BAB II

TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

No. RM : 346xxx
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP Nama : An. T
ANAK Jenis kelamin : L
(Dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien Tgl lahir : 15/03/2017
masuk ruang rawat) Mohon diisi/ditempel stiker
jika ada
Tanggal Masuk Rumah Waktu Pemeriksaan
Sakit Ruangan: Husna
20 Oktober 2020 20.45 WIB
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. KELUHAN UTAMA (Saat pengkajian)
Demam

Riwayat penyakit sekarang: (Secara Kronologis mulai awal sakit hingga saat
ini)
Ibu pasien mengatakan, awalnya ada luka kecil digusi gigi bagian depan. Ibu
pasien mengira luka tersebut karena digigit semut. Ibu pasien mengatakan anaknya
panas hanya dibagian kepala dan ujung bibir sebelah kanan mulai bengkak. Lalu
ibu pasien membawa pasien ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong. Setelah
diperiksa, diketahui suhu:41,2˚C dan terdapat luka sariawan di gusi yang
ditunjukkan ibu pasien. Dokter menyarankan untuk dirawat inap dan ibu pasien
menyetujuinya. Pasien terpasang infus D5¼ NS

ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi Obat, sebutkan: Reaksi:
Alergi makanan, sebutkan: Reaksi:
Alergi lainnya, sebutkan: Reaksi:
Tidak diketahui

B. RIWAYAT KELAHIRAN
Usia kehamilan: 39 mgg BB lahir: 3.400 gr PB lahir:- cm
 Persalinan :  Spontan 
SC 
Forcep 
Vakum Ekstraksi
Menangis : Ya 
Tidak
Riwayat kuning : Ya 
Tidak
C. RIWAYAT IMUNISASI DASAR
 
Lengkap : BCG, DPT, Hepatitis B, Polio, Campak Tidak pernah

Tidak lengkap, sebutkan yang belum:.................................
D. RIWAYAT KELUARGA
Ibu: Ny. L Umur : 32th Bangsa :Indo Kesehatan : Sehat
Ayah: Tn. R Umur : 37th Bangsa : Indo Kesehatan : Sehat
Anak anak lain :
E. RIWAYAT KESEHATAN
Pernah dirawat: Ya Tidak Kapan: Tahun 2018 Diagnosis: Bronkopneumoni
Apakah terpasang alat implant: Tidak Ya, sebutkan: …………………...
Apakah ada riwayat dalam keluarga (ayah / ibu dan kakek / nenek) memiliki
penyakit Mayor:
Tidak
Ya,Asma/ DM/ Cardiovascular/Kanker/Thalasemia/Lain-lain...........................
(lingkari penyakit yang sesuai)
F. RIWAYAT TUMBUH KEMBANGAN
PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
(1) Pertumbuhan
Berat Badan ( BB ) : 19kg Status Gizi (BB/TB) : 19/98 SD
Tinggi Badan ( TB ) : 98cm Lingkar Kepala ( LK ) : 40 cm
(2) Perkembangan
KPSP PADA ANAK UMUR 36 BULAN
Alat Dan Bahan yang Dibutuhkan
- Kubus - Bola tenis - Kertas
- Pensil - Form gambar
Ya Tidak
Anak dipangku ibunya/pengasuh ditepi meja periksa
1 Beri kubus didepannya. Gerak √
Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di
atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Halus
 2 Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar √
ini tanpa bantuan?
Bicara dan
Bahasa

(Menyebut dengan suara binatang tidak ikut dinilai)

3 Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas Gerak √
tanpa bantuan/petunjuk?
Halus
4 Buat garis lurus kebawah sekurang-kurangnya 2.5cm. √
Suruh anak menggambar garis lain di samping garis ini.
Jawab YA bila ia menggambar garis seperti ini:

Gerak
Halus
Jawab TIDAK bila ia menggambar garis seperti ini

Tanya Ibu
5 Dapatkah anak menggunakan 2 kata berangkai pada saat Bicara dan √
berbicara seperti “minta minum”, “mau tidur”?
“Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai Bahasa
6 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi √
dan
Kemandiri
an
7 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh Gerak √
sedikitnya 3 meter?
Kasar
Berdirikan Anak
8 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi √
isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan
perintah berikut ini: Bicara dan
“Letakkan kertas ini dilantai” Bahasa
“Letakkan kertas ini dikursi”
“Berikan kertas ini kepada ibu”
9 Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi? √
Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Gerak
Apakah anak dapat melompat bagian lembar kertas
dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan Kasar
tanpa didahului lari?
10 Beri bola tenis. Minta anak melempar kearah dada anda. Gerak √
 Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau
Kasar
dada anda dari jarak 1,5 meter?
Total

Gerak Kasar 2
Gerak Halus 1
Bicara dan Bahasa 2
Sosialisasi dan Kemandirian 0

TES DAYA DENGAR ( TDD ) DAN TES DAYA LIHAT ( TDL )

a. Tes Daya Dengar
NO. UMUR 0-6 Bulan YA TIDAK

1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?

2 Pada waktu bayi tidur terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada
posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan
keras, apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan
tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?

3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah bayi terkeut atau terlompat?

NO Umur 6-9 Bulan YA TIDAK

1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?

2 Pada waktu bayi tidur terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada
posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan
keras, apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan
tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?

3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah bayi terkeut atau terlompat?

4 Anda berada disisi yang tidak terlihat oleh bayi, sebut namanya atau
bunyikan sesuatu, apakah bayi memalingkan kepala mencari sumber suara?

NO Umur 9-12 Bulan YA TIDAK

1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?

2 Pada waktu bayi terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada posisi
yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan keras,
apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan tubuh
sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?

3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah bayi terkeut atau terlompat?

4 Anda berada disamping atau belakang bayi dan tidak terlihat oleh bayi,
sebut namanya atau bunyikan sesuatu, apakah bayi langsung memalingkan
kepala ke arah sumber suara tersebut disamping atau belakangnya?

NO Umur 12-24 bulan YA TIDAK

Pada waktu anak tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?

Pada waktu anak tidur terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada
posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan
keras, apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan
tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?

Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah anak terkeut atau terlompat?

Tanpa terlihat oleh anak, buat suara yang menarik perhatian anak, apakah
anak langsung mengetahui posisi anda sebagai sumber suara yang
berpindah-pindah

Ucapkan kata-kata yang mudah dan sederhana, dapatkah anak menirukan

anda?

NO UMUR 2-3 TAHUN YA TIDAK

1. Tutup mulut anda dengan buku/kertas tanpa melihat gerakan bibir anda, √
tanyakan pada anak; “peganng matamu”, “Pegang kakimu”. Apakah anak
memegang mata dan kakinya dengan benar?

2. Pilih gambar dari majalah/buku begambar. Tutup mulut anda dengan √

buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda, tanyakan pada anak :
Tunjukkan gambar kucing, (atau anjing, kuda, mobil, rumah, bunga dan
 sebagainya)?”, Dapatkah anak menunjukkan gabar
yang dimaksud dengan benar

3. Tutup mulut anda dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda, √
perintahkan anak untuk mengerjakan sesuatu, seperti : “Berikan boneka itu
kepada saya”, “Taruh kubus – kubus ini diatas meja/kursi”, dan sebagainya.
A
akah anak dapat mengerjakan perintah tersebut dengan benar.

NO Umur lebih dari 3 tahun YA TIDAK

1 Perlihatkan benda-benda yang ada disekeliling anak seperti sendok,

cangkir, bola, bunga dsb. Suruh anak menyebutkan nama-nama benda
tersebut. Apakah ana
dapat menyebutkan nama benda tersebut dengan benar?

2 Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter di depan anak. suruh
anak mengulangi angka-angka yang telah anda ucapkan “empat”, “Satu”,
“delapan” atau menirukan dengan menggunakan ari tangannya. Kemudian
tutup mulut anda dengan buku/kertas, ucapkan 4 angka yang berlainan.
Apakah anak dapat mengulangi atau menirukan ucapan anda dengan jari
tangannya? (Anda dapat mengulanginya dengan suara yang lebih keras)

b. Tes Daya Lihat (36-72 bulan)

Cara :
1. Pilih ruangan bersih, tenang, penyinaran baik
2. Gantungkan poster “E” setinggi mata anak
3. Letakkan kursi sejauh 3 meter
4. Letakkan kursi untuk pemeriksa
5. Tunjukkan huruf “E” yang ada di poster, perintahkan anak untuk mengarahkan
kartu “E” yang dipegangnya sesuai dengan kartu “E” yang ada pada poster.
6. Tutup mata bergantian
7. Beri pujian
8. Tulis baris “E” terkecil yang bisa dilihat
HASIL :
a) Mata Kanan : Dapat melihat huruf “E” sampai dengan baris ketiga
b) Mata Kiri : Dapat melihat huruf “E” sampai dengan baris ketiga

c. MASALAH MENTAL EMOSIONAL ( MME )

KUESIONER MASALAH MENTAL EMOSIONAL (KMME)
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak anda sering terlihat marah tanpa sebab yang jelas? √

(seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau bereaksi berlebihan

terhadap hal-hal yang sudah biasa dihadapinya)

2. Apakah anak anda tampak menghindar dari teman-teman atau anggota √

keluarganya?

(seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa sedih sepanjang

waktu, kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa sangat dinikmati)

3. Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menentang terhadap √

lingkungan disekitarnya?

(seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, sering kali melakukan

perbuatan yang berbahaya bagi darinya, atau menyiksa binatang atau anak-
anak lainnya)

Dan tampak tidak perdulli dengan nasehat-nasehat yang sudah diberikan

kepadanya?

4. Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan atau √

kecemasan berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya dan tidak
sebanding dengan anak lain seusianya?

5. Apakah anak anda mengalami keterbatasan karena adanya konsentrasi √

yang buruk atau mudah teralih perhatiannya, sehingga mengalami
penurunan dalam aktivitas sehari-hari atau persentasi belajarnya?

6. Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan sehingga √

mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat keputusan?

7. Apakah anak anda menenjukkan adanya perubahan pola tidur? √

(seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari, sering

terbangun di waktu tidur malam oleh karena mimpi buruk, mengigau)

8. Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan? √

(sepeti kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak mau makan
sama sekali).
 No. Pertanyaan Ya Tidak
9. Apakah anak anda sering kali mengeluh sakit kepala, sakit perut atau √
keluhan-keluhan fisik lainnya?

10. Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau berkeinginan untuk √
mengakhiri hidupnya?

11. Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran perilaku atau √

kemampuan yang sudah dimilikinya?

(seperti mengompol kembali, mengisap jempol, atau tidak mau berpisah

dengan orang tua/pengasuhnya)

12. Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang-ulang tanpa √

alasan yang jelas?

Interpretasi Hasil :
Tidak ada jawaban “ya”, anak diinterpretasikan tidak mengalami masalah emosi

d. CHECKLIST FOR AUTISM IN TODDLER ( CHAT ) (18-36 Bulan)

A Alo Anamnesis Ya Tidak

1 Apa √
a
anak senang diayun – ayun atau diguncang naik turun (bounched) di paha
anda?

2 Apakah anak tertarik (memperhatikan) anak lain. √

3 Apakah anak suka memanjat – manjat seperti memanjat tangga? √

4 Apakah anak suka bermain “ciluk ba”, petak umpe √

?

5 Apakah anak pernah bermain seolah – olah membuat secangkir teh √

menggunakan mainan berbentuk cangkir dan teko, atau permainan lain?

6 Apakah anak pernah menunjuk atau meminta sesuatu dengan menunjukkan √

jari?

7 Apakah anak pernah menggunaka √

jar
 A Alo Anamnesis Ya Tidak
ntuk menunjuk ke sesuatu agar anda melihat kesana?

8 Apakah anak dapat bermain dengan mainan yang kecil (mobi atau kubus) √

9 Apakah anak pernah membeikan suatu benda untuk menunjukkan sesuatu? √

B Pengamatan Ya Tidak

1 Selama pemeriksaan, apak √

anakmenatap (kontak mata) dengan pemeriksa?

2 Usahakan menarik perhatian anak, kemudian pemeriksa menunjuk sesuatu di √

ruangan pemeriksaan sambil mengatakan : “Lihat itu ada bola (atau mainan
lain)”!
Perhatikan mata anak, apakah ia melihat ke benda y

g ditunjuk, bukan melihat tangan pemeriksa?

3 Usahakan menarik perhatian anak, berikan mainan gelas/cangkir dan teko.

Katakan pada anak : “Buktikan secangkir susu buat mama”!

4 Tanyakan pada anak : “Tunjukkan mana gelas”! (gelas dapat diganti deng √

nama benda lain yang dikenal anak dan ada di sekitar kita). Apakah anak
menunjukkan benda tersebut dengan jarinya? Atau sambil menatap wajah
anda ketika menunjuk ke suatu benda?

5 Apakah anak dapat menumpuk beberapa kubus/balok menjadi suatu √

menara?

Interpretasi Hasil :
Anak dalam batas normal

e. ABBREVIATED CONNERS RATTING SCALA ( CONNERS )

FORMULIR DETEKSI DINI
Deteksi Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)
(Abbreviated Conners Ratting Scale)
N Kegiatan yang diamati 0 1 2 3
O
 Ti √
1
ak kenal lelah atau aktivitas berlebihan

2 Mudah menjadi gembira, impulsive √

3 Mengganggu anak-anak lain √

Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang √

4
perhatian pendek

Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala seca √

5
a terus menerus

6 Kurang perhatian, mudah teralihkan √

7 Permintaannya harus segera dipenuhi, mudah menjadi frustasi √

8 Sering dan mudah menangis √

9 Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastis √

Ledakan kekesalan, tin √

10
kah laku eksplosif dan tak terduga

Jumlah 10

Nilai Total : 10

0= Tidak Pernah
1= Kadang-Kadang
2= Sering
3= Selalu
Interpretasi Hasil :
Tidak ditemukan indikasi Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas
(GPPH)

ALASAN PENGKAJIAN

No Jenis Pengkajian Alasan

1. Pertumbuhan :

a. Berat Badan dan Tinggi Tujuan Pengukuran BB dan TB ini adalah untuk
Badan menentukan status gizi anak, apakah anak normal,
kurus, kurus sekali atau gemuk.
No Jenis Pengkajian Alasan

b. Lingkar Kepala Mengetahui apakah lingkar kepala anak dalam batas

normal ataukah diluar batas normal sesuai dengan usia
perkembangannya.

2. Perkembangan :

a. Kuesioner Pra Skrining Mengetahui perkembangan seorang anak apakah

Perkembangan (KPSP) untuk sesuai dengan usianya ataukah ditemukan kecurigaan
penyimpangan, terutama pada aspek gerakan kasar,
anak usia 36 bulan
sosialisasi dan kemandirian, bicara dan bahasa, dan
gerak halus.

b. TDD (Tes Daya Dengar) Menemukan gangguan pendengaran sejak dini, agar
dapat segera ditindak lanjuti untuk tingkatkan
kemampuan daya dengar dan bicara anak

c. TDL (Tes Daya Lihat) Deteksi dini kelainan daya lihat agar dapat segera
ditanggulangi sehingga kesempatan memperoleh
ketajaman daya lihat menjadi lebih.

d. Kuesioner MME - Bentuk skreening emosi yang harus dilakukan pada

anak umur 36 – 72 bulan
- Tujuan : Deteksi dini penyimpangan masalah
mental emosional pada anak pra sekolah

e. CHAT (Checklist for Autism - Anak (klien) yang diambil berusia kronologis 35
in Toddlers) bulan 26 hari (dibulatkan menjadi 36 bulan)
- Instrumen ini digunakan untuk deteksi dini autis
pada anak umur 18 – 36 bulan

f. Abbreviated Conners Ratting - Anak (klien) yang diambil berusia kronologis 35

Scala ( Conners ) bulan 26 hari (dibulatkan menjadi 36 bulan)
- Sebagai Deteksi Dini adanya gangguan pemusatan
perhatian dan hiperaktivitas pada anak

g. Denver Development - Anak (klien) usia 0-6 tahun

Screening Test (DDST) - Apabila prematur lebih dari 2 minggu dan berumur
No Jenis Pengkajian Alasan

kurang dari 2 tahun, maka dikoreksi terlebih

dahulu.

INTERVENSI

No Hasil Pengkajian Intervensi

1. Pertumbuhan :

a. Berat Badan dan Tinggi Edukasi Nutrisi Anak (I.12396):

Badan (Status Gizi) : Edukasi:
1. Jelaskan kebutuhan gizi seimbang pada anak
Baik
2. Anjurkan menghindari makanan jajanan yang
BB: 19kg
TB: 98 cm tidak sehat (mis. Mengandung pemanis buatan,
pewarna buatan, pengawet, penyedap)
3. Ajarkan ibu mengidentifikasi makanan dengan
gizi seimbang
4. Ajarkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) (mis. Cuci tangan sebelum dan sesudah
makan,cuci tangan dengan sabun seteah dari
toilet)
b. Lingkar Kepala : 40 cm Skrining Kesehatan(I.14581):
Terapeutik:
1. Lakukan anamnesis riwayat kesehatan, faktor
resiko, dan pengobatan, jika perlu
2. Lakukan pemeriksaan fisik sesuai indikasi
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur skrining kesehatan
2. Informasikan hasil skrining kesehatan
2. Perkembangan :

a. Kuesioner Pra Skrining -

Perkembangan (KPSP)
untuk anak usia 36 bulan :
 No Hasil Pengkajian Intervensi

Interpretasi hasil
...................................
................................... .......
............................

b. Denver Developmental - Anjurkan orang tua ..................

Screening Test (DDST)
Interpretasi hasil :
...................................

c. TDD (Tes Daya Dengar) : - .

Hasil: ........................... ....
.................................

d. TDL (Tes Daya Lihat) :

Hasil: ...........................

e. Kuesioner MME - .

f. CHAT (Checklist for

Autism in Toddlers)

g. Abbreviated Conners
Ratting Scala ( Conners )

EVALUASI
G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Status Psikologi :
    
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh
diri

lain lain, Sebutkan:
Status Sosial :
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga
 
baik tidak baik
b. Tempat tinggal : Rumah/Apartement/Panti/Lainnya
H. PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah:- mmHg Nadi : 104x/mnt Pernafasan: 24 x / mnt
Suhu : 38°C
 Neurologi
Kesadaran : kompos mentis / apatis / somnolen / sopor / coma
(lingkari yang sesuai )
Gangguan neurologis : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan:
 Pernapasan
Irama :  Regular 
Irregular
Retraksi dada :  Tidak ada 
Ada
Bentuk dada :  Normal 
Tidak normal, sebutkan:
Pola nafas :  Normal 
Tidak normal, sebutkan
Suara nafas :  Normal 
Tidak normal, sebutkan
Nafas Cuping Hidung:  Tidak ada 
Ada
Sianosis :  Tidak ada 
Ada
Alat bantu nafas:
 
Spontan Kanul/RB Mask/NRB Mask O2 ........l/mnt
(lingkari yang sesuai)
 Ventilator, setting:
 Sirkulasi
Sianosis : □ Tidak ada □ Ada Edema : □ Tidak ada □ Ada
Pucat : □ Tidak ada □ Ada Akral : □ Hangat □ Dingin
Intensitas nadi : □ Kuat □ Lemah □Bounding
CRT : □< 3detik □> 3 detik
Irama nadi : □ Reguler □ Irreguler Clubbing finger : □ Tidak ada □ Ada

 Gastrointestinal
  
Labio / Palatoschizis Perdarahan gusi Lain-lain:
Muntah : Ya Tidak Nyeri uluhati : Tidak ada 
Ada
 
Mual : Ya Tidak Ascites : Tidak ada 
Ada
Peristaltik Usus: x/mnt Lingkar perut : cm

 Eliminasi
Defekasi
Pengeluaran : AnusStoma, sebutkan :
Frekuensi : Konsistensi :
   
Karakteristik Feses: Normal Cair Hijau Dempul

Terdapat darah Lain lain:
Urin
Pengeluaran : Spontan 
Kateter urine 
Cystostomy
 
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan:
Diuresis : ml/jam

 Integumen
Warna kulit : Normal 
Pucat 
Kuning 
Mottled
Kelainan : Tidak Ada 
Ada
Risiko dekubitus : Tidak Ada 
Ada
Luka : Tidak Ada 
Ada

 Muskuloskeletal
Kelainan Tulang :  Tidak Ada Ada, sebutkan
Gerakan anak : Bebas 
Terbatas

 Genetalia
 
Normal Kelainan, sebutkan:

I. SKRINING NYERI
1. Adakah rasa nyeri: Tidak 
Ya
Frekuensi: Durasi: Lokasi:
 2. Skor nyeri:

3. Tipe Nyeri: Terus Menerus Hilang Timbul

4. Karakteristik Nyeri: Terbakar Tertusuk 
Tumpul 
Tertekan
  
Berat Tajam Kram

5. Nyeri Mempengaruhi: Tidur 

Aktivitas Fisik 
Konsentrasi
 
Emosi Nafsu Makan

J. SKRINING GIZI
TB: 98 cm BB: 19kg LK: 40cm
SKRINING GIZI ANAK USIA 1 BULAN – 18 TAHUN(MODIFIKASI
STRONG – KIDS)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang atau Tidak (0) Ya (1)
buruk secara klinis? (Anak kurus/ sangat kurus, mata
cekung, wajah tampak “tua”, edema, rambut tipis dan
jarang, otot lengan dan paha tipis, iga gambang, perut
kempes, bokong tipis dan kisut)

2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan Tidak (0) Ya (1)
terakhir? Atau Untuk bayi <1 tahun berat badan tidak
naik selama 3 bulan terakhir? Jika pasien menjawab
tidak tahu, dianggap jawaban “Ya”

3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut? Tidak (0) Ya (1)

 Diare profuse (≥5x/hari) dan atau muntah

(>3x/hari)
 Asupan makan berkurang selama 1 minggu
 terakhir
4 Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan yang Tidak (0) Ya (1)
mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi
(lihat tabel di bawah)?

Total skor

Daftar Penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare persisten (≥2  Infeksi HIV  Wajah Dismorfik (aneh)

minggu)  Kanker  Penyakit metabolik
 Prematuritas  Penyakit hati kronik  Retardasi metabolik
 Penyakit Jantung Bawaan  Penyakit ginjal kronik  Keterlambatan
 Kelainan bawaan 1 atau  Penyakit paruKronik perkembangan
lebih (Celah bibir&langit-  Terdapat stoma usus halus  Luka bakar
labit, atresia ani, dll)  Trauma  Rencana operasi mayor
 Penyakit Akut Berat  Konstipasi berulang  Obesitas
 Paru : Pneumonia, Asma,  Gagal Tumbuh (Ukuran
dll pendek & Mungil)
 Hatc : Hepatitis, dll  Ginjal : GGA, GNA, dll
Skor 0 : (risiko malnutrisi kecil) lapor ke DPJP
Skor 1-3 : (beresiko malnutrisi sedang ) lapor ke DPJP
Skor 4-5 : (automatic policy) lapor ke dokter pemeriksa dan disarankan untuk dirujuk ke poli gizi

K. STATUS FUNGSIONAL
PENGKAJIAN RISIKO JATUH ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)
Parameter Kriteria Skor Nilai
Skor
Umur Dibawah 3 tahun 4

3-7 tahun 3
3
7-13 tahun 2

>13tahun 1

Jenis kelamin Laki-laki 2

2
Perempuan 1
Diagnosis Gangguan Neurologis 4

Perubahan dalam oksigenisasi (masalah

saluran nafas, dehidrasi, anemia,anorexia,
sinkop, Sakit kepala dll) 3 3

Kelainan psikis/ perilaku 2

Diagnosis lain 1

Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

kognitif Lupa keterbatasan 2 1
Mengetahui kemampuan diri 1

Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/

lingkungan anak 4

Pasien menggunakan alat bantu atau box/

mebel 3 2

Pasien berada di tempat tidur 2

Pasien diluar ruang rawat 1

Respon Dalam 24 jam 3

terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/’ obat 3
penenang/efek >48 jam 1
anasthesi
Penggunaan Penggunaan obat: sedative (kecuali pasien
obat ICU, yang menggunakan sedasi dan paralisis)
3
hipnotik, barbiturat, fenotialin, antidepresan,
laksatif/ diuretika, narkotik 1

Salah satu dari pengobatan diatas 2

Pengobatan lain 1

Total 15

Skor: 7-11- Risiko jatuh rendah; ≥12 – Risiko jatuh tinggi

L. KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan pembelajaran :
Tidak ada Pendengaran Lain-lain
Penglihatan Kognitif
Budaya/kepercayaan Emosi
Bahasa Motivasi
Edukasi yang diperlukan :
Stimulasi tumbuh kembang Nutrisi
Perawatan Luka Perawatan stoma
Managemen nyeri Medikasi
Lain-lain: Jaminan finansial

M. CATATAN
Rujukan :
 
Dietisien Fisioterapis
 
Terapi wicara Perawatan paliatif
 
Unit pelayanan jaminan Lain-lain
ANALISA DATA
Tanggal: 21/10/2020
No Data Pathway Masalah Etiologi
Keperawatan
1 Ds: Agen infeksius Hipertermi Proses Penyakit
sebagai mediator (D.0130)
- Ibu pasien inflamasi
mengatakan anaknya
demam sejak pagi
- Ibu pasien Monocytes
mengatakan demam macrophages
endothel cell other
anaknya tidak lekas
cell types
membaik
- Ibu pasien
mengatakan Pyrogenic cytokines
berinisvatif ILI, TNF, IL-6,
membawa anaknya IFNs
ke IGD

Do: Anterior
hypothalamus
- Pasien tampak lemah
- Pasien datang dengan
PGE2
digendong ibunya
- Suhu: 38˚C
Elevated
thermoregulatory
set point

Heat conservation
heat production

Fever

Hipertermi
2 Ds: Faktor Risiko Infeksi Supresi Respon
eksogen/endogen
 - Ibu pasien (D.0142) Inflamasi
mengatakan terdapat
luka digusi pasien Supresi respon
- Ibu pasien imun
mengatakan, ia
mengira luka tersebut
akibat digigit semut Antibody
- Ibu pasien meningkat
mengatakan anaknya
mulai demam setelah
ada luka Autoimun
- Ibu pasien
mengatakan
demamnya hanya
Inflamasi sistemik
dibagian kepala
hingga leher

Do: Kerusakan jaringan

- Pasien tampak lemah

- Tampak luka kecil di
atas gigi depan pasien Resiko Infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d proses penyakit
2. Resiko infeksi b.d supresi respon inflamasi

INTERVENSI
Tanggal: 21/10/2020
 No. NOC NIC RASIONAL
DX

D.0130 Setelah dilakukan Manajemen

tindakan keperawatan Hipertermi (I.15506):
selama 3x24jam, Observasi: Observasi:
diharapkan masalah - Identifikasi - Mengkaji awalmula
keperawatan pasien penyebab demam
membaik dengan kriteria hipertermi
hasil: - Monitor suhu - Memeriksa suhu tubuh
Termoregulasi (L.14134) tubuh pasien
Indikator A T - Monitor haluaran - Mengkaji output urin
Kulit merah 3 5 urine pasien pada keluarga
Pucat 3 5
Takikardi 3 5 Terapeutik: Terapeutik:
Keterangan: - Sediakan - Menyalakan AC rungan
1. Meningkat lingkungan yang
2. Cukup meningkat dingin
3. Sedang - Longgarkan atau - Memakaikan baju
4. Cukup menurun lepaskan pakaian longgar pada pasien
5. Menurun - Berikan cairan - Menganjurkan pasien
Indikator A T oral untuk banyak minum air
Suhu tubuh 2 5
Suhu kulit 2 5 putih
Keterangan: Kolaborasi:
1. Memburuk Kolaborasi: - Memberikan terapi infus
2. Cukup memburuk - Kolaborasi D5 ¼ NS
3. Sedang pemberian cairan
4. Cukup membaik dan elektrolt
5. Membaik intravena , jika
perlu
D.0142 Setelah dilakukan Pemberian Obat
tindakan keperawatan (I.02062):
selama 3x24jam, Observasi: Observasi:
diharapkan kedaan pasien - Identifikasi - Menanyakan riwayat
membaik dengan kriteria keungkinan alergi, alergi kepada keluarga
hasil: interaksi, dan pasien
Tingkat Infeksi kontraindikasi
(L.14137): obat
Indikator A T - Verifikasi order - Melakukan varifikasi

Demam 2 5 obat sesuai dengan resep obat dengan

indikasi konsulan dokter
Kemerahan 3 5
- Periksa tanggal - Memastikan exp date
Nyeri 3 5
kedaluwarsa obat obat
Bengkak 2 5 - Monitor efek - Memantau efek obat
Keterangan: terapeutik obat
1. Meningkat - Monitor efek - Memantau efek samping
2. Cukup menvngkat samping, obat terhadap pasien
3. Sedang toksisitas, dan
4. Cukup menurun interaksi obat
5. Menurun Terpeutik: Terapeutik:
- Perhatikan - Memahami prosedur
prosedur pemberian obat sesuai
pemberian obat sediaan
yang aman dan
akurat
- Lakukan prinsip 6 - Menanyakan identitas
benar (pasien, pasien sebelum
obat, dosis, memberikan obat,
rute,waktu, memberikan obat sesuai
dokumentasi) jadwal program terapi
- Perhatikan jadwal - Obat GOM untuk luka
pemberian obat diongga mulut (untuk
 jenis hipnotik, luka sarvawan pasien)
narkotika, dan diberikan kepada ibu
antibiotik pasien dan edukasi ibu
untuk mengoleskannya
setiap 8 jam
Edukasi: Edukasi:
- Jelaskan jenis - Mengedukasi ibu pasien
obat, alasan tentang obat GOM (obat
pemberian, untuk sariawan anaknya).
tindakan yang Edukasi cara pemberian,
diharapkan, dan waktu pemberian, dan
efek samping edukasi ibu bahwa obat
sebelum tersebut obt oles namun
pemberian jika tertelan tidak
berbahaya

IMPLEMENTASI
Tanggal: 21/10/2020
NO DX IMPLEMENTASI TTD

D.0130 Manajemen Hipertermi (I.15506):

Observasi:
a. Mengidentifikasi penyebab hipertermi
b. Memonitor suhu tubuh pasien
c. Memonitor haluaran urine
Terapeutik:
a. Menyediakan lingkungan yang dingin
b. Melonggarkn pakaian atau melepaskan pakaian
c. Memberikan cairan oral
Edukasi:
 a. Menganjurkan tirah baring
Kolaborasi:
a. Mengkolabprasikan pemberian cairan dan elektrolit intravena

D.0142 Pemberian Obat (I.02062):

Observasi:
a. Mengidentifikasi kemungkinan adanya alergi, interksi dan
kontraindikasi obat
b. Memverifikasi order obat sesuai dengan indikasi
c. Memerisa tanggal kedaluwarsa obat
d. Memonitor efek terapeutik obat
e. Memonitor efek samping, toksistas, dan interaksi obat
Terpeutik:
a. Memperhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan
akurat
b. Melakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
c. Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotika,
dan antibiotik
Edukasi:
a. Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian

EVALUASI
Tanggal: 21/10/2020
NO HARI/ TANGGAL/ EVALUASI
DX JAM
D.0130 Rabu, 21/10/2020, S:
 05.00 WIB - Ibu pasien mengatakan demam anaknya mulai turun
- Ibu pasien mengatakan badan anaknya mulai tidak
panas
D:
- Pasien tampak lebih segar
- Pasien tampak lebih ceria
- Suhu: 36˚C
A:
Masalah keperawatan hipertermi teratasi
P:
- Lanjutkan terapi yang telah diprogramkan
D.0142 Rabu, 21/10/2020 S:

12.15 WIB - Ibu pasien mengatakan luka sariawan anaknya sudah

diberi obat
- Ibu pasien mengatakan luka sariawan anaknya mulai
membaik
- Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mengeluh
nyeri lagi
O:
- Pasien tampak tenang
- Luka pasien tampak membaik
A:
Masalah keperawatan belum teratasi
P: Lanjutkan program terapi