Form Ikj 1

Inspeksi Keselamatan Jalan
LAMPIRAN
(Daftar Periksa)
1 dari 43
LAMPIRAN A-1
(Normatif)
DAFTAR PERIKSA-1 : KONDISI UMUM
Nama Proyek
Kelas / Fungsi
Lokasi Jalan
Nomor Ruas Inspektor
Hari / Tgl Paraf
Cek KONDISI UMUM LOKASI:

ELEMEN
JALAN (√) FOKUS PEMERIKSAAN
1.1 Apakah kelas dan fungsi jalan tidak berubah dari
Kelas / fungsi desain awal ?
jalan Lebar jalur jalan eksisting? (meter)
Lebar lajur jalan eksisting? (meter)
Kemiringan jalan eksisting? (%)
1.2 Periksa apakah median atau separator berbahaya
bagi lalu lintas?
ELEMEN
Median / Apakah ruas jalan eksisting memiliki median jalan?

separator (ya/tidak)
• Apakah median jalan eksisting ditinggikan ?
(ya/tidak)
• Apakah median jalan dilengkapi dengan
barrier? (ya/tidak)
Jenis barrier yang digunakan ?
(CB: concrette barrier; MCB:concrette barrier portable;
GR: guardrail; LL: lain-lain)
Jika menggunakan barrier berupa guardrail, apakah
desainnya sesuai standar? (ya/tidak)
• Tinggi ? (meter)
• Jarak ke badan jalan? (meter)
Jika menggunakan barrier berupa concrette barrier,
apakah desainnya sesuai standar? (ya/tidak)
• Tinggi ? (meter)
• Lebar ? (meter)
• Jarak ke badan jalan? (meter)
Lebar median eksisting, sesuai standar? (ya/tidak)
• Median yang direndahkan? (meter)
• Median yang ditinggikan? (meter)
ELEMEN
Apakah ruas jalan eksisting memiliki separator?
(ya/tidak)
• Apakah desain separator sesuai standar?
• Lebar separator eksisting? (meter)
• Tinggi separator eksisting dari permukaan
jalan (meter)
1.3 Periksa apakah bahu jalan berbahaya bagi lalu
Bahu jalan lintas?
Lebar bahu jalan eksisting sesuai standar? (ya/tidak)
Apakah posisi bahu jalan sama rata dengan
permukaan jalan?
• Kemiringan bahu jalan? (%)
• Lebar bahu eksisting? (meter)
• Jenis bahu jalan (diperkeras, tanah)?
Apakah posisi bahu jalan lebih rendah dari permukaan
jalan? (ya/tidak)
• Kemiringan bahu jalan? (%)
• Lebar bahu eksisting? (meter)
• Jenis bahu jalan (diperkeras, tanah)?
1.4 Periksa apakah tinggi kerb pada median,
separator, atau trotoar sesuai standar?
ELEMEN
Tinggi kerb Median ? (meter)
Separator ? (meter)
Trotoar? (meter)
1.5 Periksa apakah drainase jalan sesuai standar dan
Drainase berfungsi dengan baik?
Dimensi drainase sesuai standar? (ya/tidak)
Berfungsi dengan baik (ya/tidak)
1.6 Apakah desain kecepatan sesuai desain kelas dan
Kecepatan fungsi jalan?
Sesuai kecepatan rencana? (ya/tidak)
Kecepatan operasional (km/jam)
1.7 Periksa apakah lansekap jalan mengganggu lalu
Lansekap lintas dan keselamatan jalan?
Apakah terdapat tanaman / pohon di pinggir jalan?
Apakah mengganggu jarak pandang ?
1.8 Jika pada ruas ini terdapat area parkir kendaraan,
periksa apakah fasilitas parkir tidak mengganggu
Parkir
pergerakan lalu lintas atau menimbulkan potensi
konflik?
Parkir di badan jalan? (ya/tidak)
Di luar badan jalan? (ya/tidak)
ELEMEN
1.9 Jika pada ruas ini terdapat area parkir kendaraan,
periksa apakah fasilitas parkir tidak mengganggu
Tempat
pergerakan lalu lintas atau mengganggu jarak
pemberhentian
kendaraan/bus pandang?
Terdapat lokasi pemberhentian kendaraan / bus /
pangkalan kendaraan ? (ya/tidak)
Mmengganggu jarak pandang ? (ya/tidak)
1.10 Periksa apakah ada factor lain yang teridentifikasi
terkait dengan keselamatan pada ruas yang
Lain-lain
diinspeksi?. Silakan lengkapi kolom ini.
LAMPIRAN A-2
(Normatif)
DAFTAR PERIKSA-2 : ALINEMEN JALAN
Nama Proyek
Kelas / Fungsi
Lokasi Jalan
Hari / Tgl Paraf
Cek ALINEMEN JALAN LOKASI:

ELEMEN
2.1 Periksa apakah jarak pandang yang diberikan

kepada persimpangan, penyeberangan, pintu
Jarak
kereta, atau gerbang tol, berbahaya bagi lalu lintas?
pandang Jarak pandang ke persimpangan? (meter)
Jarak pandang ke persimpangan kereta api? (meter)
Jarak pandang ke penyeberangan jalan sebidang?
(meter)
ELEMEN
Jarak pandang ke pintu gerbang tol? (meter)

2.2 Periksa apakah alinyemen horizontal dan vertikal
Kecepatan sesuai untuk (85%) kecepatan lalu lintas ?
rencana Rambu peringatan kecepatan?
Rambu batas kecepatan?
Rambu petunjuk kecepatan untuk kurva khusus?
2.3 Periksa apakah ada alinemen jalan yang

membingungkan pengguna jalan?
Pengharapan
pengemudi Apakah alinemen jalan jelas bagi pengguna jalan?
(ya/tidak)
Apakah perambuan yang ada mampu memandu
pengguna jalan dengan baik ? (ya/tidak)
Apakah marka jalan yang ada mampu memandu
pengguna jalan dengan baik ? (ya/tidak)
2.4 Apakah tersedia lajur untuk mendahului
(overtaking) pada lokasi yang diinspeksi, periksa
Lajur
Mendahului apakah sesuai standar ?
Lebar lajur ? (meter)
Panjang lajur mendahului? (meter)
Panjang taper? (meter)
ELEMEN
Rambu untuk mendahului? (ada/tidak ada)

2.5 Apakah tersedia lajur pendakian pada lokasi yang
Lajur Pendakian diinspeksi, periksa apakah sesuai standar ?
Berapa persen kelandaian lajur pendakian?
Jumlah lajur pendakian?
Lebar lajur ? (meter)
Panjang lajur ? (meter)
Panjang taper awal lajur pendakian? (meter)
Panjang taper akhir lajur pendakian? (meter)
Apakah tersedia marka khusus untuk kendaraan
bus/truk pada lokasi tersebut?
Apakah tersedia rambu yang memadai untuk
mendahului pada lokasi tersebut?
2.6 Apakah semua lebar lajur, lebar perkerasan,
Lebar jalan termasuk lebar jembatan konsisten?
Apakah terdapat penyempitan jalan pada ruas jalan?
(ya/tidak)
• Apakah ada rambu penyempitan jalan?
(ya/tidak)
Apakah terdapat penyempitan jalan pada jembatan
(ya/tidak)
ELEMEN
• Apakah ada rambu penyempitan jalan

(ya/tidak)
2.7 Periksa apakah lebar bahu jalan telah memadai ?
(dapat dilalui untuk kendaraan yang mengalami
Bahu jalan
kerusakan atau dalam kondisi darurat) ?
Lebar bahu luar ? (meter)
Elevasi bahu luar ? (%)
Lebar bahu dalam? (meter)
Elevasi bahu dalam ? (%)
terkait dengan keselamatan pada alinemen yang
Llain-lain
diinspeksi?. Silakan lengkapi kolom ini.
LAMPIRAN A-3
(Normatif)
DAFTAR PERIKSA-3 : PERSIMPANGAN
Nama
Persimpangan
Kelas / Fungsi
Lokasi Jalan
Hari / Tgl Paraf
Cek PERSIMPANGAN LOKASI: KAKI PERSIMPANGAN

ELEMEN
JALAN (√) FOKUS PEMERIKSAAN Kaki-1 Kaki-2 Kaki-3 Kaki-4 Kaki-5 Kaki-6
3.1 Periksa apakah persimpangan ini mudah dikenali
Rambu lalu oleh pengguna jalan dari berbagai arah?
lintas Apakah ada rambu peringatan? (ya/tidak)
• Apakah penempatannya sudah memadai?
(ya/tidak)
Apakah ada rambu kurangi kecepatan? (ya/tidak)
• Apakah penempatannya sudah memadai?
(ya/tidak)
ELEMEN
3.3 Periksa apakah marka jalan pada persimpangan ini

cukup memadai?
Marka jalan
Marka tepi? (ya/tidak)
• Kondisi marka ? (baik/kurang/buruk)
Marka pembagi lajur? (ya/tidak)
• Kondisi marka? (baik/kurang/buruk)
3.4
Geometrik Periksa apakah lebar jalan dan lebar lajur pada
persimpangan persimpangan sudah memadai?
Lebar kaki persimpangan? (meter)
Tipe kaki persimpangan (2/2-UD;2/2-D; 4/ 2-UD; 4/2-D;
6/2-UD; 6/-2D, dsb)
Jumlah lajur lalu lintas?
Lebar lajur lalu lintas? (meter)
3.5 Periksa apakah alinemen dari kerb, pulau lalu lintas
Lay out dan median mencukupi ?
Tinggi kerb median jalan? (meter)
• Kondisi kerb ? (baik/kurang/buruk)
Tinggi kerb pulau jalan? (meter)
ELEMEN

Tinggi kerb trotoar jalan? (meter)
3.6 Periksa apakah jarak pandang dan ruang bebas
Jarak pandang samping memadai?
dan Ruang Apakah jarak pandang untuk semua pergerakan
bebas samping memadai untuk semua pemakai jalan ? (ya/tidak)
Apakah ruang pada sudut-sudut persimpangan
terbebas dari bangunan atau tanaman/pohon ?
(ya/tidak)
3.7 Periksa apakah lajur penyeberangan jalan untuk
Lajur pejalan kaki tersedia dan apakah cukup memadai?
Penyeberangan Garis henti ? (ada/tidak ada)
Zebra-cross? (ada/tidak ada)
Kondisi marka zebracross ? (baik/kurang/buruk)
3.8 Periksa apakah fasilitas RHK pada persimpangan
Fasilitas RHK tersedia dan cukup memadai?
Dimensi RHK ? (p x l)
Jumlah lajur pendekat?
Kondisi marka RHK? (baik/kurang/buruk)
ELEMEN
terkait dengan keselamatan pada persimpangan
Lain-lain
ini?. Silakan lengkapi kolom ini.
LAMPIRAN A-4
(Normatif)
DAFTAR PERIKSA-4 : LAJUR TAMBAHAN / LAJUR PUTAR ARAH
Nama Proyek
Kelas / Fungsi
Lokasi Jalan
Hari / Tgl Paraf
LAJUR TAMBAHAN / LAJUR

ELEMEN Cek LOKASI:
JALAN ( √) UNTUK PUTAR ARAH
FOKUS PEMERIKSAAN
4.1 Periksa apakah pada ruas ini terdapat lajur putar
Lajur berputar arah dan apakah fasilitas tersebut memadai?
dan lajur Lebar lajur tambahan untuk berputar? (meter)
tambahan Panjang lajur tambahan? (meter)
Panjang taper pada lajur tambahan? (meter)
Lebar lajur berputar? (meter)
LAJUR TAMBAHAN / LAJUR
ELEMEN Cek LOKASI:
UNTUK PUTAR ARAH
JALAN (√)
FOKUS PEMERIKSAAN
Radius berputar? (memadai/tidak memadai)
4.2. Periksa apakah rambu untuk putar arah tersedia
Rambu dan memadai?
Apakah tersedia rambu rambu putar arah?
Apakah penempatannya sesuai dengan desain
standar?
Apakah tersedia rambu peringatan adanya lajur
berputar arah?
Apakah tersedia rambu peringatan sebelumnya ketika
mendekati persimpangan (misalnya 500m, 100m
sebelumnya) ?
4.3 Periksa apakah tersedia marka jalan pada lajur
Marka Jalan tambahan dan berputar arah?
Apakah marka pengarah untuk putar arah tersedia?
Kualitas marka? (baik/kurang/buruk)
4.4. Periksa apakah ada factor lain yang teridentifikasi
terkait dengan keselamatan pada lajur tambahan
Lain-lain
dan lajur berputar ini?. Silakan lengkapi kolom ini.
LAMPIRAN A-5
(Normatif)
DAFTAR PERIKSA-5 : LALU LINTAS TAK BERMOTOR
Nama Proyek
Kelas / Fungsi
Lokasi Jalan
Nomor Ruas Pemeriksa
Hari / Tgl Paraf
ELEMEN
Cek LALU LINTAS TAK BERMOTOR LOKASI:
5.1 Periksa apakah tersedia jalur/lajur lintasan yang
memadai serta penyeberangan untuk pejalan kaki
Lintasan
pada ruas jalan yang diinspeksi dan apakah sesuai
penyeberangan standar?
Apakah fasilitas penyeberangan jalan tersebut
sebidang? (ya/tidak)
Apakah penyeberangan jalan tersebut menerus / tidak
ada penghalang? (ya/tidak)
ELEMEN
Apakah penyeberangan jalan tersebut terintegrasi
dengan lajur pejalan kaki? (ya/tidak)
Apakah penyeberangan jalan tersebut bisa dilewati
oleh sepeda?
5.2 Periksa lajur pejalan kaki yang tersedia apakah
Lajur pejalan sesuai standar?
kaki Apakah lajur pejalan kaki terkoneksi dengan lintasan
penyeberangan jalan?
Lebar lajur? (meter)
Apakah lajur ini diperkeras? (ya/tidak)
Apakah lajur ini bisa dimanfaatkan untuk sepeda?
(ya/tidak)
5.2 Periksa apakah tersedia pagar pengaman yang
ditempatkan untuk menuntun pejalan kaki dan
Pagar
sepeda untuk melintasi/melalui ke jalan tertentu
pengaman
dan apakah sesuai standar?
Jenis pagar yang digunakan?
(JB:jeruji-besi, GR:guaradrail; CB:concrete barrier;
MCB: concrete barrier portabel)
Tinggi pagar ? (meter)
5.3 Periksa apakah tersedia pemberhentian
bus/kendaraan yang terintegrasi dengan lajur
pejalan kaki?
ELEMEN
Lokasi Apakah tersedia pemberhentian bus/kendaraan yang
pemberhentian terintegrasi dengan lajur pejalan kaki? (ya/tidak)
bus Apakah jarak pandang ke fasilitas pemberhentian bis
ini cukup memadai ?
5.4 Periksa apakah terdapat perlengkapan yang
memadai untuk manula / pejalan kaki penyandang
Fasilitas untuk
Manula / cacat, dan apakah sesuai standar ?
Penyandang Apakah pada lajur pejalan kaki disediakan fasilitas
penuntun untuk penyandang cacat?
Cacat
Bentuknya ? (sebutkan)
Panjang fasilitas? (meter)
Posisi fasilitas sesuai standar? (ya/tidak)
5.5 Periksa apakah pada ruas yang diinspeksi terdapat
Lajur sepeda lajur sepeda dan apakah sesuai standar ?
Lebar lajur? (meter)
Apakah lajur tersebut terpisah dengan lajur lalu lintas?
(ya/tidak)
Jenis pemisah lajur sepeda? (M:marka; PG:pagar
pengaman, Dsb)
Apakah lajur sepeda menerus ? (ya/tidak)
Apakah tersedia penyeberangan sepeda ? (ya/tidak)
ELEMEN
5.6 Periksa apakah tersedia perambuan yang cukup
pada lokasi penyeberangan pejalan kaki apakah
Rambu dan
Marka pada penempatannya sesuai standar?
lokasi Apakah tersedia rambu peringatan penyeberangan
penyeberangan jalan sebelum lokasi penyeberangan? (ya/tidak)
Jarak penempatan rambu ke lokasi penyeberangan?
(meter)
Apakah tersedia rambu peringatan penyeberangan
jalan pada lokasi penyeberangan? (ya/tidak)
Jarak penempatan rambu penyeberangan ke tepi
perkerasan? (meter)
Tinggi rambu? (meter)
5.7 Periksa kelengkapan rambu dan marka pada lajur

Rambu dan sepeda dan apakah sesuai standar?
marka pada Apakah tersedia rambu lajur sepeda? (ya/tidak)
lajur sepeda
Jarak penempatan rambu sesuai standar? (ya/tidak)
Tinggi rambu? (meter)
Apakah tersedia marka pemisah lajur sepeda?

(ya/tidak)
Apakah tersedia marka lambing atau huruf pada lajur
sepeda? (ya/tidak)
ELEMEN
terkait dengan keselamatan pada fasilitas
Lain-lain
penyeberan, lajur pejalan kaki dan lajur sepeda?.
Silakan lengkapi kolom ini.
LAMPIRAN A-6
(Normatif)
DAFTAR PERIKSA-6 : PERLINTASAN KERETA API
Nama Proyek
Kelas / Fungsi
Lokasi Jalan
Hari / Tgl Paraf
Cek PERLINTASAN KERETA API LOKASI:

ELEMEN
6.1 Periksa apakah ruas jalan diinspeksi terdapat
bersilangan dengan Jalan Kereta Api dan apakah
Lintasan
sesuai standar?
KA Perlintasan sebidang? (ya/tidak)
Jenis pengaman rel kereta api pada perlintasan? (Org:
petugas; P: pintu pengaman; PE: pintu elektronik)
Apakah jarak pandang ke perlintasan kereta api
memadai ? (ya/tidak)
Cek PERLINTASAN KERETA API LOKASI:
ELEMEN
Apakah pada lokasi penyeberangan ini tersedia lampu
penerangan jalan? (ya/tidak)
Apakah perlintasan kereta api dilengkapi audio/toa?
(ya/tidak)
6.2 Periksa apakah tersedia rambu dan alat penurun
Rambu dan alat kecepatan pada lokasi tersebut?
penurun Apakah tersedia rambu peringatan pada lokasi
kecepatan tersebut?
• Jarak rambu peringatan perlintasan ke lokasi
perlintasan? (meter)
• Tinggi rambu? (standar/tidak standar)
• Apakah rambu mudah dilihat? (ya/tidak)
Apakah terdapat fasilitas pengendali kecepatan pada
lokasi tersebut (seperti rumble strip, road hump) ?
• Apakah tersedia rambu adanya alat
pengendali kecepatan? (ya/tidak)
terkait dengan keselamatan pada perlintasan
Lain-lain
kereta api ini?. Silakan lengkapi kolom ini.
LAMPIRAN A-7
(Normatif)
DAFTAR PERIKSA-7 : FASILITAS PEMBERHENTIAN BUS/KENDARAAN
Nama Proyek
Kelas / Fungsi
Lokasi Jalan
Hari / Tgl Paraf
PEMEBERHENTIAN BUS /
ELEMEN Cek LOKASI:
JALAN ( √) KENDARAAN
FOKUS PEMERIKSAAN
7.1 Periksa apakah pada ruas yang diinspeksi
terdapat fasilitas pemberhentian bus/kendaraan
Teluk bus
dan apakah sesuai standar ?
Fasilitas pemberhentian bus / kendaraan? (TB:teluk
bis; HT: halte tanpa teluk bus)
Apakah posisinya dekat ke persimpangan? (meter)
Apakah posisinya mengganggu lalu lintas? (ya/tidak)
ELEMEN Cek LOKASI:
KENDARAAN
JALAN (√)
FOKUS PEMERIKSAAN
7.2 Periksa apakah jarak pandang ke tempat
Jarak pandang pemberhentian terganggu?
Lebar teluk bus/tempat pemberhentian? (meter)
Panjang teluk bus/tempat pemberhentian? (meter)
Panjang taper ke teluk bus ? (meter)
Jarak pandang ke tempat pemberhentian bus?
(memadai/tidak memadai)
7.3 Periksa apakah fasilitas pemberhentiann bus ini
dilengkapi dengan marka dan rambu dan apakah
Marka dan
rambu standar?
Apakah tersedia marka pemisah lajur? (ya/tidak)
Apakah dilengkapi marka tepi? (ya/tidak)
Apakah dilengkapi marka lambang atau marka
pengarah ke lokasi pemberhentian? (ya/tidak)
Apakah tersedia rambu adanya tempat berhenti
kendaraan? (ya/tidak)
Pada jarak berapa rambu ini ditempatkan dari tempat
berhenti kendaraan? (meter)
Apakah rambu ini tidak mengganggu pergerakan
kendaraan? (ya/tidak)
ELEMEN Cek LOKASI:
JALAN ( √) KENDARAAN
FOKUS PEMERIKSAAN
terkait dengan keselamatan pada lokasi
Lain-lain
pemberhentian bus ini?. Silakan lengkapi kolom
ini.
LAMPIRAN A-8
(Normatif)
DAFTAR PERIKSA-8 : PENERANGAN JALAN
Nama Proyek
Kelas / Fungsi
Lokasi Jalan
Hari / Tgl Paraf
ELEMEN
Cek PENERANGAN JALAN LOKASI:
8.1 Periksa apakah tersedia lampu penerangan jalan
dan apakah penempatan, jarak, sesuai standard
Lampu
an apakah semua penerangan masih beroperasi
penerangan
jalan dengan baik ?
Apakah tersedia lampu penerangan jalan pada ruas
yang diinspeksi? (tersedia/tidak)
Apakah lampu penerangan jalan beroperasi dengan
baik ? (berapa % lampu yang beroperasi)
ELEMEN
Apakah penempatan lampu penerangan jalan tidak
berbahaya ke pengguna jalan? (berapa jarak
penempatan lampu ke tepi perkerasan-meter)
Apakah tiang lampu perlu diproteksi dengan
guardrail? (ya/tidak)
8.2 Periksa apakah terdapat potensi gangguan cahaya
lampu kendaraan pada ruas jalan dua arah yang
Cahaya silau
diinspeksi?
- Gangguan cahaya yang menyilaukan dari lampu lalu
lintas pada malam hari? (ya/tidak)
Apakah terdapat median jalan pada ruas jalan yang
diisnpeksi? (ya/tidak)
- Apakah tersedia alat penghalang cahaya menyilaukan
(screen glare) pada lokasi tersebut? (ya/tidak)
8.3 Periksa apakah terdapat persoalan kurangnya
penerangan pada malam hari pada ruas yang
Delineator
diinspeksi?
Apakah ruas ini dilengkapi dengan guide post?
(ya/tidak)
Apakah bangunan pengaman tepi jalan atau median
barrier pada ruas jalan yang diispeksi dilengkapi
dengan delineator?
Apakah delineatornya berfungsi dengan baik pada
malam hari?
ELEMEN
8.4. Periksa apakah ada factor lain yang teridentifikasi
terkait dengan keselamatan pada yang diinspeksi
Lain-lain
khususnya pada malam hari?. Silakan lengkapi
kolom ini.
LAMPIRAN A-9
(Normatif)
DAFTAR PERIKSA-9 : RAMBU DAN MARKA JALAN
Nama Proyek
Kelas / Fungsi
Lokasi Jalan
Hari / Tgl Paraf
Cek RAMBU DAN MARKA JALAN LOKASI:

ELEMEN
(√)
JALAN
FOKUS PEMERIKSAAN
9.1 Periksa apakah terdapat lampu pengatur lampu

Lampu lalu lintas pada ruas jalan yang diinspeksi?
pengatur lalu Apakah penempatannya cukup aman ? (ya/tidak)
lintas Apakah lampu lalu lintas masih beroperasi dengan
baik? (ya/tidak)
Apakah posisi lampu terlihat dengan jelas / tidak
terhalangi oleh benda lain? (ya/tidak)
ELEMEN
(√)
JALAN
FOKUS PEMERIKSAAN
9.2 Periksa apakah rambu lalu lintas pada ruas jalan

Rambu lalu yang diinspeksi sesuai standar?
lintas Apakah rambu batas kecepatan terdapat pada ruas
yang diispeksi? (tuliskan lokasinya)
• Apakah penempatan rambu tersebut sesuai
untuk lokasi tersebut? (ya/tidak)
• Apakah rambu tersebut terlihat dengan
jelas/tidak terhalangi? (ya/tidak)
• Apakah rambu tersebut berfungsi pada
malam hari? (ya/tidak)
Apakah rambu pengarah tikungan terdapat pada
ruas yang diispeksi? (tuliskan lokasinya)
Apakah rambu peringatan tikungan berbahaya
terdapat pada ruas yang diispeksi? (tuliskan
lokasinya)
• Apakah penempatan rambu tersebut
sesuai untuk lokasi tersebut? (ya/tidak)
ELEMEN
(√)
JALAN
FOKUS PEMERIKSAAN

Apakah rambu peringatan turunan berbahaya
terdapat pada ruas yang diispeksi? (tuliskan
lokasinya)
Apakah rambu peringatan jalan menyempit /
jembatan berbahaya terdapat pada ruas yang
diispeksi? (tuliskan lokasinya)
9.3 Periksa apakah marka jalan yang terpasang
sesuai standar dan berfungsi dengan baik?
ELEMEN
Marka dan Apakah marka tepi terpasang pada semua ruas

delineasi jalan? (ya/tidak)
• Apakah marka tepi tampak jelas dan efektif
pada semua kondisi (malam hari dan ketika
hujan, dsb.) ? (ya/tidak)
Apakah marka pembagi lajur (marka garis tengah)
juga terpasang di sepanjang ruas ?
• Apakah marka pembagi lajur tampak jelas
dan efektif pada semua kondisi (malam
hari dan ketika hujan, dsb.) ? (ya/tidak)
Apakah marka garis ganda terpasang pada semua
ruas? (ya/tidak)
• Apakah marka ganda tsb tampak jelas dan
efektif pada semua kondisi (malam hari
dan ketika hujan, dsb.) ? (ya/tidak)
• Apakah marka ganda tsb dilengkapi
dengan delineator ? (ya/tidak)
• Apakah delineasi telah sesuai standard?
• Apakah delineasi efektif untuk semua
kondisi (malam hari dan ketika hujan, dsb.)
?
Apakah marka chevron juga telah dipasang pada
area merging pada lokasi yang diinspeksi? (ya/tidak)
lokasinya di mana?
ELEMEN
(√)
JALAN
FOKUS PEMERIKSAAN
• Apakah marka ganda tsb tampak jelas dan

efektif pada semua kondisi (malam hari dan
ketika hujan, dsb.) ? (ya/tidak)
Apakah marka chevron juga telah dipasang pada
area diverging pada lokasi yang diinspeksi?
(ya/tidak) lokasinya di mana?
• Apakah marka chevron tsb tampak jelas
dan efektif pada semua kondisi (malam hari
dan ketika hujan, dsb.) ? (ya/tidak)
9.4 Periksa apakah ada factor lain yang
teridentifikasi terkait dengan keselamatan pada
Lain-lain
yang diinspeksi? Silakan lengkapi kolom ini.
LAMPIRAN A-10
(Normatif)
DAFTAR PERIKSA-10 : BANGUNAN PELENGKAP JALAN
Nama Proyek
Kelas / Fungsi
Lokasi Jalan
Hari / Tgl Paraf
ELEMEN Cek BANGUNAN PELENGKAP JALAN LOKASI:

PEMERIKSA-
AN (√) FOKUS PEMERIKSAAN

10.1 Periksa apakah penempatan tiang listrik atau
tiang telepon cukup aman dari lalu lintas ?
Tiang listrik &
tiang telepon
Apakah penempatan tiang listrik atau tiang telepon
cukup aman dari lalu lintas ? (ya/tidak)
Jika tidak, apakah tersedia pagar penghalang?
(ya/tidak)
PEMERIKSA-
Apakah pagar penghalang tersebut telah sesuai

penempatannya? (ya/tidak)
10.2 Periksa apakah pagar (penghalang) keselamatan

dibuat pada lokasi-lokasi penting misalnya pada
Penghalang
tabrakan
jembatan telah sesuai dengan standard ?
Apakah pagar (penghalang) keselamatan dibuat

pada lokasi-lokasi penting misalnya pada jembatan
telah sesuai dengan standard ? (ya/tidak)
Apakah pagar panjang penghalang tabrakan telah
mampu menutupi celah lokasi berbahaya ? (ya/tidak)
Apakah tinggi penghalang tabrakan sesuai standar?
(ya/tidak)
10.3 Periksa apakah lebar jalan pada jembatan
Jembatan konsisten dengan lebar jalan sepanjang ruas?
Apakah terdapat peyempitan jalan pada jembatan?
(ta/tidak)
Lebar lajur pada jembatan? (meter)
Bila penyempitan jalan pada jembatan, apakah jarak
pandang memenuhi? (ya/tidak)
Apakah terdapat perambuan (rambu penyempitan
jalan) menuju lokasi tersebut? (ya/tidak)
PEMERIKSA-
Apakah terdapat perambuan (rambu pengurangan

kecepatan) menuju lokasi tersebut? (ya/tidak)
Apakah tersedia lajur pejalan kaki pada jembatan ini?
(ya/tidak)
Apakah lajur pejalan kaki pada jembatan ini menerus
tidak menimbulkan kesan ada tonjolan di jembatan?
(ya/tidak)
10.4 Periksa apakah terdapat bangunan pelengkap
jalan lainnya di sekitar jalan dan apakah
Box kontrol,
box culvert, posisinya tidak membahayakan lalu lintas?
papan petunjuk Apakah terdapat box control di sekitar lokasi ?
arah, dan papan (ya/tidak)
iklan Apakah posisi box control, box culvert, papan
petunjuk arah atau papan iklan cukup aman dari jalur
lalu lintas? (ya/tidak)
Apakah posisi benda-benda ini tidak menghalangi
pandangan pengemudi? (ya/tidak)
Apakah benda-benda ini terproteksi dengan
bangunan pengaman? (ya/tidak)
teridentifikasi terkait dengan keselamatan pada
Lain-lain
bangunan pelengkap jalan?. Silakan lengkapi
kolom ini.
LAMPIRAN A-11
(Normatif)
DAFTAR PERIKSA-11 : KONDISI PERMUKAAN PERKERASAN JALAN
Nama Proyek
Kelas / Fungsi
Lokasi Jalan
Hari / Tgl Paraf
Cek KONDISI PERMUKAAN JALAN LOKASI:

ELEMEN
(√)
JALAN
FOKUS PEMERIKSAAN
11.1 Periksa apakah terdapat kerusakan pada

pemukaan perkerasan jalan yang dapat
Kerusakan
pavement menyebabkan kecelakaan lalu lintas?
Apakah terdapat kerusakan jalan (berlubang) yang
membahayakan lalu lintas (ya/tidak)
• Luas lubang jalan ? (m2/km)
Apakah terdapat kerusakan jalan (bergelombang)
yang membahayakan lalu lintas (ya/tidak)
ELEMEN
(√)
JALAN
FOKUS PEMERIKSAAN
• Panjang jalan bergelombang? (m/km)

Apakah terdapat kerusakan jalan (alur pada
permukaan) yang membahayakan lalu lintas
(ya/tidak)
• Panjang kerusakan alur? (m/km)
Apakah terdapat kerusakan jalan (ambles) yang
• Luas kerusakan? (m2/km)
Apakah terdapat kerusakan tepi jalan yang
Apakah terdapat kerusakan (retak) jalan yang
Apakah terdapat kerusakan (aspal
terkelupas/tergerus) jalan yang membahayakan lalu
lintas (ya/tidak)
11.2 Periksa apakah kondisi kekesatan permukaan
perkerasan cukup memadai, khususnya pada
Skid resistance
belokan, turunan, dan yang mendekati
persimpangan ?
ELEMEN
(√)
JALAN
FOKUS PEMERIKSAAN
Apakah permukaan perkerasan memiliki skid

resistance (kekesatan) yang membahayakan pada
belokan? (ya/tidak)
turunan jalan? (ya/tidak)
ruas mendekati persimpangan? (ya/tidak)
11.3 Periksa apakah ada pengaruh genangan pada
perkerasan jalan yang bisa membahayakan lalu
Genangan
lintas?
Apakah terdapat genanganan air yang
membahayakan keselamatan lalu lintas? (ya/tidak)
• Berapa luas genanganan tersebut ? (m2)
11.4 Periksa apakah perkerasan jalan terbebas dari
longsoran lumpur, pasir, atau krikil ?
Longsoran
Apakah terdapat longsoran lumpur yang menutupi
permukaan jalan yang berpengaruh terhadap
kecelakaan lalu lintas? (ya/tidak)
• Panjang ruas yang terkena longsoran? (m2)
Apakah terdapat longsoran pasir atau kerikil yang
menutupi permukaan jalan yang berpengaruh
terhadap kecelakaan lalu lintas? (ya/tidak)
ELEMEN
(√)
JALAN
FOKUS PEMERIKSAAN
• Panjang ruas yang terkena longsoran? (m2)

teridentifikasi terkait dengan keselamatan?.
Lain-lain
Silakan lengkapi kolom ini.
KETERANGAN TAMBAHAN:
SKETSA LOKASI:

Form Ikj 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Ikj 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Ikj 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Inspeksi Keselamatan Jalan

Nomor Ruas Inspektor

Hari / Tgl Paraf

Cek KONDISI UMUM LOKASI:

Median / Apakah ruas jalan eksisting memiliki median jalan?

Nomor Ruas Inspektor

Hari / Tgl Paraf

Cek ALINEMEN JALAN LOKASI:

2.1 Periksa apakah jarak pandang yang diberikan

Jarak pandang ke pintu gerbang tol? (meter)

2.3 Periksa apakah ada alinemen jalan yang

Rambu untuk mendahului? (ada/tidak ada)

• Apakah ada rambu penyempitan jalan

Nomor Ruas Inspektor

Hari / Tgl Paraf

Cek PERSIMPANGAN LOKASI: KAKI PERSIMPANGAN

3.3 Periksa apakah marka jalan pada persimpangan ini

• Kondisi kerb ? (baik/kurang/buruk)

Nomor Ruas Inspektor

Hari / Tgl Paraf

LAJUR TAMBAHAN / LAJUR

Nomor Ruas Pemeriksa

Hari / Tgl Paraf

5.7 Periksa kelengkapan rambu dan marka pada lajur

Tinggi rambu? (meter)

Apakah tersedia marka pemisah lajur sepeda?

Nomor Ruas Inspektor

Hari / Tgl Paraf

Cek PERLINTASAN KERETA API LOKASI:

Nomor Ruas Inspektor

Hari / Tgl Paraf

Nomor Ruas Inspektor

Hari / Tgl Paraf

Nomor Ruas Inspektor

Hari / Tgl Paraf

Cek RAMBU DAN MARKA JALAN LOKASI:

9.1 Periksa apakah terdapat lampu pengatur lampu

9.2 Periksa apakah rambu lalu lintas pada ruas jalan

• Apakah rambu tersebut terlihat dengan

Marka dan Apakah marka tepi terpasang pada semua ruas

• Apakah marka ganda tsb tampak jelas dan

Nomor Ruas Inspektor

Hari / Tgl Paraf

ELEMEN Cek BANGUNAN PELENGKAP JALAN LOKASI:

AN (√) FOKUS PEMERIKSAAN

Apakah pagar penghalang tersebut telah sesuai

10.2 Periksa apakah pagar (penghalang) keselamatan

Apakah pagar (penghalang) keselamatan dibuat

Apakah terdapat perambuan (rambu pengurangan

Nomor Ruas Inspektor

Hari / Tgl Paraf

Cek KONDISI PERMUKAAN JALAN LOKASI:

11.1 Periksa apakah terdapat kerusakan pada

• Panjang jalan bergelombang? (m/km)

Apakah permukaan perkerasan memiliki skid

• Panjang ruas yang terkena longsoran? (m2)

Anda mungkin juga menyukai