Chek List Klinik Utama
Chek List Klinik Utama
Chek List Klinik Utama
Nama Pemohon :
Nama Calon Klinik :
Alamat :
Tanggal :
No HP :
N HASIL CEK
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN LOKASI
O BOBOT HASIL
A. Lokasi Balai Pengobatan 3
B. Bangunan Permanen 3
1.Ruang Pendaftaran 1
2. Ruang Konsultasi 1
3. Ruang administrasi 1
4. Ruang Obat 1
5. Ruang Tindakan 1
6. Ruang Pojok ASI 1
7. Kamar Mandi dan WC 1
C. Prasarana
Ruang Pendaftaran Family Folder 1
Kursi Tunggu 1
Kelengkapan Lain 1
Luas dan Nyaman 1
Kebersihan 1
Tempat sampah 1
Ventilasi & Pencahayaan Cukup 1
2. Konsultasi Dokter Bed Periksa 2
Meja Tulis 1
Tensimeter 2
Timbangan Dewasa 2
Timbangan Anak 2
Stateskop 1
Sarung Tangan Steril 1
Wastafel 1
3. Ruang Tindakan Spuit 2
Jarum no 12,14,20 2
Jarum sirugi 2
Benang otot, Benang Sutra 2
Pemegang jarum sirugi 1
Arteri Klem 14 cm lurus 1
Korentang 1
Pinset Biasa 1
Pinset Serugi 1
Spigmomanometer 300 Hg 1
Baterai / lampu senter 1
cateter Nelaton 1
Basen Kidney 1
Penekan Lidah Metal 1
Gunting Lurus 1
Gunting Perban 1
Gunting Operasi
Dressing Jar dan Tutup 1
Instrumen Operatus 1
Sikat Tangan 1
Pita Pengukur Tinggi 1
Perlak 1
Spuit Glicerin 1
Tempat cuci Tangan dan Standar 1
Scalpel 1
Irigator 1
Tiang Infus 1
HB Sahli 1
Apparatus Tempat Korentang 1
Infus Set 1
Ruang Administrasi Meja Tulis 1
Kursi Tunggu 1
Ruang Farmasi Lemari Obat 1
Rak Obat 1
Wastapel 2
D. Sarana Lainnya 1
Kamar mandi dan WC Memenuhi Syarat Sanitasi 1
Jumlah Cukup 1
Air Tersedia & Lancar 1
Pengelolaan limbah Ada Alat Khusus & Memenuhi 1
Syarat
Penerangan Cukup terang untuk menjamin 2
pelaksanaan tugas & fungsi 1
Alat Pemadam Harus berfungsi dengan baik 1
Papan Nama Terbaca Jelas 1
E. SDM
Pimpinan Klinik ( sebagai 2
penanggung jawab & dokter/Dokter Gigi
pelaksanaan pelayanan)
Minimal 2 ( dua ) dokter / dokter 1
Tenaga Medis
Gigi
Nakes Lainnya Perawat, Apoteker, AA 1
Tenaga Non Kes Tenaga Administrasi 1
F. Persyaratan ADM
Pemohon Perorangan/Badan Usaha 1
Daftar Tarif 1
Bukti Hak Milik atau 1
Surat Kontrak
Daftar Jenis Pelayanan 1
Profil BP 1
SIP 1
SIK AA 1
SIPP 1
Jumlah 100
‘ Pagar Alam, April 2021
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam Tim Tehknis Rekomendasi Izin Klinik
Ketua Pelaksana
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan SDK
Desi Elviani, SE
NIP. 19661028 198803 2 004 Novi Andri, SE. MM
NIP. 196911121993031006
Drs. Suwirman
NIP. 196808121994031009
Susanty Pusparany
NIP. 197901222005012008