Form Pendaftaran Ketua Knpi

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Panitia Pelaksana

Musyawarah Daerah VII


DPD KNPI Kutai Timur
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta RT. 26 Desa Singa Gembara Kec. Sangatta Utara E-mail : [email protected] tlp : +6281257451997

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON KETUA / KETUA FORMATUR
MUSDA VII KNPI KABUPATEN KUTAI TIMUR
TAHUN 2020

1. Nama Lengkap :
2. Nik :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Utusan :
5. Jabatan di Organisasi :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama :
8. Usia :
9. Pekerjaan :
10. Alamat : Kantor :
Rumah :
11. Telp./HP :

Dengan ini memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1. Warga negara indonesia, usia belum memasuki usia 41tahun saat pendaftaran dengan di
buktikan foto copy ktp dan bersedia berdomisili di Kota Sangatta.
2. Pernah Pengurus Dpd knpi kutai timur atau dpk di kecamatan kabupaten kutai timur
3. Minimal di dukung 3 dpk dengan di buktikan surat dukungan dan didukung minimal 10 Okp
tingkat kabupaten kutai timur yang tergabung dan terigistrasi di Musda... dibuktikan dengan
surat dukungan..
4. wajib memiliki surat Skck dari kepolisian dan surat bebas narkoba
5. Apabila tidak memenuhi syarat diatas maka dianggap tidak memenuhi syarat sebagai calon.

………,………2020

(…………………)
Note : Saat pengumpulan berkas mohon sertakan
lampiran data pendukung dibelakang surat

Anda mungkin juga menyukai