-100-

C. RANCANGAN KONSEPTUAL SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN

KONSTRUKSI (SMKK)

C.1. FORMAT RANCANGAN KONSEPTUAL SMKK PENGKAJIAN/

PERENCANAAN KONSTRUKSI

COVER DOKUMEN DAN LEMBAR PENGESAHAN UNTUK PEKERJAAN

PENGKAJIAN/PERENCANAAN DENGAN PENYEDIA JASA

CONTOH

[Logo Perusahaan]

RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
PENGKAJIAN/PERENCANAAN KONSTRUKSI

………………………………………………………….
(Nama Paket Pekerjaan)

Lokasi Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Waktu Pelaksanaan :

DISUSUN OLEH:

……………………………………………..
(Nama Penyedia Jasa Konsultansi Konstruksi Pengkajian/Perencanaan)

jdih.pu.go.id
 -101-

CONTOH

RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
PENGKAJIAN/PERENCANAAN KONSTRUKSI

………………………………………………………….
(Nama Paket Pekerjaan)

………………………………………………………….
(Periode Pelaksanaan Pekerjaan)

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh:

………………………… Pejabat Pembuat Komitmen/

(Nama Jabatan ) penanggung jawab kegiatan

ttd
ttd

………………………..
(Nama Lengkap) ………………………..
(Nama Lengkap)
NIP: ……………

jdih.pu.go.id
 -102-

COVER DOKUMEN DAN LEMBAR PENGESAHAN UNTUK PEKERJAAN

PENGKAJIAN/PERENCANAAN SWAKELOLA

CONTOH

[Logo Perusahaan]

RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
PENGKAJIAN/PERENCANAAN KONSTRUKSI

………………………………………………………….
(Nama Paket Pekerjaan)

Lokasi Pekerjaan :
Nomor Pekerjaan :
Waktu Pelaksanaan :

NAMA DAN JABATAN TANDA TANGAN

Konseptor
Diperiksa oleh
Disahkan oleh

Status Dokumen : COPY / ASLI *)

Distribusi Ke :

No.
Nama Unit Kerja Tanggal Distribusi
Urut

*) coret yang tidak perlu

jdih.pu.go.id
 -103-

[Logo Perusahaan] CONTOH

RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
PENGKAJIAN /PERENCANAAN KONSTRUKSI

1. DATA UMUM
Nama Proyek :
Nama Paket Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Waktu Pelaksanaan :
Nama Konsultan Pengkajian / :
Perencanaan Konstruksi
Lingkup Tanggung Jawab : 1.
Konsultan Pengkajian / 2.
Perencanaan Konstruksi ....

2. IDENTIFIKASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

Tabel 1 Identifikasi Keselamatan Konstruksi

No ASPEK INFORMASI AWAL REKOMENDASI TEKNIS
1 Lokasi diisi dengan informasi, diisi hasil rekomendasi
contoh: kondisi tanah, teknis, contoh: Perlakuan
daerah aliran sungai, atas struktur tanah
kontur, curah hujan, disesuaikan dengan
ketersediaan material, kondisi lokasi sehingga
bahan, dan alat diperlukan metode sesuai
konstruksi kebutuhan, dst
(diisi sesuai metode dan
kondisi yang
dibutuhkan………)
2 Lingkungan Fisik diisi dengan informasi, diisi hasil rekomendasi
contoh: pengaruh teknis, kebutuhan
konstruksi pada vegetasi, perlindungan lingkungan
polusi, bangunan sekitar fisik dan keselamatan
proyek publik di sekitar proyek
3 Sosio-Ekonomi diisi dengan informasi,
diisi hasil rekomendasi
contoh: pengaruh
teknis, kebutuhan
hubungan sosial, budaya,
pengkajian dampak
ekonomi, kesehatan
konstruksi terhadap sosio-
masyarakat dan kearifan
ekonomi masyarakat
lokal masyarakat sekitar
sekitar proyek
proyek
4 Dampak Lingkungan diisi dengan informasi, diisi dengan kebutuhan
contoh: telaahan aspek penyusunan dokumen
lingkungan lingkungan (Amdal, UKL-
UPL, SPPL)

jdih.pu.go.id
 -104-

Tabel 1a Contoh Pengisian Tabel Identifikasi Keselamatan Konstruksi

No. ASPEK DESKRIPSI AWAL REKOMENDASI TEKNIS
1. Lokasi a. Kondisi contour tanah a. Dibuat jalan akses menuju
berupa perbukitan, lokasi pada jalur jalan baru
sungai, lembah, tingkat ke arah rencana lokasi
kesulitan menuju lokasi. jembatan untuk mobilisasi
b. Kondisi debit sungai alat & material.
dalam kondisi normal & b. Survey data banjir dan
banjir 100 tahun perlu hidrologi dari data sekunder
disurvey. & primer, rencana
c. Sesuai Peta Gempa keselamatan surveyor ke
Nasional 2017, lokasi lokasi.
berada di area sesar c. Pastikan adanya potensi
aktif dan tsunami. likuifaksi dan longsor,
d. Ketersediaan material, siapkan alternatif sistem
bahan, dan alat struktur/lokasi lain.
konstruksi d. Survey quarry dan pemasok.
e. Informasi lalu lintas e. Perhitungan volume lalu
harian rata-rata. lintas 2 arah pada 1 ruas
jalan.
2. Lingkungan a. Pengaruh terhadap a. Rencanakan penghijauan
Fisik vegetasi hutan dan kembali pada area
perkebunan. terdampak proyek.
b. Pengaruh terhadap b. Rencanakan sistem drainase,
polusi air, udara, dan filtrasi, dan run off
lahan. catchment area
c. Pengaruh pada c. Perlindungan pada situs
bangunan dan kegiatan bangunan dan kegiatan fisik
fisik sekitar. sekitar.

3. Sosio- a. Pengaruh pada a. Survey resistensi,

ekonomi hubungan sosial & adat pendekatan dan sosialisasi
budaya local. pemuka adat/agama.
b. Pengaruh kondisi b. Kaji potensi ekonomi &
ekonomi masyarakat partisipasi masyarakat bagi
sekitar. kelancaran proyek.
c. Pengaruh proyek dan
c. Kaji kearifan lokasi dan
perkembangan ekonomi.
potensi pariwisata.
d. Pengaruh kesehatan
masyarakat. d. Sediakan informasi
pelayanan kesehatan
setempat.

4. Dampak a. Apakah perlu kajian a. Kajian peraturan

Lingkungan AMDAL dan ANDAL? perundangan, dampak dan
b. Pengelolaan & mitigasi dampak.
pemantauan dampak b. Buat kerangka RKL & RPL

jdih.pu.go.id
 -105-

C.2. FORMAT RANCANGAN KONSEPTUAL SMKK PERANCANGAN

KONSTRUKSI

COVER DOKUMEN DAN LEMBAR PENGESAHAN UNTUK PEKERJAAN

PERANCANGAN DENGAN PENYEDIA JASA

CONTOH

[Logo Perusahaan]

RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
PERANCANGAN KONSTRUKSI

………………………………………………………….
(Nama Paket Pekerjaan)

Lokasi Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Waktu Pelaksanaan :

DISUSUN OLEH:

……………………………………………..
(Nama Penyedia Jasa Konsultansi Konstruksi Perancangan)

jdih.pu.go.id
 -106-

CONTOH

RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
PERANCANGAN KONSTRUKSI

………………………………………………………….
(Nama Paket Pekerjaan)

………………………………………………………….
(Periode Pelaksanaan Pekerjaan)

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh:

………………………… Penanggung Jawab Kegiatan

(Nama Jabatan )

ttd ttd

……………………….. ………………………..
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP: ……………

jdih.pu.go.id
 -107-

COVER DOKUMEN DAN LEMBAR PENGESAHAN UNTUK PEKERJAAN

PERANCANGAN TANPA PENYEDIA JASA

CONTOH

[Logo Perusahaan]

RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
PERANCANGAN KONSTRUKSI

………………………………………………………….
(Nama Paket Pekerjaan)

Lokasi Pekerjaan :
Nomor Pekerjaan :
Waktu Pelaksanaan :

NAMA DAN JABATAN TANDA TANGAN

Konseptor
Diperiksa oleh
Disahkan oleh

Status Dokumen : COPY / ASLI *)

Distribusi Ke :

No.
Nama Unit Kerja Tanggal Distribusi
Urut

*) coret yang tidak perlu

jdih.pu.go.id
 -108-

DAFTAR ISI HAL

COVER DOKUMEN
LEMBAR PENGESAHAN
DAFTAR ISI
RANCANGAN KONSEPTUAL SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN KONSTRUKSI PERANCANGAN KONSTRUKSI
1. Data Umum
1.1. Pernyataan Pertanggungjawaban Konsultansi
Konstruksi Perancangan
2. Metode Pelaksanaan
3. Rencana Pemeriksaan dan Pengujian (Inspection Test
Plan/ITP)
4. Rekomendasi Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup
5. Rencana Manajemen Lalu Lintas
6. Identifikasi Bahaya, Mitigasi Bahaya, dan Penetapan
Tingkat Risiko Pekerjaan
7. Daftar Standar dan/atau Peraturan Perundang-undangan
Keselamatan Konstruksi
8. Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko Keselamatan
Konstruksi
9. Dukungan Keselamatan Konstruksi
9.1. Biaya SMKK
9.2. Kebutuhan Personil Keselamatan Konstruksi
10. Rancangan Panduan Keselamatan Pengoperasian dan
Pemeliharaan Konstruksi Bangunan

jdih.pu.go.id
 -109-

CONTOH

[Logo Perusahaan]

RANCANGAN KONSEPTUAL SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN

KONSTRUKSI PERANCANGAN KONSTRUKSI

1. Data Umum

Nama Proyek :
Nama Paket Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Waktu Pelaksanaan :
Nama Konsultan Perancangan :
Lingkup Tanggung Jawab : 1.
Konsultan Perancangan 2.
....

1.1 Pernyataan Pertanggungjawaban Konsultansi Konstruksi Perancangan

Memuat Pernyataan Pertanggung Jawaban Konsultansi Konstruksi
Perancangan yang ditandatangani oleh Kepala Konsultansi Konstruksi
Perancangan.

Format Pernyataan Pertanggungjawaban Konsultansi Konstruksi

Perancangan

PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN

KONSULTANSI KONSTRUKSI PERANCANGAN

(Badan Usaha) ……………….

(Badan Usaha) ………….sebagai Badan Usaha Jasa Konstruksi

bertanggung jawab penuh terhadap hasil desain yang telah dilakukan.
Apabila terjadi revisi desain, maka tanggung jawab revisi desain dan
dampaknya ada pada penyusun revisi.

............, …………..20.....

Pimpinan Konsultansi Konstruksi Perancangan

ttd

………………………..
(Nama Lengkap)

jdih.pu.go.id
 -110-

2. Metode Pelaksanaan
Tabel 1 Metode Pelaksanaan

No Lingkup Pekerjaan Metode Pekerjaan Bahaya Utama

Tabel 1.a Contoh Pengisian Metode Pelaksanaan

3. Standar Pemeriksaan dan Pengujian

Memuat penjelasan mengenai prosedur dan kebutuhan inspeksi dan
pengujian di lapangan untuk memastikan agar mutu produk yang dihasilkan
tetap terjaga. Rencana pemeriksaan dan pengujian harus disesuaikan
dengan uraian tahapan pekerjaan.
Tabel 2. Contoh Format Rancangan Pemeriksaan dan Pengujian
Rencana
Kegiatan
No Referensi Pemeriksaan dan Waktu Pengujian
(Aktivitas)
Pengujian

jdih.pu.go.id
 -111-

Keterangan pengisian:

Kode
Petunjuk Keterangan
No.
Kolom Kegiatan diisi dengan penjabaran setiap kegiatan dari pekerjaan
1
(Aktivitas) yang akan dianalisa untuk inspeksi dan tes mutunya
diisi dengan item dokumen atau form yang berguna
2 Kolom Referensi sebagai alat pengendali dan pendukung inspeksi dan tes
tersebut
Kolom Rencana
diisi Kebutuhan inspeksi dan tes material yang akan
3 Pemeriksaaan
dipakai atau hasil pekerjaan yang telah selesai
dan Pengujian
diisi skala frekuensi inspeksi dan tes yang dilakukan
4 Kolom waktu
disetiap kegiatan

4. Rekomendasi Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup

Memuat tabel rekomendasi upaya penanganan dampak terhadap lingkungan
hidup yang ditimbulkan dari setiap tahap pekerjaan konstruksi dan dapat
berpengaruh pada biaya penerapan SMKK.
Tabel 3 Contoh Format Rekomendasi Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup
No Kegiatan Dampak pada Rekomendasi
(Aktivitas) Lingkungan
(1) (2) (3)

Keterangan pengisian:

Kode
Petunjuk Keterangan
No.
Kolom Kegiatan Diisi dengan kegiatan dari pekerjaan yang akan dilakukan
1
(Aktivitas) pengelolaan lingkungan.
Dampak Diisi dampak lingkungan yang akan terjadi (misal
2
lingkungan kerusakan, gangguan lingkungan, gangguan akses, dst.).

Diisi dengan kebutuhan rencana pengelola lingkungan

3 Rekomendasi yang mengacu pada dokumen lingkungan (Amdal, UKL-
UPL, RKL-RPL, dll.).

5. Rencana Manajemen Lalu Lintas

Memuat rencana manajemen keselamatan lalu lintas (traffic management)
pada lokasi pekerjaan yang berdampak pada kelancaran lalu lintas sekitar
proyek dan dapat berpengaruh pada biaya penerapan SMKK.

jdih.pu.go.id
 -112-

Tabel 4 Contoh Format Rencana Manajemen lalu lintas

No Kegiatan Data lalu lintas Rekomendasi
(Aktivitas) harian rata-rata
(1) (2) (3)

Keterangan pengisian:

Kode
Petunjuk Keterangan
No.
Kolom Kegiatan diisi dengan kegiatan dari pekerjaan yang akan dilakukan
1
(Aktivitas) manajemen lalu lintas
Data lalu lintas
2 diisi data volume lalu lintas 2 arah, pada 1 ruas jalan
harian rata-rata

Diisi dengan kebutuhan dokumen rencana manajemen

3 Rekomendasi
lalu lintas

6. Identifikasi Bahaya, Mitigasi Bahaya, dan Penetapan Tingkat Risiko

Memuat tabel identifikasi bahaya dan pengendalian risiko terhadap aktivitas
pekerjaan konstruksi sesuai hasil perancangan.

Tabel 5 Contoh Format Penilaian Tingkat Risiko

N PEKERJA IDENTIFIK Pekerja Peralatan Material Publik Lingkunga

O AN ASI n hidup
BERISIK BAHAYA K A TR K A TR K A TR K A TR K A TR
O =Kx =Kx =Kx =Kx =Kx
A A A A A

jdih.pu.go.id
 -113-

Tabel 6 Contoh Format Tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko*

Penetapan Rencana
Uraian Identifikasi
No Risiko Pengendalian TIndakan
Kegiatan Bahaya
Risiko
[Diisi dengan [Diisi [Diisi dengan [Diisi dengan [Diisi dengan
Tahapan dengan Paparan kegiatan yang kegiatan tindak
kegiatan karakteristik /konsekuensi dapat lanjut dalam
pelaksanaan kondisi yang timbul mengendalikan rangka memenuhi
pekerjaan bahaya / akibat kondisi baik mengurangi pengendalian
sesuai tindakan bahaya dan maupun risiko yang akan
dengan bahaya tindakan menghilangkan dilakukan]
pekerjaan terhadap bahaya dampak bahaya
rutin dan non- aktivitas terhadap yang timbul]
rutin] pelaksanaa aktivitas
n konstruksi] pelaksanaan
konstruksi]

Ahli Keselamatan Konstruksi/

Ahli K3 Konstruksi

ttd
(Nama Lengkap)
*Format tabel dapat mengikuti contoh.

Catatan: Identifikasi bahaya dan pengendalian risiko harus diturunkan dari metode
pelaksanaan yang disusun berdasar penilaian risiko keselamatan

Tabel 6.a Contoh Pengisian Tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko

jdih.pu.go.id
 -114-

7. Daftar Standar dan/atau Peraturan Perundang-undangan Keselamatan

Konstruksi
Identifikasi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya diuraikan
menurut identifikasi bahaya dan pengendalian risiko terhadap DED yang
dihasilkan.
Tabel 7 Contoh Format Standar dan/atau Peraturan Perundang-undangan
Peraturan Perundangan
Pengendalian
No & Persyaratan Lainnya Klausul/Pasal
Risiko
Yang Menjadi Acuan

Tabel 7.a Contoh Pengisian Standar dan/atau Peraturan Perundang-undangan

jdih.pu.go.id
 -115-

8. Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko Keselamatan Konstruksi

Penetapan tingkat risiko Keselamatan Konstruksi ditentukan dengan
berdasarkan kriteria penentuan tingkat risiko keselamatan.
CONTOH

[Logo Perusahaan]

Berdasarkan hasil identifikasi bahaya untuk pelaksanaan pekerjaan:

Nama Paket Pekerjaan :
Harga Penilaian Perancangan (Estimate :
Engineer)
Lokasi Pekerjaan :

Maka dengan ini menetapkan bahwa tingkat Risiko Keselamatan Konstruksi

untuk paket pekerjaan sebagaimana dimaksud di atas adalah:

RISIKO KESELAMATAN KONSTRUKSI (BESAR/SEDANG/KECIL)*

*Coret yang tidak perlu

Jabatan : (Penanggung Jawab Perusahaan)

Nama :

Tanda Tangan :

Keterangan :
Risiko yang dimaksud adalah Risiko Keselamatan Konstruksi untuk
menentukan kebutuhan Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi
dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi pada pekerjaan konstruksi, tidak
untuk menentukan kompleksitas atau segmentasi pasar Jasa Konstruksi.

jdih.pu.go.id
 -116-

9. Dukungan Keselamatan Konstruksi

9.1 Biaya Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
Perhitungan Biaya penerapan SMKK mengacu pada ketentuan dalam
batang tubuh Peraturan Menteri dan Lampiran Biaya Penerapan
SMKK.

9.2 Kebutuhan Personil Keselamatan Konstruksi

Memuat daftar tenaga kerja konstruksi yang difungsikan sebagai
anggota UKK.

Tabel 8 Jumlah Personil Keselamatan Konstruksi

Jumlah
No Jabatan
Personel
1 Personil Keselamatan Konstruksi
2 Petugas P3K
3 Petugas tanggap darurat
4 flagman
5 Tenaga kesehatan
6 Personil Penjamin Mutu
7
8
9 dst

*yang dimaksud biaya personel di dalamnya telah termaktub biaya

penerapan SMKK.

10. Rancangan Panduan Keselamatan Pengoperasian dan Pemeliharaan

Konstruksi Bangunan
Konsultansi Konstruksi Perancangan menjelaskan secara naratif metode
operasi dan pemeliharaan bangunan gedung atau sipil, sesuai paket
pekerjaan yang sedang dirancang.

jdih.pu.go.id