LAPORAN PENDAHULUAN

FRAKTUR STASE KEPERAWATAN GERONTIK

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
Windi Syantika Sari
24.19.1335

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
FRAKTUR PADA LANSIA

A. Konsep Penyakit
1. Definisi Fraktur
Menurut smelter 2002 dalam Arif Muttaqin (2012) fraktur adalah
terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontuinitas jaringan
tulang dan/tulang rawan yang umumnya di sebabkan oleh rudapaksa
(Sjamsuhidayat, 2005 dalam Arif Muttaqin, 2012)
Berdasarkan batasan di atas dapat di simpulkan bahwa ,fraktur adalah
terputusnya kontuinitas tulang, retak / patahnya tulang yang utuh, yang
biasanya di sebabkan oleh trauma / rudapaksa atau tenaga fisik yang di
tentukan jenis dan luasnya trauma.
Fraktur pada lansia terkait dengan jatuh dan penyakit yang telah ada,
seperti metastasis kanker, osteoporosis, dan penyakit skeletal lainnya.
Tempat fraktur paling sering adalah kaput femur, dengan insiden wanita
lebih tinggi dibandingkan pria. Fraktur tulang pada lansia lebih mudah
terjadi karena tulang mereka lebih rapuh. Tulang lansia juga sembuh lebih
lambat, yang meningkatkan risiko komplikasi akibat imobilitas.

2. Etiologi
Fraktur disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan
punter mendadak dan bahkan kontraksi otot ekstrem, letih karena otot tidak
dapat mengabsorbsi energi seperti berjalan kaki terlalu jauh.Umumnya fraktur
disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang.
Fraktur sering berhubungan dengan olahraga,pekerjaan,atau luka yang
disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor. Pada orang tua, perempuan
lebih sering mengalami fraktur dari pada laki laki yang berhubungan dengan
 meningkatnya insiden osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormone
pada menopause (Reeves, 2001 dalam Arif Muttaqin, 2012)

3. Manifestasi Klinik
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang
diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk
bidai alamiah yang di rancang untuk meminimalkan gerakan antar
fragmen tulang.
b. Setelah terjadi fraktur,bagian-bagian yang tak dapat di gunakan dan
cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukannya
tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan
atau tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba)
ekstremitas yang bisa diketahui dengan membandingkan ekstremitas
normal. Ekstremitas tak dapat berfungsi dengan bai karena fungsi normal
otot bergantung ada integritas tulang tempat melengketnya otot.
c. Pada fraktur tulang panjang ,terjadi pemendekan tulang yang sebenernya
karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur.
Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5-5 cm (1-2
inchi)
d. Saat ekstremitas di periksa dengan tangan,teraba adanya detik tulang di
namakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan
lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang
lebih berat.
e. Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit terjadi sebagai
akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru
terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.
(Arif Muttaqin, 2012)
4. Komplikasi
a. Non-union, delayed union, atau mal-union tulang dapat terjadi, yang
menimbulkan deformitas atau hilang nya fungsi.
b. Sindrom kompartemen dapat terjadi. Sindrom kompartemen ditandai oleh
kerusakan atau destruksi saraf dan pembuluh darah yang disebabkan oleh
pembengkakan dan edema di daerah fraktur.
c. Embolus lemak dapat timbul setelah patah tulang, terutama tulang
panjang.

5. Patofisiologi
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya
pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih
besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang
yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah
terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks,
marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak.
Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah
hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke
bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini
menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi,
eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah
yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya. Faktor-
faktor yang mempengaruhi fraktur :
a. Faktor Ekstrinsik : Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang
yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat
menyebabkan fraktur.
b. Faktor Intrinsik : Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang
menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi
dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang.
6. Penatalaksanaan
Pada prinsipnya penangganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi dan
pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi.
1. Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulangpada
kesejajarannya dan rotasi anatomis. Metode dalam reduksi adalah reduksi
tertutup, traksi dan reduksi terbuka, yang masing-masing di pilih
bergantung sifat fraktur.
Reduksi tertutup dilakukan untuk mengembalikan fragmen tulang ke
posisinya (ujung-ujung saling behubungan) dengan manipulasi dan traksi
manual. Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan
imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.
Reduksi terbuka , dengan pendekatan pembedahan, fragmen tulang
direduksi. Alat fiksasi internal dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat,
paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan
fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid
terjadi.
2. Imobilisai fraktur, setelah fraktur di reduksi fragmen tulang harus di
imobilisasi  atau di pertahankan dalam posisi dan kesejajaranyang benar
sampai terjadi penyatuan. Immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi
eksternal atau inernal. Fiksasi eksternal meliputi pembalutan, gips, bidai,
traksi kontinui, pin dan teknik gips atau fiksator eksternal. Fiksasi
internal dapat dilakukan implan logam yang berperan sebagai bidai
inerna untuk mengimobilisasi fraktur. Pada fraktur femur imobilisasi di
butuhkan sesuai lokasi fraktur yaitu intrakapsuler 24 minggu, intra
trohanterik 10-12 minggu, batang 18 minggu dan supra kondiler 12-15
minggu.
3. Mempertahankan  dan mengembalikan fungsi, segala upaya  diarahkan
pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak, yaitu ;
a. Mempertahankan reduksi dan imobilisasi
 b. Meninggikan untuk meminimalkan pembengkakan
c. Memantau status neurologi.
d. Mengontrol kecemasan dan nyeri
e. Latihan isometrik dan setting otot
f. Berpartisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari
g. Kembali keaktivitas secara bertahap.
Faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur :
1. Imobilisasi fragmen tulang.
2. Kontak frgmen tulang minimal.
3. Asupan darah yang memadai.
4.  Nutrisi yang baik.
5. Latihan pembebanan berat badan untuk tulang panjang.
6. Hormon-hormon pertumbuhan tiroid, kalsitonin, vitamin D, steroid
anabolik.
7.  Potensial listrik pada patahan tulang.

(Nurarif, 2013)

B. Asuhan Keperwatan
1. Pengkajian
a. Riwayat Penyakit
1) Identitas Klien Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama,
bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan,
asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis.
2) Keluhan Utama Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur
adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan
lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap
tentang rasa nyeri klien digunakan:
a) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang
menjadi faktor presipitasi nyeri.
 b) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk.
c) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah
rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
d) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan
klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan
seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
e) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada malam hari atau siang hari.
3) Riwayat Penyakit Sekarang Pengumpulan data yang dilakukan untuk
menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu dalam
membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi
terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan
kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. Selain
itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan bisa
diketahui luka kecelakaan yang lain (Ignatavicius, Donna D, 1995).

4) Riwayat Penyakit Dahulu Pada pengkajian ini ditemukan

kemungkinan penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa lama
tulang tersebut akan menyambung. Penyakit-penyakit tertentu seperti
kanker tulang dan penyakit paget’s yang menyebabkan fraktur
patologis yang sering sulit untuk menyambung. Selain itu, penyakit
diabetes dengan luka di kaki sanagt beresiko terjadinya osteomyelitis
akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses
penyembuhan tulang.

5) Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit keluarga yang berhubungan

dengan penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi
terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi
 pada beberapa keturunan, dan kanker tulang yang cenderung
diturunkan secara genetik.
6) Riwayat Psikososial Merupakan respons emosi klien terhadap
penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-
harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.

b. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital:
a) Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri,
anxietas, atau hipotensi
b) Tachikardi (respon stres, hipovolemi)
c) Penurunan/ tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera,
pengisian
2) Kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena.
3) Pembengkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera
4) Hilang gerakan/ sensasi, spasme otot
5) Kebas/ kesemutan (parastesis)
6) Deformitas lokal: angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi,
7) spasme otot, terlihat kelemahan/ hilang fungsi
8) Agitasi, berhubungan dengan nyeri, anxietas atau trauma lain
9) Spasme/ kram otot (setelah imobilisasi)
10) Laserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan warna
11) Pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap/ hati-hati)

(Maryam, dkk, 2008)

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium :
Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui : Hb, hematokrit
sering rendah akibat perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat
 bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan
Ca dan P meengikat di dalam darah.
2) Radiologi :
X-Ray dapat dilihat gambaran fraktur, deformitas dan metalikment.
Venogram/anterogram menggambarkan arus vascularisasi. CT scan
untuk mendeteksi struktur fraktur yang kompleks.
(Nurarif, 2013)
2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2) Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3) Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
4) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis
5) Risiko infeksi ditandai dengan kerusakan integritas kulit

(SDKI, 2016)

3. Intervensi keperawatan

N DIAGNOSA NOC NIC

O KEPERAWATA
N

1 Nyeri Akut NOC NIC

 Tingkat Pain Management

kenyamanan
Definisi :  Pengendalian 1. Lakukan pengkajian nyeri
Pengalaman nyeri secara komprehensif
sensorik atau termasuk lokasi karakteristik
 Tingkat nyeri
emosional yang durasi frekuensi kualitas dan
berkaitan dengan Kriteria Hasil : faktor presipitasi
kerusakan jaringan 2. Observasi reaksi nonverbal
aktual atau - Mampu dari ketidaknyamanan
funsional, dengan mengontrol nyeri 3. Gunakan komunikasi
onset mendadak (tahu penyebab terapeutik untuk mengetahui
atau lambat dan nyeri, mampu pengalaman nyeri pasien
berintensitas menggunakan 4. Kaji kultur yang
ringan hingga berat teknik non memepengaruhi respon nyeri
yang berlangsung farmakologi 5. Evaluasi pengalaman nyeri
kurang dari 3 untuk masa lampau
bulan. mengurangi 6. Evaluasi bersama pasien dan
nyeri, mencari tim kesehatan lain tentang
Penyebab: bantuan) ketidakefektifan kontrol
- Melaporkan nyeri masa lampau
1. Agen pencedera
bahwa nyeri 7. Bantu pasien dan keluarga
fisiologis (mis.
berkurang dengan untuk mencari dan
Inflamasi,
menggunakan menemukan dukungan
iskemia,
manajemen nyeri 8. Kontrol lingkungan yang
neoplasma)
- Mampu dapat mempengaruhi nyeri
2. Agen pencedera
mengenali nyeri seperti suhu ruangan,
kimiawi (mis.
(menggunakan pencahayaan dan kebisingan
Terbakar, bahan
skala, intensitas, 9. Kurangi faktor presipitasi
kimia iritan)
frekuensi dan nyeri
3. Agen pencedera
tanda nyeri) 10. Pilih dan lakukan
fisik (mis.
penanganan nyeri
Abses,
(farmakologi,
amputasi,
nonfarmakologi dan inter
terbakar,
personal)
terpotong,meng
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
angkat berat,
untuk menentukan intervensi
prosedur
12. Ajarkan tentang teknik non
operasi, trauma,
farmakologi
latihan fisik
13. Berikan analgetik untuk
berlebihan)
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontorl
Gejala dan Tanda nyeri
Mayor 15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan
Subjektif dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
1. mengeluh nyeri 17. Monitor penerimaan pasien
pada bagian tentang manajemen nyeri
abdomen
Objektif Analgesic Administration
1. Tampa 18. Tentukan lokasi,
k meringis karakteristik, kualitas dan
2. Bersik derajat nyeri sebelum
ap protektif pemberian obat.
(mis. Waspada, 19. Cek instruksi dokter tentang
posisi jenis obat, dosis dan
menghindari frekuensi
nyeri) 20. Cek riwayat alergi
3. Gelisa 21. Pilih analgesik yang
 h diperlukan atau kombinasi
4. Frekue dari analgesik ketika
nsi nadi pemberian lebih dari satu
meningkat 22. Tentukan pilihan analgesik
5. Sulit tergantung pilihan dan
tidur beratnya nyeri
23. Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian dan dosis
Gejala dan Tanda optimal
Minor 24. Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
Subjektif
nyeri secara teratur
(tidak tersedia) 25. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
Objektif analgesik pertama kali
26. Berikan analgesik tepat
1. Tekan waktu terutama saat nyeri
an darah hebat
meningkat 27. Evaluasi efektifitas
2. Pola analgesik, tanda dan gejala
napas berubah
3. Nafsu
makan berubah
4. Proses
berpikir
terganggu
5. Menar
ik diri
6. Berfok
us pada diri
sendiri
7. Diafor
esis
Kondisi Klinis
Terkait
1. Kondi
si pembedahan
2. Ceder
a traumatis
3. Infeksi
4. Sindro
m koroner akut
5. Glauk
oma
2 Gangguan Pergerakan Terapi latihan: ambuasi
mobilitas fisik
Definisi: Ambulasi 1. Monitoring vital sign
Keterbatasan sebelum/sesudah latihan dan
Kriteria Hasil: lihat respon pasien saat
dalam gerakan
fisik dari satu atau latihan
Dipertahankan atau
lebih ekstremitas 2. Konsultasikan dengan terapi
ditingkatkan
secara mandiri. fisik tentang rencana
Batasan - Keseimbangan ambulasi sesuai dengan
Karakteristik - Koordinasi kebutuhan
(Gejala dan Tanda) - Cara berjalan 3. Bantu klien untuk
Mayor: - Gerakan otot menggunakan tongkat saat
- Mengeluh sulit - Gerakan sendi berjalan dan cegah terhadap
menggerakkan - Kinerja cedera
ekstremitas pengaturan 4. Ajarkan pasien atau tenaga
- Kekutan otot tubuh kesehatan lain tentang teknik
menurun - Kinerja transfer ambulasi
- Rentang gerak - Berlari 5. Kaji kemampuan pasien
(ROM) - Melompat dalam mobilisasi
menurun - Merangkak 6. Latih pasien dalam
Minor: - Berjalan pemenuhan kebutuhan ADLs
- Nyeri saat - Bergerak secara mandiri sesuai
bergerak dengan mudah kemampuan
- Enggan 7. Dampingi dan Bantu pasien
melakukan saat mobilisasi dan bantu
pergerakan - Menopang penuhi kebutuhan ADLs
- Merasa cemas berat badan pasien.
saat bergerak - Berjalan 8. Berikan alat bantu jika klien
- Sendi kaku dengan langkah memerlukan.
- Gerakan tidak yang efektif 9. Ajarkan pasien bagaimana
terkoordinasi - Berjalan merubah posisi dan berikan
- Gerakan dengan bantuan jika diperlukan.
terbatas kecepatan
- Fisik lemah. sedang
- Berjalan
Penyebab dengan cepat
(Berhubungan - Berjalan
Dengan) menaiki tangga
- Kerusakan - Berjalan
integritas menuruni
struktur tulang - yang sedang
- Perubahan - Berjalan dalam
metabolisme jarak yang jauh
- Ketidakbugaran - Berjalan
mengelilingi
 fisik kamar
- Penurunan - Berjalan
kendali otot mengelilingi
- Penurunan rumah
massa otot
- Penurunan
kekuatan otot
- Keterlambatan
perkembangan
- Kekuatan sendi
- Kontraktur
- Malnutrisi
- Gangguan
muskuloskeletal
- Gangguan
neuromuskular
- Indeks masa
tubuh diatas
persentil ke-75
sesuai usia
- Efek agen
farmakologis
- Program
pembatasan
gerak
- Nyeri
- Kurang
terpapar
informasi
tentang
aktivitas fisik
- Kecemasan
- Gangguan
kognitif
Keengganan
melakukan
pergerakan
3 Ansietas NOC NIC

 Tingkat ansietas Anxiety Reduction

 Pongendalian- (Penurunan Kecemasan)
Definisi : kondisi Diri terhadap
emosi dan ansietas 1. Gunakan pendekatan yang
pengalaman menenangkan
 Konsentrasi
subyektif individu 2. Nyatakan secara jelas
terhadap objek  Koping harapan terhadap pelaku
yang tidak jelas pasien
dan spesifik akibat Kriteria Hasil : 3. Jelaskan semua prosedur dan
antisipasi bahaya apa yang dirasakan selama
- Klien mampu
yang prosedur
mengidentifikasi
memungkinkan 4. Pahami perspektif pasien
dan
individu terhadap situasi stress
mengungkapkan
melakukan 5. Temani pasien untuk
gejala cemas
tindakan untuk memberikan keamanan dan
- Mengidentifikasi,
menghadapi mengurangi takut
mengungkapkan,
ancaman. 6. Motivasi keluarga untuk
menunjukkan
menemani anak
teknik untuk
7. Lakukan back / neck rub
mengontrol
8. Dengarkan pasien dengan
Penyebab cemas
penuh perhatian
- Vital sign dalam
1. Krisis 9. Identifikasi tingkat
batas normal
situasional kecemasan
- Postur tubuh,
2. Kebutuhan 10. Bantu pasien mengenal
ekspresi wajah,
tidak terpenuhi situasi yang menimbulkan
bahasa tubuh dan
3. Krisis kecemasan
tingkat aktivitas
maturasional 11. Motivasi pasien untuk
menunjukkan
4. Ancaman mengungkapkan kecemasan,
berkurangnya
terhadap ketakutan dan persepsi
kecemasan
konsep diri 12. Instruksikan pasien
5. Ancaman menggunakan teknik
terhadap relaksasi
kematian 13. Berikan obat untuk
6. Kekhawatiran mengurangi kecemasan
mengalami
kegagalan
7. Disfungsi
sistem keluarga
8. Hubungan
orang tua-anak
tidak
memuaskan
9. Faktor
keturunan
(temperamen
mudah
teragitasi sejak
lahir)
10. Penyalahgunaa
n zat
11. Terpapar
bahaya
lingkungan
(mis. Toksin,
polutan, dan
lain-lain)
12. Kurang
terpapar
informasi
Gejala dan Tanda
Mayor
Subjektif
1. merasa bingung
2. merasa
khawatir
dengan akibat
dari kondisi
yang dihadapi
3. sulit
berkonsentrasi

Objektif
1. Tampa
k gelisah
2. Tampa
k tegang
3. Sulit
tidur

Gejala dan Tanda

Minor
Subjektif
1. mengeluh
pusing
2. anoreksia
3. palpitasi
4. merasa tidak
berdaya
Objektif
1. frekue
nsi napas
meningkat
2. frekue
nsi nadi
meningkat
3. tekana
n darah
meningkat
4. diafor
esis
5. tremor
6. muka
tampak pucat
7. suara
bergetar
8. kontak
mata buruk
9. sering
berkemih
10. berori
entasi pada
masa lalu

Kondisi Klinis
Terkait
1. Penya
kit kronis
progresif (mis.
Kanker,
penyakit
autoimun)
2. Penya
kit akut
3. Hospit
alisasi
4. Renca
na operasi
5. Kondi
si diagnosis
penyakit belum
 jelas
6. Penya
kit neurologis
7. Tahap
tumbuh
kembang

4 Gangguan NOC NIC

integritas kulit
 Tissue Pressure Management
Definisi : Integrity : Skin
and Mucous  Anjurkan pasien untuk
Kerusakan kulit menggunakan pakaian yang
(dermis dan/atau Membranes
 Hemodyalis longgar
epidermis) atau  Hindari kerutan pada
jaringan (membran akses
tempat tidur
mukosa, kornea,
 Jaga kebersihan kulit
fasia, otot, tendon,
agar tetap bersih dan kering
tulang, kartilago, Kriteria Hasil :  Mobilisasi pasien (ubah
kapsul sendi
posisi pasien) setiap dua
dan/atau ligamen).
 Integritas jam sekali
kulit yang baik  Monitor kulit akan
bisa adanya kemerahan
Penyebab dipertahankan  Oleskan lotion atau
(sensasi, minyak/baby oil pada
1. Perubahan elastisitas, daerah yang tertekan
sirkulasi temperatur,  Monitor aktivitas dan
2. Perubahan hidrasi,
status nutrisi mobilisasi pasien
pigmentasi)  Monitor status nutrisi
(kelebihan atau  Tidak ada
kekurangan) pasien
luka/lesi pada  Memandikan pasien
3. Kekurangan/ kulit
kelebihan dengan sabun dan air
 Perfusi hangat
volume cairan
jaringan baik
4. Penurunan
 Menunjukkan Insision site care
moblitas
pemahaman
5. Bahan kimia
dalam proses 1. Membersihkan,
iritatif
perbaikan kulit memantau dan
6. Suhu
dan mencegah meningkatkan proses
lingkungan
terjadinya cedera penyembuhan pada luka
yang ekstream
berulang yang ditutup dengan
7. Faktor mekanis
(mis.  Mampu jahitan, klip atau straples
Penekanan pada melindungi kulit 2. Monitor proses
 tonjolan tulang, dan kesembuhan area insisi
gesekan) atau mempertahankan 3. Monitor tanda dan gejala
faktor elektris kelembaban kulit infeksi pada area insisi
(elektrodiatermi dan perawatan 4. Bersihkan area sekitar
, energi listrik alami jahitan atau staples,
bertegangan menggunakan lidi kapas
tinggi) steril
8. Efek samping 5. Gunakan preparat
terapi radiasi antiseptic, sesuai program
9. Kelembaban 6. Ganti balutan pada
10. Proses penuaan interval waktu yang sesuai
11. Neuropati atau biarkan luka tetap
perifer terbuka (tidak dibalut)
12. Perubahan sesuai program
pigmentasi
13. Perubahan
hormonal
14. Kurang
terpapar
informasi
tentang upaya
mempertahanka
n/melindungi
integritas
jaringan

Gejala dan Tanda

Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Kerus
akan jaringan
dan/atau lapisan
kulit

Gejala dan Tanda

Minor
Subjektif
 (tidak tersedia)
Objektif
1. Nyeri
2. Perdar
ahan
3. Kemer
ahan
4. Hemat
oma

Kondisi Klinis
Terkait
1. Imobil
isasi
2. Gagal
jantung
kongestif
3. Gagal
ginjal
4. Diabet
es mellitus
5. Imuno
defisiensi (mis.
AIDS)

5 Risiko Infeksi NOC NIC

Definisi:  Immune status Infection Control (kontrol
 Knowledge : infeksi)
Berisiko infection control 1. Bersihkan lingkungan
mengalami setelah dipakai pasien lain
 Risk control
peningkatan 2. Pertahankan teknik isolasi
Kriteria hasil:
terserang 3. Batasi pengunjung bila perlu
organisme - Klien bebas dari 4. Instruksikan pada
patogenik. tanda dan gejala pengunjung untuk mencuci
infeksi tangan saat berkunjung dan
- Mendeskripsikan setelah berkunjung
Faktor Risiko: proses penularan meninggalkan pasien
penyakit, faktor 5. Gunakan sabun antimikroba
1. Penyakit kronis yang untuk cuci tangan
(mis. Diabetes mempengaruhi 6. Cuci tangan sebelum dan
 mellitus) penularan serta sesudah melakukan tindakan
2. Efek prosedu penatalaksanaan keperawatan
invasif - Menunjukan 7. Gunakan baju, sarung
3. Malnutrisi kemampuan tangan sebagai alat
4. Peningkatan untuk mencegah pelindung
paparan timbulnya infeksi 8. Pertahankan lingkungan
organisme - Jumlah leukosit aseptik selama pemasangan
patogen dalam batas alat
lingkungan normal 9. Ganti letak IV perifer dan
5. Ketidakadekuat - Menunjukan line central dan dressing
an pertahanan perilaku hidup sesuai dengan petunjuk
tubuh primer: sehat umum
1) Gangguan 10.Gunakan kateter intermiten
peristaltik untuk menurunkan infeksi
2) Kerusakan kandung kencing
integritas 11.Tingkatkan intake nutrisi
kulit 12.Berikan terapi antibiotik bila
3) Perubahan perlu
sekresi pH Infection Protection (proteksi
4) Penurunan terhadap infeksi)
kerja
siliaris 1. Monitor tanda dan gejala
5) Ketuban infeksi sistemik dan lokal
pecah lama 2. Monitor hitung granulosit ,
6) Ketuban WBC
pecah 3. Monitor kerentanan
sebelum terhadap infeksi
waktunya 4. Batasi pengunjung
7) Merokok 5. Pertahankan teknik aseptik
8) Statis 6. Pertahankan teknik isolasi
cairan 7. Berikan perawatan kulit
tubuh 8. Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
6. Ketidakadekuat 9. Inspeksi kondisi luka
an pertahanan 10. Instruksikan pasien untuk
tubuh sekunder: minum antibiotik sesuai
1) Penurunan resep
hemoglobi 11. Ajarkan pasien dan
n keluarga tanda dan gejala
2) Imunosupr infeksi
esi 12. Ajarkan cara menghindari
3) Leukopeni infeksi
a 13. Laporkan kecurigaan
4) Supresi infeksi
 respon 14. Laporkan kultur positif
inflamasi
5) Vaksinasi
tidak
adekuat

Kondisi Klinis
Terkait:
1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru
obstruksi kronis
4. Diabetes
mellitus
5. Tindakan
invasif
6. Kondisi
penggunaan
terapi steroid
7. Penyalahgunaa
n obat
8. Ketuban Pecah
Sebelum
Waktunya
(KPSW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan
fungsi hati

4. Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan membandingkan hasil pelayanan dengan tujuan
yang telah ditetapkan, menemukan faktor penghambat dalam pelaksanaan
pemberian pelayanan keperawatan (Sunaryo, 2015).

DAFTAR PUSTAKA
Bulechek. Gloria M. dkk . 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Ed.
Keenam. Singapore: Elsevier.

Maryam, Siti. dkk. 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta:
Salemba Medika.

Moorhead. Sue. dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Ed.

Kelima. Singapore: Elsevier.

Muttaqin, Arif. 2012. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem
Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. 2013. APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction.

Sunaryo. dkk. 2015. Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: ANDI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jaksel: DPP PPNI