0% and
hemorrhagic and non-hemorrhagic stroke. 98.1%, respectively.
Purpose: To access the sensitivity and specificity of the Conclusion: Nuartha Stroke Score is useful to
stroke score conducting by Nuartha. distinguish between hemorrhagic and non-
Methods: The diagnostic test was conducted hemorrhagic stroke in no imaging tools
prospectively in 167 patients of acute stroke from July available, especially in first line health care.
2002 – June 2003 in Department of Neurology, Sanglah Keywords: Stroke, Nuartha Score Stroke,
General Hospital. Neuroimaging

97 | Callosum Neurology Journal – Jurnal Berkala Neurologi Bali

 ARTIKEL ASLI Lopes-Sam (et al) 2018
Latar Belakang stroke hemoragik dan nonhemoragik, masing-
Manajemen stroke yang rasional harus masing 70 (41,9%) dan 97 (58,1%). Hasil CT-scan
berdasarkan jenis patologi stroke, sehingga sangat dipakai sebagai standar baku untuk membedakan
penting untuk membedakan stroke hemoragik 2 jenis stroke, hemoragik atau non-hemoragik.
atau non-hemoragik. Pemeriksaan CT-scan Sampel dieksklusi bila setelah dilakukan CT- scan
(Computed Tomography Scan) dan MRI (Magnetic didapatkan beberapa keadaan, yaitu: adanya lesi
Resonance Imaging) serebral yang mudah dan intrakranial pasca trauma (hematom subdural,
aman pada penderita stroke dapat membedakan hematom epidural) atau tumor dan jika pada
jenis stroke, yaitu stroke hemoragik atau stroke penderita tidak dilakukan pemeriksaan CT- scan.
non-hemoragik (iskemik atau infark) pada fase akut Sampel yang diinklusi, kemudian dikelompokkan
secara cepat dan akurat. Namun, jika tidak menjndi dua berdasarkan skor stroke ini, yaitu: (1)
terdapat fasilitas CT- scan dan MRI atau tidak kelompok pasti stroke hemoragik bila skor 16-24
tersedianya biaya/ dana, skor klinis dapat dan non-hemoragik bila skor 0-6, (2) kelompok
1,2 meragukan, mungkin hemoragik bila total skor
digunakan untuk membedakan jenis stroke.
Saat ini pelayanan neurologi di beberapa rumah antara 12-15 dan mungkin non-hemoragik bila skor
sakit sudah dilayani oleh dokter spesialis saraf antara 7-11.
namun tidak didukung alat-alat penunjang seperti Sistem skor ini menggunakan delapan parameter
CT-scan atau MRI. Fasilitas canggih seperti CT- scan atau kriteria untuk menghitung Skor Stroke
dan MRI hanya tersedia pada sebagian kecil rumah Nuartha (Tabel 1). Masing-masing parameter akan
sakit di Indonesia dan juga terbatas pada kota-kota mendapatkan angka 0 sampai 3 tergantung
besar dan rumah sakit pendidikan. Walaupun keadaan klinis yang didapatkan dari anamnesis dan
peralatan pemeriksaan CT-scan di rumah sakit pemeriksaan fisik. Parameter yang dinilai adalah
sudah tersedia, di Yogyakarta dilaporkan hanya (1) tingkat kesadaran, yang dinilai berdasarkan
32,6% dari 1053 penderita stroke dilakukan Glasgow Coma Scale (GCS), (2) permulaan
pemeriksaan dengan CT-scan kepala karena serangan, berdasarkan waktu dalam menit, (3)
keterbatasan dana dari penderita. Keadaan aktivitas saat serangan, berdasarkan kegiatan
tersebut diatas tentu akan sangat merugikan penderita saat serangan, (4) sampai terjadi nyeri
penderita stroke karena diagnosis jenis kepala, berdasarkan waktu terjadinya sakit kepala,
patologisnya tidak dapat ditegakkan secara tepat (5) nyeri kepala saat serangan, berdasarkan berat
dan pengobatan dini tidak dapat dilakukan secara ringannya nyeri kepala saat serangan, (6) sampai
benar. Untuk itu, perlu tes diagnostik pengganti terjadinya muntah, berdasarkan lamanya waktu
yang akurasinya mendekati akurasi pemeriksaan sampai terjadi muntah, (7) sampai terjadi refleksi
4,5 babinski positif, berdasarkan waktu sampai muncul
CT-scan otak. Tes diagnostik pengganti tersebut
refleks babinski dan (8) tekanan darah, dinilai
harus mudah dan cepat, serta lebih murah bila
berdasarkan MAP. Penilaian untuk mendapatkan
dibandingkan dengan pemeriksaan CT-scan dengan
skor total dengan menggunakan rumus sebagai
reliabilitas dan validitas yang tinggi. Dengan
berikut:
ditemukan tes diagnostik pengganti tersebut,
Skor total = (n/jumlah kriteria) x jumlah skor
diharapkan Skor Stroke Nuartha dapat digunakan
Skor diantara 0-6 berarti non-hemoragik, skor 16-
untuk membedakan stroke hemoragik dan non
24 berarti hemoragik, sedangkan skor 7-11 berarti
hemoragik.
kemungkinan non-hemoragik, dan skor 12-15
berarti kemungkinan hemoragik atau dapat
Metode Penelitian
dikatakan bahwa skor diantara 7 dan 15 berarti
Penelitian prospektif dengan melakukan uji
meragukan, dan pada keadaan ini kita
diagnostik terhadap dua kelompok stroke (stroke
membutuhkanpenunjang seperti CT-scan.
hemoragik dan stroke non-hemoragik). Penelitian
Pada penelitian prospektif ini dilakukan
dilakukan di Rumah Sakit Sanglah dalam periode 12
penghitungan tingkat sensitivitas, spesifisitas, nilai
bulan (1 Juli 2002–31 Juni 2003), secara berurutan
duga positif dan negatif, akurasi, rasio
(consecutive sampling), dan semua penderita yang
kemungkinan dari skor stroke dalam menentukan
masuk Rumah Sakit dengan diagnosis klinis stroke
stroke hemoragik dan non-hemoragik. Kurva
akut diikutsertakan dalam penelitian ini. CT-scan
receiver operator characteristic (ROC) digunakan
otak dilakukan setelah selesai penghitungan skor
untuk menentukan titik potong terbaik untuk
stroke. Berdasarkan penilaian Skor Stroke Nuartha,
kedua jenis stroke tersebut, sedangkan untuk
sebanyak 167 sampel dikelompokkan sebagai
perbedaan karakteristik dasar diantara kedua

Callosum Neurology Journal – Jurnal Berkala Neurologi Bali |98

 Lopes-Sam (et al) 2018 ARTIKEL ASLI
kelompok
Tabel 1. Parameter atau variabel yang dipakai untuk menilai Skor Stroke Nuartha
Skor
No Parameter
0 1 2 3
1 Kesadaran saat serangan 15 12-14 9-11 3-8
(GCS)
2 Permulaan serangan (menit) >60 30-60 1-<30 <1
(pelan) (kurang (mendadak) (sangat
mendadak) mendadak)
3 Aktivitas terjadi nyeri kepala Bangun tidur Tidur Istirahat/ Bekerja/
duduk/ melakukan
tiduran aktivitas
4 Sampai terjadi nyeri kepala >6/ tidak ada 2-6 1-<2 <1
(jam)
5 Nyeri kepala saat serangan Tidak ada Kadang Hebat Sangat hebat
6 Sampai terjadi muntah (jam) >6/ tidak ada 2-6 1-<2 <1
7 Sampai terjadi refleks >6/ tidak ada 2-6 1-<2 <1
babinski positif (jam)
8 Tekanan darah (MAP) ≤100 >100-120 >120-140 >140

hemoragik. Tabel 5 menunjukkan perbandingan

dianalisis dengan uji t dan uji Chi- square dengan sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif dan
tingkat kemaknaan yang dipakai ialah p<0,05. negatif dari beberapa faktor resiko stroke.
Sebanyak 167 penderita yang memenuhi kriteria
inklusi, terdiri dari 102 (61,1%) lelaki dan 65 Pembahasan
(38,9%) wanita, dengan rerata umur untuk Skor Stroke Siriraj terdiri dari lima parameter dan
kelompok lelaki 62,2±11,0 berbanding 62,1±13,4 mempunyai sensitifitas (89,3%) dan spesifisitas
tahun untuk kelompok wanita. (93,2%) cukup tinggi saat diperkenalkan pertama
kali di Thailand oleh Poungvarin dkk. tahun 1991.
Tabel 2. Karakteristik Subjek Penelitian Akan tetapi berbagai penelitian di luar Thailand
beberapa tahun kemudian menunjukkan bahwa
Variabel n (%); mean ± SD sensitifitas dan spesifisitasnya tidak
1,10,11
Jenis Kelamin memuaskan.
Lelaki 102 (61,1) Adapun skor stroke lainnya adalah Skor Besson.
Perempuan 65 (38,9) Terdiri dari delapan parameter, dimana masing-
Total 167 (100) masing parameter mempunyai bobot nilai yang
Rerata Umur berbeda. Diperkenalkan pertama kali di Perancis
Lelaki 62,2 ±11,0 dengan tingkat akurasi yang cukup menjanjikan
Perempuan 62,1 ± 13,4 oleh Besson dkk., tahun 1995. Akan tetapi dalam
evaluasi selanjutnya terbukti kurang bagus dalam
Tabel 3 menunjukkan berdasarkan skor klinis menentukan stroke hemoragik dimana didapatkan
sebanyak 28 penderita sebagai kelompok pasti nilai sensitifitas (38%) dan nilai spesifitas (69%)
12
hemoragik dan 55 penderita tergolong sebagai yang rendah.
kelompok pasti non-hemoragik. Dari 28 kelompok Skor stroke dalam penelitian ini dikenal sebagai
pasti hemoragik didapatkan 27 penderita sesuai Skor Stroke Nuartha terdiri dari delapan
dengan hasil CT-scan. Dari 55 kelompok pasti non parameter. Nilai setiap parameter berkisar antara
hemoragik didapatkan 53 penderita sesuai dengan 0 sampai 3; dan setiap parameter mempunyai
hasil CT-scan. bobot nilai yang sama, sehingga mudah untuk
Tabel 4 menunjukkan tingkat sensitifitas sebesar menjumlahkannya, jadi relatif lebih sederhana
90% untuk kelompok pasti hemoragik dan 98,1% dibandingkan dengan skor Allen maupun Besson.
untuk kelompok pasti non hemoragik. Didapatkan Delapan parameter yang dinilai sangat sederhana,
spesifisitas sebesar 98,1% untuk kelompok pasti sehingga bisa digunakan di sarana kesehatan
hemoragik dan 90% untuk kelompok pasti non daerah terpencil dimana hanya ada dokter umum

99 | Callosum Neurology Journal – Jurnal Berkala Neurologi Bali

 ARTIKEL ASLI Lopes-Sam (et al) 2018
atau bahkan hanya ada paramedis. Jika petugas kesehatan untuk mengambil keputusan
dibandingkan antara keempat skor stroke diatas, mendesak dalam hal: (1) apakah penderita harus
berdasarkan hasil dari berbagai penelitian yang dikirim ke rumah sakit dengan fasilitas bedah saraf.
berbeda, maka Skor Stroke Nuartha lebih akurat Pengiriman penderita dengan kecurigaan stroke
dalam menentukan jenis stroke, apakah stroke hemoragik ke unit bedah saraf dalam waktu
hemoragik atau non-hemoragik. Namun demikian, singkat sehingga penderita mendapatkan intevensi
kita tidak bisa dengan sederhana membandingkan sesegera mungkin sangat menentukan prognosis
keempat skor stroke tersebut mengingat keempat penderita. (2) Apakah obat anthipertensi bisa
skor tersebut diteliti dalam waktu yang berbeda diberikan. Pada penderita stroke non-hemoragik,
dan dalam setting populasi yang berbeda pula. obat antihipertensi harus ditunda sampai tekanan
Karena sangat sederhana dan mudah untuk darah diatas 220/120 mmHg. Penurunan tekanan
dikerjakan, Skor Stroke Nuartha bisa digunakan di darah dengan segera akan berdampak buruk bagi
sarana kesehatan lini pertama, bahkan bisa penderita karena autoregulasi yang terbatas,
digunakan saat seorang dokter keluarga berada di khususnya di daerah otak yang mengalami
rumah penderita. Skor ini akan sangat membantu iskemia.1

Tabel 3. Pembagian kelompok penderita stroke berdasarkan skor klinis dan CT-scan
Skor Stroke Jumlah skor Hasil CT-scan Total
Hemoragik Non-Hemoragik
Pasti:
Hemoragik 16-24 27 1 28
Non-hemoragik 0-6 3 52 55
Meragukan:
Hemoragik 12-15 16 12 28
Non-hemoragik 7-11 24 32 56
Total 70 97 167

Tabel 4. Sensitifitas, spesifisitas, nilai duga positif dan negatif, akurasi, rasio kemungkinan dan
probabilitas pasca tes dari skor stroke pada kelompok yang pasti (N=83)
Hemoragik (16-24) Nonhemoragik (0-6)
Sensitifitas 90,0% 98,1%
Spesifisitas 98,1% 90,0%
Nilai duga positif 96,4% 94,5%
Nilai duga negatif 94,5% 96,4%
Akurasi 95,2% 95,2%
Prevalensi 36,1% 64,0%
Rasio kemungkinan 47,4 9,8
Probabilitas pasca tes 96,0% 95,0%
Tabel 5. Sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif dan negatif dari beberapa skor stroke
Skor Tahun Sensitifitas Spesifisitas Nilai Duga Positif Nilai Duga Negatif
Allen* 1994 0,70 0,64 - -
Allen** 1995 0,31 0,95 0,73 0,81
Siriraj* 1994 0,68 0,64 - -
Siriraj** 1995 0,48 0,85 0,59 0,71
Siriraj# 2002 0,91 0,90 0,69 0,91
Besson# 1998 0,69 0,38 0,23 0,82
Nuartha 2003 0,90 0,98 0,96 0,94

Meskipun terdapat hubungan yang baik antara kelemahan yang harus diperhatikan: (1) Terdapat
skor baru ini dengan diagnosis stroke hemoragik 84 penderita dengan skor meragukan yaitu antara
maupun non-hemoragik, terdapat beberapa 7-15. Artinya terdapat 50,3% penderita yang tidak

Callosum Neurology Journal – Jurnal Berkala Neurologi Bali | 100

 Lopes-Sam (et al) 2018 ARTIKEL ASLI
bisa didiagnosis oleh skor baru dan memang sudah semakin menyadari pentingnya pemeriksaan
diprediksi sebelumnya oleh skor baru ini karena kesehatan sebelum menderita sakit maka tidak
berada dalam kelompok meragukan,(2) Skor stroke menutup kemungkinan riwayat diabetes melitus
ini bukan untuk menggantikan CT-scan otak, tetapi akan menjadi salah satu parameter yang harus
merupakan sistem yang sangat sederhana dan bisa dievaluasi dalam skor yang diperkenalkan oleh
digunakan dimana saja untuk membedakan antara Nuartha.
stroke hemoragik dan non-hemoragik.
Dengan luasnya gambaran klinis stroke dan Simpulan
perbedaan faktor risiko di berbagai tempat, maka Dari hasil penelitian didapatkan jumlah skor 0-6
sangat sulit untuk membuat skor stroke yang bisa yang berarti non hemoragik memiliki sensitifitas
digunakan untuk semua populasi. Skor Siriraj yang 98,1% dan spesifisitas 90%, serta jumlah skor 16-
sangat bagus digunakan di Thailand ternyata 24 yang berarti hemoragik memiliki sensitifitas
kurang akurat digunakan di negara lain. Gambaran 90% dan spesifisitas 98,1%, sehingga Skor Stroke
klinis dan faktor resiko stroke merupakan sesuatu Nuartha dapat digunakan sebagai alat bantu
yang dinamis, berubah dari waktu ke waktu, maka diagnostik untuk membedakan stroke hemoragik
skor stroke harus selalu divalidasi dari waktu ke dan non hemoragik bila fasilitas neuroimaging
waktu dan dilakukan perbaikan, baik itu dalam hal tidak tersedia, terutama pada sarana kesehatan lini
parameter penilaian maupun cara penilaiannya. pertama
Berbeda dengan ketiga skor lainnya, skor baru ini
tidak mencantumkan parameter petanda ateroma Konflik Kepentingan
seperti riwayat diabetes melitus, angina pectoris, Penulis dengan ini menyatakan tidak terdapat
intermittent claudication yang biasanya tidak konflik kepentingan pada penelitian ini.
diketahui atau tidak disadari masyarakat kita yang
pada umumnya bertempat tinggal di pedesaan dan Pengakuan
baru menyadari menderita diabetes melitus atau Penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh
hipertensi setelah menderita stroke. Namun peserta penelitian yang berpartisipasi pada
demikian jika di masa mendatang penderita penelitian ini.
diabetes melitus yang menderita stroke non-
hemoragik di Bali semakin banyak dan masyarakat

Daftar Rujukan stroke. Stroke 1995;26: 1205-1209.

1. Hui ACF, Wu B, Tang ASY, Kay R. Lack of clinical 8. Poungvarin N, Viriyavejakul A, Komotri C.
of Siriraj stroke score. Intern Med J 2002;32: Siriraj stroke score and validation study to
311-314. distinguish supratentorial intracerebral
2. Sandercock P, Allen CMC, Corston RN, Harrison haemorrhage from infarction. BMJ
MJG, Warlow CP. Clinical diagnosis of 1991;302:1565-1567.
intracranial haemorrhage using Guy’s hospital 9. Weir CJ, Murray GD, Adams FG, Muir KW,
score. BMJ 1985;291: 1675-1677 [abstrak]. Grosset DO, Lees KR. Poor accuracy of stroke
3. Widjaja D. Hipertensi dan stroke. Disampaikan scoring systems for differential clinical
pada Simposium Penatalaksanaan Hipertensi diagnosis of intracranial haemorrhage and
Masa Kini, Surabaya, 8 Mei 1993. infarction, Lancet 1994;344:999-1002.
4. Widjaja D. Penatalaksanaan stroke trombotik. 10. Hawkins GC, Bonita R, Broad JB, Anderson ME.
Buletin Akona 1993; 02: 3-22. Inadequacy of clinical scoring systems to
5. Addinar I, Musfiroh S, Wibowo S, Lamsudin R. differentiate stroke subtypes in population-
Profil penggunaan CT-scan kepala penderita based studies. Stroke 1995;26: 1338-1342.
stroke pada 5 rumah sakit tahun 1991 di 11. Mader TJ, Mandel A. A new clinical scoring
Yogyakarta. Dipresentasikan pada KONAS II system fails to differentiate hemorrhagic from
IDASI, Bandung, 11 Juli 1993. ischemic stroke when used in the acute care
6. Allen CMC. Clinical diagnosis of acute stroke setting, J Emerg Med 1998;16:9-13
syndrome. QJ Med 1983;42: 515-523. 12. Dandapani BK; Suzuki S, Kel1ey RE, Reyes-
7. Besson G, Robert C, Hommel M, Ferret J. is it Iglesias Y, Duncan RC. Relation between blood
clinically possible to distinguish pressure and outcome in infracerebral
nonhemorrhagic infarct from hemorrhagic hemorrhage. Stroke 1995:26: 21-24.

100 | Callosum Neurology Journal – Jurnal Berkala Neurologi Bali

 ARTIKEL ASLI Lopes-Sam (et al) 2018
13. Celani MG, Ceravolo MG, Duca E, Minciotti P, the Allen score. J Neurol 1992:239: 411-413
Caputo N, Oriandini M, Was it infarction or [abstrak].
haemorrhage? A clinical-diagnosis by means of

Callosum Neurology Journal – Jurnal Berkala Neurologi Bali | 102