PEDOMAN

PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BENGKULU

Disusun Oleh :

Unit Rekam Medis

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA

BENGKULU

2017
A. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bengkulu meliputi pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan Pelaporan.

1. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien Namun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan
Rekam Medis (DEPKES RI, 1997).

Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada

saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan data medis pasien, selama
di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam Medis yang
meliputi pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman guna keperluan lain.

2. Kegunaan Rekam Medis

Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara untuk
mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic 'ALFRED' yang berarti
mempunyai nilai untuk kepentingan administrative, hukum (legal), financial, riset,
edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985).

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehatan

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

2
 mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

g. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai sebagai bahan
pertangungjawaban dan laporan rumah sakit.

Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat

dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-79) Pertama, yang paling
berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan
dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung
secara spesifik (sekunder).

a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu

1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan
adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah mendapatkan berbagai
pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil
serta konsekuensi biayanya.

2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam
berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu
membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan
diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga
kesehatan lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat
pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam
menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap
pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang
lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang
pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.
3
 3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yag
terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis
berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu
pelayanan yang diberikan.

4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan

aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada
organisasi pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan
mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.

5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan

kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya tagihan
yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi

b. Tujuan sekunder rekam medis

Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset,
peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam kegunaan
sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik antara pasien dan
tenaga kesehatan (Dick, Steen dan Detmer 1997, hlm. 76-77).

1) Edukasi

a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan

b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi

c) Bahan pengajaran

2) Peraturan (regulasi)

a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)

c) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)

d) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan

e) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit

f) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

3) Riset

a) Mengembangkan produk baru

b) Melaksanakan riset klinis

c) Menilai teknologi
4
 d) Studi keluaran pasien

e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan

pasien Mengidentifikasi populasi yang beresiko

g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base)

h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

4) Pengambilan Kebijakan

a) Mengalokasikan sumber-sumber

b) Melaksanakan rencana strategis

c) Memonitor kesehatan masyarakat

5) Industri

a) Melaksanakan riset dan pengembangan

b) Merencanakan strategi pemasaran

Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah
memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan

pada pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit

dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bengkulu.

d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan pada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lain.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian

dan pendidikan.

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.

h. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan

pertanggung jawaban laporan.

5
 3. Sifat Rekam Medis

Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES

No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam bab III
pasal II bahwa :

"Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya." Sedangkan

dalam bab III pasal 12 dijelaskan :

1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien
dengan ijin tertulis pasien.

2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis tanpa
seij in pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan.

4. Tujuan Rekam Medis

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang lengkap tentang data
sosial, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama berada
di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu

5. Isi Rekam Medis

Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes No.
269/MENKES/PER/I11/2008 Bab II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis. Dalam
ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik. Sedangkan untuk penyelenggaraan rekam medis dengan
menggunakan teknologi informasi secara elektronik diatur lebih lanjut dengan
peraturan tersendiri. Pada pasal 3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu;

a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:

1) Identitas pasien

a) Tanggal dan waktu

b) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

c) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

2) Diagnosis

3) Rencana penatalaksanaan

a) Pengobatan dan atau tindakan

6
 b) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

c) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan

d) Persetujuan tindakan bila diperlukan

b. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang- kurangnya memuat:

1) Identitas pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5) Diagnosis

6) Rencana penatalaksaan

7) Pengobatan dan atau tindakan

8) Persetujuan tindakan bila diperlukan

9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10) Ringkasan pulang

11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang

12) memberikan pelayanan kesehatan

13) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

14) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :

1) Identitas pasien

2) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

3) Identitas pengantar pasien

4) Tanggal dan waktu

5) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

a) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

b) Diagnosis
7
 c) Pengobatan atau tindakan

d) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut

6) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan tindak lanjut

7) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan

8) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lain dan

9) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien

d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi

ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point c) ditambah dengan;

1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.

2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan

Sarana transportasi yang digunakan

e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan Pelayanan yang diberikan dalam
ambulance atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan
sebagaimana diatur pada ayat 3 (point c) dan disimpan pada sarana pelayanan
kesehatan yang merawatnya.

B. BATASAN OPERASIONAL

1. Managemen Rekam Medis

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bengkulu yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam
medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

2. Rekam Medis

Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat".

8
 3. Tracer

suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang
dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam
medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum
diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan
tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas
rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan
tanggal kembali berkas rekam medis.

4. ICD-10

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD-

10

digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap

5. ICD-9-CM

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine Revision Clinical

Modification. ICD-9-CM digunakan untuk mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau
prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap.

6. Kartu Berobat

Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

C. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

1. Aspek Persyaratan Hukum

Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/M/2008, tentang Rekam

Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296 maka tenaga yang
berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu adalah:

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu.

2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bengkulu.

3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik

4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan
9
 lain sebagainya.

5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu.

2. Pemilikan Rekam Medis

Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no 269/PER/H1/2008

menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis secara hukum adalah milik
sarana pelayanan kesehatan namun isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas
rekam medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk
kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien diberbolehkan
memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Protap
dan Kebijakan rekam medis.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang bersifat sangat
pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah diatur dalam permenkes no
269/PER/111/2008 Bab IV Pasal 10 yang berbunyi : Informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus
dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas
pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat mengetahui tentang
keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberikan
ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang harus
dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan
informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.

Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan:

1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan si
penanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.

2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada surat
kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain pada saat
pasien dirawat dan surat ijin lainya yang ada dalam RM.

3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah
tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya
dinotaris terlebih dahulu . Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari
masa gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya )

10
 Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali
bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( Misal seluruh berkas)

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah peraturan pemerintah No. 10
tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan rahasia kedokteran", Dengan adanya
peraturan permerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi
mereka yang berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.

Pasal 1 :

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3 :

Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :

a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga kesehatan (lembaran

Negara th. 1963 No. 78)

b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan

pengobatan dan/ atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh menteri
Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No. 290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent
adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan
medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau
terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.

Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien, yaitu hak untuk
dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh karenanya
tidak hanya informed consent yang kita kenal, melainkan juga informed refusal .
Doktrin informed consent mensyaratkan agar pembuat consent telah memahami
masalahnya terlebih dahulu (informend) sebelum membuat keputusan (consent atau
refusal). Dengan demikian, informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan
komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran
tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien. Informed
consent dilihat dari aspek hukum bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak, melainkan
11
lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain. Dengan
demikian cukup ditandatangani oleh pasien dan/atau walinya, sedangkan pihak rumah
sakit, termasuk dokternya, hanya menjadi saksi. Sebenarnya, consent (persetujuan)
dapat diberikan dalam bentuk:

1. Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis.

2. Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan maupun
tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang menunjukkan jawabannya;
misalnya menggulung lengan baju ketika akan diambil darahnya.

Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti dikemudian hari, umumnya

pada tindakan yang invansif atau yang beresiko mempengaruhi kesehatan pasien secara
bermakna. UU No 29 Tahun 2004 tentang Paktik Kedokteran dan Permenkes No.
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan bahwa
setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah dinyatakan
sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan atas semua tindakan yang
akan dilakukan. Dokter dapat bertindak melebihi yang telah disepakati hanya apabila
terjadi keadaan gawat darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat
untuk mengatasinya.

Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan pasien itu
sendiri, dengan syarat bahwa pasien tidak mampu memberikan consent secara pribadi,
dan consent tersebut harus mendekati apa yang sekiranya akan diberikan oleh pasien
apabila is mampu memberikannya (baik buat pasien, bukan baik buat orang banyak).
Umumnya urutan orang yang dapat memberikan Proxy-consent adalah suami/istri, anak
yang sudah dewasa (umur 21 tahun atau pemah menikah), orangtua, saudara kandung,
dan lain-lain.

Hak menolak terapi lebih sulit diterima oleh profesi kedokteran daripada hak
menyetujui terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa hak menolak terapi bersifat
tidak absolute, artinya masih dapat ditolak atau diterima oleh dokter akan mengalami
konflik moral dengan kewajiban menghormati kehidupan, kewajiban untuk mencegah
perbuatan yang bersifat bunuh diri atau self inflicted, kewajiban melindungi pihak
ketiga, dan integritas etis profesi dokter. Namun perkembangan nilai demikian cepat
terjadi sehingga saat ini telah banyak dikenal permintaan pasien untuk tidak diresusitasi,
terapi minimal, dan menghadapi kematian yang alami tanpa menerima terapi/tindakan
yang extraordinary.

Dalam praktik sehari-hari, informed consent tidak hanya diperlukan pada tindakan
operatif, melainkan juga pada prosedur diagnostik atau tindakan pengobatan yang

12
 invasif lainnya, misalnya pada waktu arteriografi, pemeriksaan laboratorium tertentu,
kateterisasi, pemasangan alat bantu napas, induksi partus, ekstraksi vakum dan lain-lain.

Dalam Pelaksanaannya Informed consent memiliki 7 elemen (Beauchamp and

Childress, 1994), yaitu:

1. Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan,

2. Sukarela dalam membuat keputusan

3. Penjelasan yang informative dan lengkap

4. Rekomendasi atau rencana tindakannya

5. Pemahaman atas informasi yang diberikan

6. Pembuatan keputusan, dan

7. Otorisasi.

Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866

Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik , Pelaksanaan informed consent
dianggap benar jika memenuhi ketentuan dibawah

1. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan medis yang
dinyatakan secara spesifik (the consent must be for what will be actually
performied)

2. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan (voluntary)

3. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang (pasien) yang
sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum

4. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah diberikan cukup

(adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan.

Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

mengatur tentang tata laksana pengadaan informed consent, atau dalam Permenkes ini
disamakan dengan Pesetujuan Tindakan Medik (Pertindik). Dan SK Direktur Jenderal
Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan
Medik (informed consent) serta UU Praktik Kedokteran Pasal 45 ayat (3) memberikan

panduan pemberian informasi dalam rangka informed consent,yaitu sekurang -

sekurangnya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, alternatif tindakan lain dan
risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
tindakan yang dilakukan.

Dengan merujuk kepada doktrin dan ketentuan hukum di atas maka pelaksanaan

13
informed consent adalah sebagai berikut :

1. Pertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medis yang mengandung
risiko tinggi atau yang membutuhkan bukti.

2. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau oleh dokter
penggantinnya

3. Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan memberikan

kesempatan yang cukup untuk Tanya-jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan bukti
bahwa informasi tersebut telah diberikan.

4. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternative tindakan lain dan risikonya,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan

5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada, harus diinformasikan

sebelumnya perluasan operasi yang tidak terduga dan belum diinformasikan hanya
dapat dilakukan pada keadaan darurat

6. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten (dewasa, sadar dan
sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ia tidak kompeten

7. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga yang
mendampingi, sedangkan tindakan medis sangat diperlukan oleh karena pasien dalam
keadaan darurat

Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri, suami/istri,
anaknya yang sudah dewasa, orangtuanya dan saudara kandungnya. Sedangkan keluarga
lain, teman dan kenalan lain dapat memberikan persetujuan dalam hal orang- orang yang
disebut sebelumnnya tidak ada.

Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Bengkulu, membuatkebijakan tentang informed consent adalah sebagai berikut;

1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan
persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali jika pasien dalam keadaan
tidak sadar atau dibawah pengampuan;

2. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang dilakukan
merupakan tindakan yang tidak invasif dan tidak mengandung resiko tinggi;

3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan

invasif dan tindakan yang beresiko tinggi;

4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan
14
 tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara keluarga pasien tidak
ada, maka pihak Rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu, demi
keselamatan jiwa pasien. untuk kemudian apabila pasien sadar dan/atau ada
keluarga informasi harus tetap diberikan;

5. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan dan harus
diisi dengan lengkap

5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau

mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang —
undang. Dalam permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa ringkasan
rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan informasi rekam medis pasien
kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila pasien memberikan kuasa untuk melihat
rekam medisnya. Pemberian kuasa ini dibuktikan dengan adanya surat kuasa bermaterai
yang ditanda tangani oleh pasien.

Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung

biaya pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di
rumah sakit, keluarga pasien, dokter dan staf medis, dokter dari rumah sakit lain yang
turut merawat pasien serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi
pelepasan informasi rekam medis pasien dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku

Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :

1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya

akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak
ketiga .

2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu

yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang
menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan
asuransi dalam rangka pembayaran klaim)

3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang

tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan
asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).

15
 4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang

5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:

a. untuk kepentingan kesehatan pasien

b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan

hukum

c. permintaan pasien sendiri

d. berdasarkan ketentuan undang-undang

Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi
rekam medis pasien yaitu :

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit
mengijinkan.

2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara
yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.

3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan
masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan
kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh
dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan
bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun
boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah
sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali
pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).

4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh rekam medis.

5. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis, apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

16
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.

7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena cara

permintaanya harus tertulis.

8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten
atau pasien meninggal dunia ahli warisnya), atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan di bed
tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam
medis tersebut.

9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggung jawaban.

10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda tangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.

11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah
sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan
bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.

12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua
orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.

13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.

14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain
dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.

15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.

16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan
17
 sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.

17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa
atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.

18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.

Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis,
memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam
medis, yaitu :

1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik

maupun nonmedik secara baik.

2. Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien

3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan
tindakan apa yang hendak dilakukan

4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum
melakukan tindakan medik

18
 TATA LAKSANA PELAYANAN

A. PENERIMAAN PASIEN

Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu instansi
kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien berobat
jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap. Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya
dapat dikategorikan sebagai berikut :

1. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dibedakan menjadi :

a. Pasien yang dapat menunggu

b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian

c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat

d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)

2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi :

a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untuk keperluan berobat.

b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk

keperluan berobat.

3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.

b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.

c. Datang atas kemauan sendiri.

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak
mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan kesehatan (Huffama, '94). Pelayanan
rawat jalan merupakan pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan kategori "Pasien yang
dapat menunggu" yaitu Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian ataupun tidak
dengan perjanjian, dan Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat darurat.

Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau pasien Poliklinik adalah
Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ). Pasien rawat jalan
yang masuk dalam kategori pasien lama akan didaftarkan pada loket pendaftaran pasien lama,
19
 sedangkan pasien rawat jalan yang barn atau belum pernah berobat sama sekali di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu akan didaftar pada loket pendaftaran pasien baru.

C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang
ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam pelayanan, disini
pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian menyelesaikan administrasinya. Prosedur
pertama dalam Penerimaan Pasien di Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah pasien
merupakan kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien yang dalam kondisi gawat
darurat). Namun tidak menutup kemungkinan juga melayani kategori pasien umum/tidak
dalam keadaan gawat darurat, hal ini disebabkan PPIGD buka selama 24 jam sehingga waktu
diluar jam 21.00 WIB (batas waktu layanan poliklinik/rawat jalan) PPIGD juga menerima
pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan prioritas pasien gawat darurat.
Jadi pasien yang tidak dalam keadaan gawat darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan
setelah pasien gawat darurat telah tertangani.

Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua pasien, Pasien Baru dan
Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien gawat darurat maka pasien akan ditolong
terlebih dahulu barn kemudian penyelesaian administrasinya (Pendaftaran). Proses
pendaftaran pasien gawat darurat dapat diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang
bersama dengan keluarga atau pengantar. Pendaftaran pasien dapat dilakukan dengan
menanyakan kartu identitas pasien kepada pasien/keluarga/pengantar. Namun jika pasien
gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas melakukan
wawancara secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak radar
maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu identitas pasien tidak
ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu Tn/Sdr/An X jika pasien laki-laki dan
Ny/Nn/An X jika pasien perempuan, kemudian setelah huruf X tersebut diberikan kode
petugas pendaftaran. Jika pasien yang belum teridentifikasi tersebut lebih dari satu maka
kode sanjutnya setelah kode nama petugas pendaftaran ditambahkan angka urut sesuai jumlah
kasus yang ditemukan.

Contoh :

1. Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran
yang berinisial "f',

2. Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas
pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial "n", dan seterusnya

20
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN

Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas, akan lebih mudah
dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur kegiatan yang harus dilalui oleh pasien. Alur
tersebut dapat digambarkan sebagai berilcut ;

1. Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju ke Instalasi Gawat
Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi gawat dan dapat menunggu maka
langsung menuju ke Tempat Penerimaan Pasien Poliklinik (TPPP) atau Tempat
Penerimaan Pasien Penunjang (TPP Penunjang).

2. Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu ;

a. Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk mendaftarkan diri ke Poliklinik

yang dituju.

b. Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via Telepon untuk mendaftarkan din
ke Poliklinik yang dituju.

3. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ;

a. Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada pasien atau
keluarga pasien, petugas memastikan bahwa data identitas terisi dengan lengkap,
kemudian Petugas mengentry Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi
pendaftaran pada form program personal detail. Khusus untuk pasien gawat darurat
yang tidak ada keluarga atau pengantar maka petugas yang akan mencari identitas
pasien baik dengan kartu pengenal atau mendaftarkan dengan nama inisial untuk
sementara sebelum identitas ditemukan.

b. Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas pendaftaran, jika
pasien lupa atau kartu berobat hilang maka petugas mencarikan indentitas pasien
menggunakan program pendaftaran, setelah identitas pasien ditemukan maka bagi
pasien yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya kembali.

4. Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien baru dan untuk pasien lama
petugas langsung mendaftarkan pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju.

5. Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien dan nama ibu kandung
yang tertera pada karcis pendaftaran.

6. Dokter pemeriksa mengentry anamnese pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,

diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada rekam medis elektronik
pasien.

7. Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) membuat laporan/ rekapitulasi harian pasien rawat
jalan

21
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu dilakukan di
tempat penerimaan pasien rawat inap (central Admission). Sedangkan pada periode malam
hari (pukul 21.00 sampai dengan 07.00) penerimaan pasien rawat inap dilakukan di IGD.

Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur Pasien Rawat Inap.
Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok (Depkes RI-Rev. 1,1997;
hlm 28 ) yaitu :

1. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.

2. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.

3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan

tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.

Untuk lancamya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria (Depkes RI-Rev.
11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut :

1. Petugas yang kompeten.

2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut)

3. Ruang kerja yang menyenangkan

4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien.

Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut :

1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh

informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit.

2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama

bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.

3. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian
selama pasien dirawat.

4. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
22
 5. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.

6. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.

7. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila
dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus cito dan di Instalasi Rawat Inap untuk kasus
el elctif.

8. Pasien dapat diterima apabila :

a. Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.

b. Dikirim oleh dokter poliklinik

c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.

9. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.

F. ALUR PASIEN RAWAT INAP

1. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokter pemeriksa.

2. Petugas TPPRI mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi kamar di SIRS dan
konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap.

3. Petugas rekam medis mencetak gelang pasien dan menempel seluruh formulir rawat
inap pasien dengan stiker identitas data pasien, sesuai dengan kasus yang di derita
pasien (per SMF), medicah bedah, umum, neonatus, dan maternitas.

4. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan pemindahan pasien
ke ruang rawat inap

5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap.

6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar assessment
medis, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta lembar-lembar lain yang
dibutuhkan dan menandatanganinya.

7. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan

perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam assessment
keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien terintegrasi dan membubuhkan
tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan
seorang pasien.

23
8. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran rekam medis
sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien bila dianggap
lembaran yang tersedia masih kurang.

9. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran

mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00

10. Sensus harian dapat di akses dari SIRS, dan di cetak oleh petugas rekam medis.

11. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum
diserahkan ke unit rekam medis.

12. Petugas verifikasi rawat inap (rekam medis), melakukan verifikasi terhadap
kelengkapan pengisian berkas rekma medis rawat inap.

13. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien keluar,
dalam keadaan lengkap dan benar.

14. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling, evaluasi
kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis yang sudah lengkap (kartu
indeks penyakit, indeks Operasi, indeks kematian, dsb) untuk membuat laporan dan
statistik rumah sakit.

15. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan
menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke sekretariatan untuk
bahan laporan rumah sakit.

16. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut nomor rekam
medisnya.

17. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.

18. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman berkas rekam
medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang peminjam.

19. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam menandatangani dalam
buku peminjaman pada kolom tanda tangan pengembalian berkas. Petugas rekam medis
mengentry tangal pengembalian berkas pada program peminjaman berkas rekam medis.

20. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selama tiga tahun
terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif.

21. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas In-Aktif dikeluarkan
dari rak penyimpanan berkas aktif dan disimpan ditempat In-Aktif dan dibuat
pertelaahan berkas untuk dialihkan dalam bentuk soft file (scan), kemudiaan dapat

24
 dimusnahkan.

G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Pemberian Nomor Rekam Medis

Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan menurut
nomor, yaitu nomor pasien masuk (admision number).

Di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu sistem penomorannya

menggunakan Sistem Angka akhir(Terminal Digit System). Sistem ini memberikan
satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat
inap.

Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu harus
memiliki satu nomor rekam medis (kebijakan penomoran), prosedur pemberian nomor
yang telah ditetapkan adalah sebagai berikut;

a. Sistem penomoran rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu
menggunakan Sistem Angka Akhir (Terminal Digit System).

b. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup dan
digunakan untuk semua unit pelayanan.

c. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien memanfaatkan
pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu.

d. Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit.

e. Jika satu pasien mempunyai nomor rangkap, maka :

Nomor rekam medis yang dipakai adalah yang paling lama. Kemudian berkas
rekam medis pasien disatukan, sedangkan nomor yang tidak dipakai (pada
komputer) diberi tanda dengan tulisan "update ke” kemudian dilaporkan ke Bagian
EDP (Elektronik Data Prosesing), kemudian nomor yang dipilih akan menjadi
acuan untuk mereplace nomor rangkap.

Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang pasien
berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun
pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admison number) yang
digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis pasien
tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor.

Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan kepada
rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan
pengobatan seorang pasien. Sistem unit menghilangkan kerepotan

25
mencari/mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam
sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama,
untuk disimpan kedalam nomor barn dalam sistem seri unit.

Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang memberikan nomor
masuk (admision number), diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pasien
sudah pernah berkunjung ke rumah sakit ini sebelumnya. Pasien lama tidak akan
diberikan nomor baru karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang
sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang pertama.

Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi nomor

yang baru. Padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap memakai nomor yang lama.

Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan

ruangan tempat penyimpanan. Diperlukan ruang kosong pada rak penyimpanan
sebanyak 25% karena tempat tersebut berguna untuk penyimpanan rekam medis yang
makin tebal.

Dalam hal sistem angka akhir, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan
tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak
aktif harus dilhat satu persatu. Tahun berapa seorang pasien terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit nomor
seumur hidup kemanapun ia berobat di suatu rumah sakit yang sama. Untuk itu, setiap
pasien dapat dimasukkan dalam kartu indeks pasien

Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai berikut ;

a. Sumber Nomor

Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan menentukan sampai nomor
tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. Sangat sukar untuk
mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang lebih dari enam angka, meskipun
sistem angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk hampir semua rumah sakit,
nomor yang dimulai dan 000001 sampai dengan 999999 menjadi sumber (patokan)
pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.

Suatu cara penomoran dengan memberikan seri tahun pada setiap nomor, misalnya
dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor seperti 95456231 tidak dianjurkan,
karena kesalahan menulis angka tahun mengakibatkan sangat sukarnya mengetahui
lokasi berkas rekam medis.

Untuk menunjang tertib administrasi selain menggunakan nomor rekam medis

juga menggunakan nomor transaksi yaitu nomor ID, nomor ini memiliki tujuan
sebagai nomor transaksi pasien dalam suatu waktu, kegunaannya adalah untuk

26
 menggumpulkan semua pelayanan yang diberikan pasien dalam suatu waktu yaitu
mulai dari pendaftaran sampai dengan KRS (keluar rumah sakit). Sehingga jika
kunjungan pasien 3 kali maka pasien tersebut memiliki 3 nomor ID yang berbeda
namun dalam berkas yang sama.

b. Distribusi Nomor Rekam Medis

Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang terpenting
karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh pelayanan yang diberikan kepada
pasien, oleh karena itu setiap pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu
diberikan satu nomor rekam medis yang berlaku selamanya. Nomor Rekam Medis
ini didapatkan saat pasien pertama kali mendaftar di Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Bengkulu dan muncul secara otomatis melalui program personal detail saat
petugas mendaftar pasien baru. Entry pendaftaran pasien baru untuk mendapatkan
nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih lanjut dalam panduan pendaftaran

2. Pemberian Identitas Pasien Umum

Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat oleh
petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi
merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri
seorang pasien.

Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi Juknis

penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman pengelolaan rekam
medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6 oleh Gemala Hatta, Isi data
demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang :

a. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama

ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, ben tanda koma, bare nama
sendiri. Artinya, semua nama dimuka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan
demikian menyamarkan identitas pasien dan pihak yang tidak berwenang namun
saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan.

b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).

c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni.

d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.

e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).

f. Status pernikahan(sendiri, janda, duda, cerai)

g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi

h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat inap/rawat

27
 jalan/rawat darurat.

i. Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota)

Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk

menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi
pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi demografi pasien
sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.

Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas

digunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu;

a. No KTP / KR

b. Nama Lengkap

c. Alamat

d. Telepon/HP

e. Tempat/Tgl Lahir

f. Jenis Kelamin dan umr pasien

g. Agama dan Suku bangsa

h. Golongan Darah

i. Alergi

j. Status pemikahan

k. Pendidikan

l. Pekerjaan

m. Nama suami/istri pasien

n. Pekerjaan suami/istri Pasien

o. Bahasa yang dimengerti

p. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua

q. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien

r. Cara pembayaran pasien

s. Ringkasan Masuk pasien

t. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas pendaftaran

28
 Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap pasien yang datang
pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam
rumah sakit atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien yang
telah disediakan di loket-loket pendaftaran baik di tempat pendaftaran poliklinik
maupun di tempat pendaftaran IGD.

Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di IGD atau saat pasien
ditentukan untuk rawat inap. Pemasangan gelang pasien dilakukan dengan prosedur
yang telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat berada di ruang perawatan.
Gelang pasien dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit dampai dengan pasien
pulang.

3. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan

a. Mengisi Identitas bayi barn lahir pada DMK 1 meliputi : identitas pribadi dan
sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat.

b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan penambahan "By
Ny" di belakang nama ibunya.

c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya

d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan

ketentuan sebagai berikut :

1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang barn
melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak radar

2) Gelang Tangan Bayi

a) Warna biru untuk bayi laki — laki

b) Warna merah muda untuk bayi perempuan

c) Warna putih untuk bayi dengan jenis kelamin yang belum dapat
diidentifikasi

3) Gelang tangan bayi ditulis : Nama ibu ditambah dengan "By Ny" (sesuai
dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu, Tanggal lahir bayi dan
jam lahir, yang ditulis dengan menggunakan pulpen tahan air

4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi
dipulangkan dan rumah sakit

e. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan:

1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong /

perawat pelaksana

29
 2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi

3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan

f. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan
ke orang tuanya

g. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang

tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan

4. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat Darurat

Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya sama dengan
pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya perbedaannya adalah
pada pemberian identitas pasien yang belum jelas karena pasien datang tanpa
pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam
kondisi parah dan tidak sadar. sehingga masuk kategori pasien yang belum
teridentifikasi maka pemberian identitasnya adalah sebagai berikut;

1. Memberikan nomor rekam medis.

2. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-laki
dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.

3. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya
menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien
yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi
dengan benar.

Contoh :

Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran
yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien
tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial N,
dan seterusnya

4. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.

5. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk tahun
kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan fisik pasien.

6. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.

7. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn X/Ny X
diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.

8. Melakukan identifikasi diantaranya ;

30
 9. Rambut : warna (hitam, coklat, putih, lain-lain), bentuk (lurus, berombak, kriting,
lain-lain), ukuran (panjang, sedang, pendek)

1) Kulit : warna kulit (putih, kuning, coklat, hitam, lain-lain)

2) Postur tubuh : ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan bentuk (gemuk, sedang,
kurus)

3) Identitas lain : Pakaian (warna, corak/model, jenis, dll) dan barang-barang

lain yang di bawa

5. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana

Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan bencana terletak pada
kejadian "bencana" itu. Selebihnya, penanganan pasien kasus bencana adalah murni
kegawatdaruratan yang bersifat life saving atau segera wajib dilakukan pertolongan dan
atau tindakan medis demi menyelamatkan nyawa pasien.

Dengan demikian pasien korban bencana senantiasa dikategorikan sebagai bagian

dan pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam pelayanan rawat jalan (out patient
services).

Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang diakibatkan oleh
kondisi yang tidak lazim. Misalnya bencana alam (seperti banjir, tsunami, kebakaran
hutan, badai, angin, halilintar, gempa bumi, tanah longsor atau es longsor), gejolak
politik (hum hara demonstrasi, serangan teroris, perang, lemparan born), akibat
kelalaian manusia (arus pendek listrik, kebakaran lingkungan), penyebaran penyakit
(epidemi, pandemi); akibat unsur teknis (kecelakaan lalu lintas darat, laut, udara) dan
lainnya. Ciri khas bencana adalah peristiwa yang datang secara tidak terduga dikala
orang tidak siap. Hal yang pasti, dalam sekejap jumlah korban yang membutuhkan
pertolongan pada sarana pelayanan kesehatan meningkat dengan amat tajam. Untuk
menampung korban yang amat banyak, sering didirikan tempat pos kesehatan darurat
dengan relawannya.

Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya memerlukan
pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius. Selain itu ada banyak
korban yang meninggal di tempat kejadian atau dalam perjalanan ke rumah sakit.
Bahkan, ada pasien yang memutuskan pulang paksa dengan berbagai alasan.

Data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya menerangkan

(Pedoman MIK di SPK,h1m.111) :

a. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluarga/kawan, pasien
dapat berbicara sendiri).

b. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana.

31
 c. Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan kesehatan

d. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dan tempat bencana (triage
tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis (rekam
kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang barn diperoleh dari
tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan.

e. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi (dental
chart) yang sesuai dengan standar internasional.

Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena data diperoleh
dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang masih belum siap atau wali
bahkan pengantar. Ketidakmampuan petugas TPP untuk memperoleh informasi darurat
secara lengkap juga dapat dikarenakan kondisi pasien belum stabil, keluarga masih
panik atau bisa jadi pengantar, penolong tidak mengenal pasien. Bila keadaan sudah
lebih tenang dan dapat diatasi, petugas TPP IGD wajib melengkapi kekurangan data
melalui kartu identitas pasien atau melalui keterangan pasien, keluarga pasien/wali yang
ada.

Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama dengan pasien
umum dan pasien IGD (identitas pasien yang belum diketahui) dengan penambahan
sebagai berikut :

a. Jenis Bencana

b. Waktu kejadian bencana (Tanggal dan Jam)

c. Lokasi wilayah terjadinya bencana

d. Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban bencana

6. Penulisan Nama

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga
dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya
untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara
pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/ memperlancar di
dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit.

Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan, karena mereka
sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya mencatat nama untuk keperluan
resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname) selalu dicantumkan terlebih dahulu,
lalu diikuti Nama diri (First Name). Di Indonesia, kurang dikenal penggunaan/
pencatatan nama berdasar nama keluarga, sebagaimana yang berlaku di Negara Barat.
32
Penamaan harus dilakukan secara luwes karena sebetulnya nama hanyalah salah satu
identitas yang membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur,
alamat dan nomor rekam medis pasien.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang
akan

tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan berikut:

a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dan satu kata atau lebih;

b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah
bersuami;

c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah);

d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/ marga
atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.

Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era sekarang
ini penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat jarang digunakan, oleh
karena itu dalam sistem penamaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bengkulu diberlakukan ketentuan sebagai berikut :

a. Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas di cover

berkas pasien rawat inap) dan mengikuti ejaan yang disempurnakan;

b. Sebagai pelengkap, di akhir nama lengkap pasien ditambah Ny, Nn, An, Sdr
atau Tn (sesuai dengan statusnya)

c. Titel atau gelar tidak dicantumkan dalam sistem penamaan pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu, Hal ini harus dijelaskan dalam general
consent yang disetujui dan ditandatangi oleh pasien saat pasien pertama kali
mendaftar.

d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Tidak dicantumkan dalam penulisan nama

pasien namun dengan penggunaan singkatan Tn/Sdr.

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di
rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan, akan memudahkan seorang
petugas rekam medis bagian filling (penyimpanan) untuk mengambil berkas rekam
medis di tempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis
diperlukan. Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru
yang disempurnakan.

33
 Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut:

a. Ketentuan Umum

1) Nama yang dipakai menggunakan ejaan baru

2) Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau huruf yang mudah
dibaca

b. Menggunakan nama sendiri

1) Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai dengan kartu
identitas pasien

2) Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk pasien

rekanan adalah nama yang tertera pada surat pengantar / buku berobat / surat
jaminan / id card asuransi

c. Nama bayi

Bagi bayi barn lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya, sehingga
penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya

Contoh

Nama Ibu : Dian Setyaningsih Ny

Nama Ibu : Nindha Lailatusy-syifa Ny

Diindeks

Nama Bayi : Dian Setyaningsih By Ny

Nama Bayi : Nindha Lailatusy-syifa By Ny

Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang barn kemudian nama tersebut
diganti dengan nama bayi yang sebenarnya.

d. Gelar kesarjanaan atau gelar kebangsawanan

Gelar dan titel dicantumkan dalam penulisan nama pasien

Contoh : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM

Diindeks : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM. Tn

e. Untuk menghindari kekeliruan, maka di belakang nama ditambah pelengkap

Tn/Ny/Nn/Sdr/An. Contoh : Umi Aliyah Ny

f. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas

34
 1) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-
laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.

2) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya
menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien
yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi
dengan benar. Prosedur pemberian nama inisial untuk pasien tanpa identitas ini
juga dapat digunakan saat kondisi bencana.

Contoh :

Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn
Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya

g. Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan nama pasien

h. Nama pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan kata
"Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem penamaan disingkat menjadi huruf
"M". Hal ini untuk mempermudah pencarian data pasien berdasarkan nama, karena
kata "Muhammad" dapat ditulis dalam ejaan yang berbeda beda. Jika nama pasien
hanya

H. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN

pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan rekam medis

namun dalam hal ini proses pengolahan rekam medis terpisah dengan proses
penyelenggaraan rekam medis, disebabkan pada pembahasan pengolahan rekam medis lebih
cenderung pada pengolahan data yang bersifat tersirat artinya pelayanannya tidak langsung
terlihat dan tidak berinteraksi langsung dengan customer atau unit lainnya.

Proses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Bagian Rekam Medis, kegiatan
dan ketentuan mengenai proses pengolahan rekam medis adalah sebagai berikut;

1. Pengolahan Berkas Rekam Medis

Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan record yang dihasilkan rumah sakit,
merupakan bagian dan manajemen record. Susan Z Diamond (1995) dalam bukunya
Record Management menyebutkan manajemen record adalah berkenaan dengan control
record itu sendiri mulai dan penciptaan, yang diteruskan pada masa aktif dan inaktif,
sampai kepada masa pemusnahannya. Menurunya record mempunyai empat tahapan
dalam sikulusnya, yaitu:

a. Tahap penciptaan record.

35
 b. Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan record masih tinggi.
Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses.

c. Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena alasan aspek hukum
dan digunakan untuk referensi.

d. Tahap pemusnahan, terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan tidak
digunakan untuk masalah legalitas.

Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut :

a. Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan

b. Petugas Admision melakukan pendaftaran dan :

1) Pencatatatan pada program Pendaftaran : Nama pasien, No RM, Identitas dan

Data Sosial pasien

2) Membuat kartu berobat, mencetak karcis dan menyerahkannya kepada pasien

atau keluarganya

c. Petugas rekam medis mengidentifikasi pasien rawat jalan menggunakan nama pasien
dan nama ibu kandung pasien yang tercetak pada karcis pendaftaran.

d. Dokter memeriksa dan mencatat hasil pemeriksaan dan terapi pada program Rekam
Medis Elektronik

e. Atas advis dokter, Unit penunjang medis melakukan pemeriksaan penunjang

diagnostik dan memasukkan hasil pemeriksaannya pada Program Laboratorium dan
Program Radiologi

f. Petugas Rekam Medis melakukan :

1) Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis elektronik

2) Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan untuk mengevaluasi kelengkapan,

membuat laporan dan statistik rumah sakit

Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut :

a. Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa, membawa surat permohonan
rawat inap dari Dokter ke Tempat Pendaftaran Rawat Inap

b. Petugas Admision (Pendaftaran) :

1) Memeriksa ketersediaan kamar, kemudian berkoordinasi dengan perawat ruang

perawatan terkait dengan permintaan dan ketersediaan kamar
36
 2) Memintakan persetujuan rawat inap kepada pasien/keluarga

3) Petugas rekam medis membuat berkas rekam medis rawat inap baru,
melengkapi pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap,
mencetak label pasien rawat inap serta melengkapi identitas pasien pada berkas
rawat inap

4) Apabila pasien sudah pernah MRS, mencari rekam medis lama dan
menyatukannya dengan berkas rekam medis baru

5) Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi pasien rawat

6) Menyerahkan berkas kepada Dokter Pemeriksa dan memasang gelang

identifikasi pasien.

c. Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis elektronik yang menj
adi kewaj ibannya

d. Petugas IGD/IRJ menyatukan print out rekam medis elektronik dan lembar asuhan
keperawatan IGD atau poliklinik dengan berkas rekam medis rawat inap,
mengirim pasien beserta berkas rekam medisnya ke ruang perawatan

e. Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas ruangan dan petugas
IGD/IRJ melakukan timbang terima mengenai kondisi pasien dan mencatatnya
pada buku registrasi pasien rawat inap

f. Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada berkas rekam medis
yang menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya

g. Perawat atau bidan :

1) Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang

diberikannya ke dalam lembar berkas rekam medis yang menjadi tanggung
jawabnya dan menandatanganinya

2) Menambah lembaran —lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan

pelayanan yang diberikan kepada pasien

3) Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum diserahkan ke

bagian Assembling (Rekam Medis)

4) Mengembalikannya ke bagian Rekam Medis (Assembling) dalam waktu

maskimal 2x24 jam, dalam kondisi lengkap dan benar

h. Petugas Rekam Medis (Assembling)

1) Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis

37
 2) Apabila :

a) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis untuk dilengkapi

oleh unit terkait

b) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai dengan susunan

yang ditetapkan

3) Melakukan koding dan indeksing

4) Penyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap kedalam rak penyimpanan

2. Assembling ( Perakitan )

Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system
penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan sebagai
kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan
sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk dalam
proses penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam medis
yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap

Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan berkas

rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan proses pengolahan rekam
medis. Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari Ruang
Perawatan. Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas
tersebut. Urutan berkas tersebut adalah ;

1. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap (umum)

2. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus kebidanan

3. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus medical bedah

4. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus neonatus.

Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan
rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih
optimal.

Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai

kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ;

1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis

2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ;

a. Indentitas pasien
38
 b. Keterisian setiap lembaran rekam medis

c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan)

Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat terisi atau
tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evahuisi sampai dengan
kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Panitia Rekam Medis, evaluasi
tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu ;

1. Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan
mudah dibaca

2. Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada tempatnya

3. Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap

4. Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan sesuai
dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SOP)

Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta
petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam medis

3. Pelaporan Rekam medis

Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap,
rawat jalan, instalasi penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan
direktur dan peraturan yang berlaku di Indonesia.

Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak
manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh
karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak
terutama pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah
dalam menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang
disampaikan pada pihak — pihak terkait adalah sesuai dengan data atau informasi apa
saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data yang didapat dan unit — unit
pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan hasil yang sama,
sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat.

Jenis pelaporan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu ini secara garis
besar dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :

1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan

untuk instansi di luar Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu. Sistem
pelaporan External ini mengacu pada buku Pedoman Sistem Informasi Rumah
Sakit di Indonesia (System Pelaporan RS Revisi IV) Depkes RI

2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan di Rumah

39
 Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu sendiri, yaitu laporan sosialisasi dan laporan
untuk direktur.

Penjelasan lebih rinci mengenai pembagian diatas dijabarkan dalam panduan pelaporan
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu

I. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Pencatatan Rekam Medis

Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib
dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis, maka
lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu
adanya prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan
pengisian berkas rekam medis.

Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait dengan

pencatatan berkas rekam medis, yaitu :

a. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan akurat.

b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran
rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya

c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik
lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan

d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga kerahasiaannya

Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi

ketentuan sebagai berikut ;

a. Prosedur Umum

1) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada

pasien (mutakhir)

2) Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian

berkas rekam medis yang telah ditetapkan.

3) Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis menggunakan tinta hitam

tahan air serta penulisannya harus jelas, terbaca, tidak senjang dan tidak
mengadung sindiran

4) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus
40
 mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan

5) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan tulisan

cukup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf

6) Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah dokter,

perawat, dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung dengan
pasien, antara lain ;

a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit

b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit

c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik

d) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang
langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien, antara lain : Perawat,
Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium (analis medis), Gizi, Farmasi
Klinis, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dan lain sebagainya
(Depkes RI, Pedoman penyelenggaraan Rekam Medis Revisi-II, 2006). Di
Rumah Sakit Islam Jemursrai Surabaya, kewenangan pengisian berkas
rekam medis juga diberikan kepada petugas fisiotherapy, Petugas
Bimbingan Rohani, dan Petugas rekam medis.

e) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien, maka yang mebuat rekam
medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.

b. Prosedur Pencatatan

1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan

(1) Untuk pasien baru petuga menjelaskan dan meminta pasien mengisi
form general consent

(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien

sesuai dengan pengisian formulir pengisian identitas pasien

(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program

"Registrasi" combo box "Personal Details"

(4) iv. Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat dan

menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat
di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu
41
 b) Pencatatan di Poliklinik yang dituju

Dokter :

(1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan

tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan
elektronik

(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang

diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis

Perawat :

(1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan
sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan

(2) Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan

kepada pasien serta pencatatan lainnya

Pencatatan di Rekam Medis

(1) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik bila

dibutuhkan pada program Tracer. Rekam medis pasien rawat jalan
menggunakan rekam medis elektronik yang tersimpan dalam
komputer. Riwayat pasien dapat dimunculkan setiap kali pasien
berobat. Tetapi adakalanya dibutuhkan status rekam medis rawat inap
yang lama untuk kepentingan pemeriksaan rawat jalan maupun rawat

(2) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas

tidak ketemu

2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat

(1) Petugas memberikan penjelasan dan melakukan pengisian form

general consent

(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas

pasien

(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program

"Registrasi" combo box "Personal Details"

(4) Petugas mencetak kartu Berobat dan menyerahkannya kepada

pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit
42
 Umum Daerah Kota Bengkulu

(4) Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien

b) Pencatatan Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat

(1) Dokter :

1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan

tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis IGD
elektronik

2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang

diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit lain/dikonsulkan
ke dokter spesialis

(2) Perawat :

1. Melakukan pencatatan assesmen pasien pada RME

2. Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat inap,jika

pasien rawat inap

(3) Pencatatan di Rekam Medis :

1. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan pelayanan

2. Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan

berkas tidak ketermu

3. Menerima surat rujukan pasien rawat jalan, visum dan

surat keterangan medis.

3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran

i. Petugas mencetak label pasien dan menempelkannya pada kolom

identitas

ii. Petudas mencatat identitas pasien pada form ringkasan masuk dan
keluar

iii. Memeriksa kelengkapan form general consent

iv. Mengiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap

yaitu Form peraturan rumah sakit, form orientasi farmasi dan form
edukasi terintegrasi

43
 v. Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliun dan klas
perawatan yang diinginkan pasien/keluarga

vi. Mencatat tanggal dan jam MRS

b) Pencatatan di IIGD

Dokter :

1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan

tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis IGD elektronik
dan membuat print outnya dan mencatat formulir DMK 2
sebagaimana prosedur kewenangan pengisian berkas rekam medis

2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang

diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter
spesialis

Perawat :

1. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien

2. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta

pencatatan lainnya

3. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap

mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai
dengan tindakan / asuhan keperawatan mandiri perawat
kemudian melakukan pencetakan form tersebut untuk disatukan
dalam berkas rekam medis pasien

c) Pencatatan di Rawat Inap

i. Perawat :

1. Mengisi rekam medis/asuhan keperawatan dengan lengkap.

2. Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat

pengamatan mereka kedalam lembar Cattan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) serta membubuhkan tanda tangan
dan nama terang pada form tersebut

3. Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta menandatangani

berbagai persetujuan maupun penolakan tindakan medis yang
telah dilakukan.

4. Membuat Sensus Harian

44
 5. Membuat Surat keterangan, antara lain :

a. Surat Keterangan Sakit

b. Surat Keterangan Kelahiran

c. Surat Keterangan Kematian

d. Surat Keterangan Keluar dan ruang perawatan

e. Surat Pernyataan Pulang Paksa

ii. Dokter (di Ruang Perawatan):

1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil

pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan
yang telah diberikan kepada pasien dalam assessment medis awal
serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas
rekam medis

2. Merencanakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi secara

tertulis antar Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) dan
tenaga kesehatan lain yang turut memberikan pelayanna terhadap
pasien tentang proses pelayanan pasien yang dilakukan dalam
lembar CPPT

3. Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien/keluarga

untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko
tinggi sesuai protap yang berlaku

4. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta

melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam DMK 1
jika pasien pulang

4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana

a) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien

sesuai formulir pengisian identitas pasien

b) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program SIRS

c) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana,

meliputi:

(1) Nomor Registrasi Bencana

(2) Nama

45
 (3) Alamat

(4) Umur

(5) Jenis dan kode bencana

(6) Waktu kejadian bencana

(7) Lokasi/ wilayah terjadinya bencana

(8) Sarana transportasi ke rumah sakit

d) Pencatatan bagi :

a)Dokter :

1. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi

dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis bencana
disertai tanda tangan dan code/nama dokter

2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang

diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter
spesialis

b)Perawat :

1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi pasien

(warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh,
ukuran tubuh, warna kulit,) pada berkas rekam medis bencana

2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan

kepada pasien serta pencatatan lainnya

c) Pencatatan di Rekam Medis

i. Merekap data korban/pasien yang ditangani Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Bengkulu berdasarkan

1. Jumlah korban

2. Jenis kelamin korban bencana

3. Pengelompokan usia korban bencana

4. Klasifilcasi luka korban bencana

5. Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan dirujuk

6. jumlah dan nama korban yang meninggal

46
 ii. Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong

iii. Mengklasifikasikan pasien lama/baru

iv. Mengganti nomor registrasi bencana menjadi nomor rekam medis

pasien

5) Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir

1) Perawat

a. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi dan

sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien
dirawat.

b. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau

keluarganya

c. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas

dengan ketentuan sebagai berikut :

1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di

depan ibu yang barn melahirkan bayi tersebut atau saksi
lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar

2) Gelang Tangan Bayi

a) Warna biru untuk bayi laki — laki

b) Warna merah muda untuk bayi perempuan

3) Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan nama ibu

yang melahirkannya disertai "By Ny" serta tanggal dan jam
lahir bayi dengan menggunakan bolpoint tinta hitam tahan
air

4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit

sampai bayi dipulangkan dad rumah sakit

d. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan

1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang

menolong / perawat pelaksana

2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi

3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kin dan kanan

e.Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi

47
 ditunjukkan ke orang tuanya

f. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan

yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat /
bidan

2) Dokter

a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan

fisik, terapi, basil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah
diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama
terang pada berkas rekam medis.

b) Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien untuk

mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang berisiko tinggi
sesuai protap yang berlaku jika dibutuhkan.

c) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta

melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam jka pasien
pulang

2. Pengisian Rekam medis

Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab terhadap pengisian rekam
medis, ketentuan umum mengenai penanggungjawab pengisian rekam medis adalah sebagai
berikut;

1. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum

Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang
membuat/ mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :

a. Pengisi rekam medis

1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien dirumah sakit.

2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.

3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.

4) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan

yang langsung terlibat didalamnya antara lain : Perawat, perawat gigi,
Bidan, tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi medis, rekam medis, dan lain sebagainya.

5) Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan/

48
 konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang
ditunjuk oleh direktur rumah sakit

b. Ketentuan pengisian rekam medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :

1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam
medis.

2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan

lainnya, sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terang serta diberi
tanggal.

3) Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya yang turut dalam

pelayanan pasien hanya memiliki wewenang untuk mengakses informasi
rekam medis dan tidak memiliki wewenang untuk melalcukan pengisian
berkas rekam medis.

4) Catatan yang dibuat oleh Resident harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.

5) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi tanda tangan.

6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

Pembetulan rekam medis dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter
gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

2. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus

a. Dokter

1) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam dokumen

rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam.

2) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama
pada berkas rekam medis

3) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen
yang menjadi tugas dan kewenangannya

4) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka harus

49
 segera diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah (lurus horisontal)
kemudian mencantumkan tanda tangan dan nama terang serta tanggal waktu
dilakukannya perbaikan.

5) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam

harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap:

6) Ringkasan Pasien

7) Ringkasan Penyakit

8) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada formulir
kematian maupun pada berkas rekam medis pasien

9) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap, benar, akurat
dan tulisan yang j elas dan mudah dibaca serta tanpa coretan.

10) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada:

a) Ringkasan masuk dan keluar, Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

dan ringkasan penyakit

(1) Diisi oleh dokter yang merawat

(2) Apabila pasien meninggal dunia tanpa sepengetahuan dokter

yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yang
merawat.

(3) Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat divisite

oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh
dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu.

(4) Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian

lembar ini oleh dokter yang visite paling banyak.

b) Pengkajian awal medis, diisi oleh dokter yang memvisite pasien pertama
kali

c) Lembar konsultasi sekurang-kurangnya memuat permohonan konsultasi

dan jawaban konsultasi

d) Surat kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat
meninggal dunia

b. Perawat

1) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien pada lembar yang

menjadi tanggung jawabnya

50
 2) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas,
benar dan mudah dibaca

3) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang
memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien dalam lembar CPPT

4) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen
yang menjadi tugas dan kewenangannya

5) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi

atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang
bersangkutan / yang merawat pasien

6) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen

rekam

medis pada :

a. Lembar asuhan keperawatan dan observasi perawat UGD/Poliklinik

Diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD (yang menerima pasien)

b. catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), pengkajian

keperawatan baik maternitas, neonatus, medical bedah, maupun
kajian keperawatan umum diisi oleh Perawat Ruang rawat Inap
(yang merawat pasien)

c. Pesanan Pulang diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap dimana pasien
dirawat atau Perawat Penanggung Jawab Shift.

7) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24 jam harus

segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis
dalam kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar.

c. Petugas Penunjang Pelayanan Medis

1) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis

2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan
mudah dibaca

3) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang

memberi pelayanan atau tindakan

4) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang

d. Petugas Pelayanan kesehatan lain

1) Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah dilakukan

51
 2) Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy pada pasien
dengan tindakan fisioterapy

3) Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan pencetakan status binroh

untuk pasien rawat inap yang mendapatkan layanan binroh

e. Petugas Rekam Medis

1) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama ibu kandung serta
data sosial pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya

2) Mencantunikan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan
dokumen yang menjadi tanggung jawabnya

3) Melakukan pencetakan label pasien rawat bap dan label map untuk
berkas rekam medis pasien rawat inap

4) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen rekam
medis harus menggunakan tinta hitam tahan air, huruf cetak serta dengan
penulisan yang jelas dan mudah dibaca.

5) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna

menjamin kelengkapan isinya.

6) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga

kerahasiaannya

3. Informed Consent

a. Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di Rumah Sakit Umum Daerah Kota

Bengkulu

i. Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat

a. Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untuk pertama kali;

b. Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan informasi kepada

pasien/keluarga untuk setiap tindakan medis/tindakan keperawatan yang
akan dilakukan terhadap pasien, dengan bahasa yang bisa difahami oleh
pasien/keluarganya, yang kemudian pasien/keluarga dapat menyatakan
setuju atau menolak tindakan yang akan dilakukan;

c. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun tertulis;

d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak invasif dapat
diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk anggukan, menyodorkan
anggota tubuh yang akan dilakukan tindakan, maupun bentuk lain yang
menunjukkan persetujuannya. Persetujuan untuk dilakukan tindakan-
52
 tindakan yang berhubungan dengan keperawatan dan penunjang juga
telah dijelaskan pada form persetujuan umum (general consent) yang di
tandatangani oleh pasien/penanggung jawab saat pasien akan medapatkan
pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu.

e. Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau tindakan invasif

dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan mengisi dan menandatangani
form persetujuan (form informed consent) yang disediakan oleh Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu;

f. Petugas IGD/poli membantu pengisian dan mengarahkan agar

pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap;

g. Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakan beresiko

tinggi di ruangan selain IGD/Poli, maka pengisian informed consent
(identitas pasien, identitas keluarga, hubungan keluarga dengan pasien,
cek list tindakan) dapat dilakukan di IGD/Poli, petugas IGD/Poli
memberitahu bahwa penjelasan dan penandatanganan akan dilakukan di
ruangan/tempat dilakukannya tindakan;

ii. Petugas Ruangan/Perawat Instalasi Bedah Sentral

a. Melihat informed consent di status pasien dan IGD;

b. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari IGD dan

mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan melakukan tindakan
medis;

c. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga menolak, maka

petugas ruangan/perawat IBS memberikan form penolakan untuk diisi
dan ditandatangani oleh pasien/keluarga;

d. Mengarsip dengan baik form informed consent yang telah

ditandatangani oleh pasien dan dokter pada berkas rekam medis;

iii. Tenaga Medis (dokter)

a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan invasif

memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan tata cara tindakan
medis; tujuan tindakan medis yang dilakkukan; resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi dari tindakan medis; alternatif tindakan lain
termasuk keuntungan dan kerugiannya; prognosis terhadap tindakan
medis yang dilakkukan, dengan bahasa sesuai tingkat pendidikan
pasien/keluarga;

b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta untuk

53
 menandatangani form yang telah diisi di IGD, dan dokter juga ikut
menandatangani sebagai bukti telah memberikan informasi;

c. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah form

ditandatangani ;

d. Ketentuan Lain Mengenai Informed Consent

Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent adalah otopsi dan
adopsi, yang dalam penerapannya membutuhkan proxy consent.

1) Otopsi

Otopsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi) adalah

investigasi medis jenazah untuk memeriksa sebab kematian.

Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat

tanda tangan keluarga si pasien.

b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.

Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi

ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain
sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dan berbagai pihak
termasuk di dalam saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku ,dalam
kaftan ini selain intalasi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun
juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang
telah ditanda tangani oleh pihak yang bersangkutan, dalam hal ini pihak yang
bersangkutan harus bertanggung jawab untuk segera menandatangani
formulir atau keterangan otopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur
saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dan
pihak yang menerima.

Prosedur terkait dengan permintaan otopsi di Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Bengkulu adalah sebagai berikut;

a. Dilakukan otopsi (pemeriksaan dalam) apabila

1) Atas permintaan keluarga atau ahli waris pasien

2) Kematian yang tidak wajar, Death on Arrival dan atau dengan adanya
surat permintaan pemeriksaan dalam (otopsi) dan kepolisian

b. Pemeriksaan dalam pada korban/jenazah dapat dilakukan di Rumah Sakit

Umum Daerah Kota Bengkulu.

54
 c. Pemeriksaan dalam apabila dikerjakan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Bengkulu akan dilakukan oleh dokter jaga yang saat itu menerima
VER dari pihak Kepolisian. Apabila diperlukan tenaga ahli dalam
pemeriksaan dalam maka Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu
dapat meminta bantuan dr Spesialis Forensik dari RS Rujukan.

d. Korban dapat dirujuk ke RS Rujukan bila diperlukan

e. Surat Kematian boleh diberikan jika ada permintaan tertulis dari Pihak
Kepolisian untuk keperluan tertentu

2) Adopsi

Adopsi : Asal kata adop yang artinya Mengangkat anak

Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi

adalah sebagai berikut ;

a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak

mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah
diangkat. Sebab, dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua
telah berakhir.

b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua ba' menerima hak sebagai

orang tua asli yang berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam
medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua
bare tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak.
Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua
identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua ash
sewaktu orang tua barn memeriksa berkas rekam medis anak angkat
yang telah menjadikan anak kandung.

c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis

dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis
harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti keterangan diatas.

Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah :

1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit.

2. Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila diwakilkan harus
dengan Surat Kuasa bermaterai 6000.

3. Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa oleh orang
tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy kartu keluarga.

55
 4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3 hari. Jika
dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu tersebut, maka blangko dapat
diisi oleh dokter lain yang berwenang yaitu :

a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa.

b. Dokter jaga ruangan.

Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi dua yaitu ;

1. Permintaan informasi medis pasien

a. Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atau instansi

dengan disertai tanggal permintaan nama terang pangkat Nrp untuk instansi
dibubuhi stempel.

b. Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian

kesekretariatan.

c. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur rumah sakit, melalui

jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan.

d. Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian rekam medis berdasankan

kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit

e. Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti bahwa

bagian rekam medis telah memberikan data/informasi kesehatan yang sesuai
dengan permintaan dan persetujuan pimpinan

2. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi

Prosedur :

a. Pasien

1) Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis dan Petugas Rekam

Medis, kemudian mengisinya dengan lengkap serta membubuhkan tanda
tangan dan nama terang

2) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien sendiri,

menerima format Surat Kuasa dan Petugas Rekam Medis

3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan membubuhinya

dengan materai 6000

4) Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu yang telah ditentukan

dengan membawa tanda bukti permintaan dan Surat Kuasa bermaterai
yang telah diisi dengan lengkap

56
 5) Menerima resume medis pasien

b. Petugas Rekam Medis

1) Menjelaskan prosedur Permintaan Resume Medis

2) Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume Medis

3) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri, menyerahkan

format Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan menjelaskan cara
pengisiannya

4) Menginformasikan cara pengambilan Resume Medis dan waktu

pengambilannya

5) Mencarikan berkas rekam medis pasien

6) Menyiapkan blangko Resume Medis

7) Menyerahkan blangko Resume Medis beserta berkas rekam medis pasien

kepada dokter yang berwenang

8) Jika tidal( bertemu langsung dengan dokter yang berwenang mengisi

blangko Resume Medis, petugas rekam medis menitipkannya kepada unit
pelayanan dimana dokter tersebut biasa standby.

9) Menerima blangko Resume Medis yang sudah terisi lengkap dan dokter
yang merawat atau petugas unit pelayanan

10) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat kekurangan, segera

menyampaikannya kembali kepada dokter yang berwenang

11) Mengcopy Resume Medis dan membubuhkan stempel Rumah Sakit

Umum Daerah Kota Bengkulu pada blangko tersebut sebagai bukti
autentikasinya

12) Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau penerima kuasa pada
waktu yang telah ditentukan setelah pasien / penerima kuasa
menyerahkan bukti Permintaan Resume Medis dan menyerahkan Surat
Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap

13) Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima kuasa yang
mengambil Resume Medis di Buku Permintaan Resume Medis

14) Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan Resume Medis dan
Surat Kuasa bermaterai dalam ordner

c. Dokter yang berwenang

57
 1) Menerima blangko Resume Medis dan petugas Rekam Medis atau dan
petugas unit pelayanan

2) Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap sebagaimana kondisi

pasien yang sebenamya berdasarkan berkas rekam medis

3) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti autentikasinya

4) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi dengan lengkap

kepada petugas Rekam Medis atau kepada petugas unit pelayanan

d. Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap)

1) Menerima titipan blangko Resume Medis jika Petugas Rekam Medis

tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang

2) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada dokter yang berwenang

3) Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang mengisi, kemudian

mengecheck kelengkapannya. Jika ada yang belum lengkap, segera
menyampaikannya kepada dokter yang berwenang

6. Pembuatan Visum Et Repertum

Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter atas
permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang, mengenai hasil pemeriksaan
medis terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian
tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk kepentingan
peradilan

Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah :

1. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian

2. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat Permintaan

Visum et Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan

3. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku

Register Visum di tempat penerimaan pasien

4. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui Bagian

Rekam Medis

Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah sebagai berikut :

a. Pihak Kepolisian

1) Mengajukan permintaan VER secara tertulis

58
 (SPVR) Mencatat permintaan Visum pada
buku register VER

2) Mengambil hasil VER untuk proses persidangan

b. Dokter

1) Memeriksa kondisi pasien

2) Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan oleh

pihak kepolisian pada program Visum

3) Menandatangani visum yang telah di print oleh petugas rekam medis.

c. Petugas Rekam Medis

1) Mencetak hasil visum rangkap 2

2) Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di print

Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda tangan
dokter Merekam permintaan visum dan mengevaluasi persentase
pengisian visum oleh dokter.

7. Penulisan Diagnosis

Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang diterbitkan oleh

WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan ICD 9 CM.
Database penyakit yang ada di RSIJS adalah diagnose atau tindakan untuk kasus yang
sering muncul dan yang ada di RSIJS. Database akan selalu diperbarui seiring
penambahan kasus baru yang muncul.

Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang digunakan di
RSIJS dan telah terkode sesuai dengan ICD 10.

Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan diagnosis

terletak pada

1) Berkas rekam medis elektronik pada rawat jalan dan instalasi gawat darurat.

Untuk penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas rekam medis
rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah menggunakan data base penyakit
dengan istilah yang biasa digunakan di RSIJS sedangkan untuk pengkodean
mengacu pada kode WHO ICD 10 dan ICD 9 CM.

2) Berkas rekam medis rawat inap.

Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri dan
diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja, diagnosa komplikasi dengan

59
 ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan yang telah baku
digunakan di RSIJS

3) Penulisan diagnosa pada berkas summary /ringkasan penyakit elektronik

menggunakan database yang sama dengan rawat jalan.

60