Skala Sikap Masyarakat terhadap Epilepsi

Skala ini bertujuan untuk mengetahui pendapat umum mengenai kejang dan penyandang epilepsi.

Data Pribadi:
1. Nama/No. Telp: Nadia Amani/085777126274
2. Jenis kelamin: □ Pria □ Wanita
3. Umur: 24 tahun
4. Suku bangsa: □ Betawi □ Jawa □ Sunda □ Minang
□ Lainnya:………….
5. Status perkawinan: □ Belum menikah □ Menikah □ Pernah menikah
6. Pendidikan tertinggi: □ Tidak sekolah □ Sekolah dasar (kelas 1-6)
□ Sekolah menengah (kelas 7-12) □ Diploma □ S1 □ S2
7. Pekerjaan:
□ Mahasiswa kedokteran preintership □ Residen neurologi
□ Residen non neurologi □ Perawat neurologi
□ Perawat non neurologi
8. Pendapatan sebulan (Rupiah): □ Tidak ada □ Kurang dari Rp.1,5 juta
□ Rp. 1,5 juta – 10 juta □ Di atas Rp. 10 juta
9. Adakah keluarga yang menyandang epilepsi : □ Ya □ Tidak

Petunjuk: Silakan jawab beberapa pertanyaan berikut dengan sejujurnya. Tidak

Sangat tidak setuju

Sangat setuju
Tidak setuju
Ragu-ragu
jawaban. Lingkari jawaban yang paling dekat dengan pendapat anda.

Setuju
1. Penyandang epilepsi sebaiknya tidak belajar di tempat kursus atau
1 2 3 4 5
universitas.
2. Penyandang epilepsi mempunyai hak yang sama seperti semua orang. 1 2 3 4 5
3. Penyandang epilepsi sebaiknya diasingkan dari orang lain. 1 2 3 4 5
4. Penyandang epilepsi sebaiknya tidak mengambil bagian dalam
1 2 3 4 5
aktivitas sosial.
5. Saya tidak berkeberatan dilihat bersamaan dengan seseorang yang diketahui
1 2 3 4 5
menyandang epilepsi.
6. Penyandang epilepsi sebaiknya tidak menikah. 1 2 3 4 5
7. Saya akan menjauhkan diri dari  teman saya jika saya mengetahui dia
1 2 3 4 5
menyandang epilepsi.
8. Penyandang epilepsi sebaiknya bersekolah di sekolah khusus. 1 2 3 4 5
9. Sekolah sebaiknya tidak menempatkan anak-anak yang menyandang
1 2 3 4 5
epilepsi di dalam kelas biasa.
10. Saya akan berkencan dengan seseorang walaupun dia menyandang epilepsi. 1 2 3 4 5
11. Saya  akan menikah dengan seseorang walaupun dia menyandang epilepsi. 1 2 3 4 5
12. Saya rasa tidak nyaman bekerja dengan seseorang yang menyandang
1 2 3 4 5
epilepsi.
13. Saya akan menyarankan keluarga saya untuk tidak menikah dengan
1 2 3 4 5
seseorang yang menyandang epilepsi.
14. Jika saya seorang majikan, saya akan memberi peluang pekerjaan yang
1 2 3 4 5
sama kepada seseorang yang menyandang epilepsi.