ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

ASFIKSIA DI RUANG BAYI RSUD. Dr. H. MOCH

ANSARI SALEH BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Anak

Program Studi Profesi Ners

DI SUSUN OLEH :
Annida Hasanah, S.Kep
11194692010054

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERISTAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Asfiksia

NAMA MAHASISWA : Annida Hasanah, S.Kep
NIM : 11194692010054

Banjarmasin, Mei 2021

Menyetujui,

Program Studi Profesi Ners RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh

Preseptor Akademik (PA) Preseptor Klinik (PK)

Umi Hanik Fetriyah, Ns., M.Kep Ns. Hj. Helmina, S. Kep

NIK. 1166042009023 NIP. 19750101 199903 2
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Asfiksia

NAMA MAHASISWA : Annida Hasanah, S.Kep
NIM : 11194692010054

Banjarmasin, Mei 2021

Menyetujui,

Program Studi Profesi Ners RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh

Preseptor Akademik (PA) Preseptor Klinik (PK)

Umi Hanik Fetriyah, Ns., M.Kep Ns. Hj. Helmina, S. Kep

NIK. 1166042009023 NIP. 19750101 199903 2

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ners
UniversitasSari Mulia

Mohammad Basit, S.Kep. Ns., MM

NIK. 1166042012053
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS/BAYI

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Bayi
Nama Bayi : By. Ny. H Tanggal dirawat :17-5-21
Jenis kelamin : Perempuan Alamat :Jl. Alalak
Pendidikan Ayah/Ibu : SD/SD
Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswasta
Usia Ayah/Ibu : 43/45 tahun
Diagnosa medis : Asfiksia

B. Riwayat Bayi
APGAR score : 4’5’6
SKOR Down :5
Usia Gestasi : 39 minggu
Berat Badan : 2400 gram
Panjang Badan : 48 cm
Lingkar Kepala : 29 cm

Komplikasi persalinan
■ Tidak ada ( ) ■ Ada ( )…………..
1. Aspirasi mekonium (+)
2. Denyut jantung janin abnormal (-)
3. Masalah lain : -
4. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( - )
5. Ketuban pecah dini (-); berapa jam :

C. Riwayat Ibu
■ Usia ■ Gravid ■ Partus ■ Abortus

43 tahun 5 4 1

Jenis persalinan
■ Pervaginam ( √ )
■ Sectio cesarea ( ); alasan : ________________________________
Komplikasi kehamilan
■ tidak ada (√ ) ada ( )
■ perawatan antenatal ( )
■ ruptur plasenta / plasenta previa ( )
■ pre eklampsia / toxcemia ( )
■ suspect sepsis ( )
■ persalinan premature / post matur ( )
■ masalah lain : ___________________________________________
D. Keluhan Utama
Bayi mengalami sesak napas karena APGAR Skor 4,5,6 yang
mengindikasikan asfiksia sedang

E. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu melahirkan pada usia kehamilan 39 minggu tanpa komplikasi
kehamilan sebelumnya. Saat bayi lahir, dilakukan pengkajian APGAR skor
oleh perawat di VK bersalin dan mendapatkan hasil APGAR 4, 5 dan 6.
Pada mulanya bayi tidak langsung menangis selanjutnya ditemukan napas
pelan setelah dilakukan tindakan suction karena ditemukan adanya
sumbatan jalan napas berupa sekret pada saluran pernapasan. Setelah
dilakukannya stabilisasi kemudian klien mulai sedikit merintih. Setelah
stabil, bayi dipindahkan ke ruang bayi. Hasil pengkajian, downscore : 5,
terdapat sianosis pada bibir, frekuensi nadi : 154 x/menit, napas : 54
x/menit, suhu 36,6C saturasi O2 : 93%. Adanya retraksi dinding dada,
pernapasan cuping hidung.

F. Riwayat Penyakit dan Kesehatan Dahulu / Masa Lalu

1. Penyakit sebelumnya yang pernah dialami neonatus/bayi: Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS: Saat ini sedang dirawat diruang bayi
3. Obat-obatan yang digunakan:
a. Infus D10% 8tpm
b. Inj Ampicilin 1 x 125 mg
c. Gentamicin 1 x 12 mg
d. Ceftazidime 2 x 75
4. Tindakan (operasi): Tidak ada
5. Alergi: Tidak ada
6. Kecelakaan: Tidak ada
7. Status Imunisasi Dasar: Vit K, Hb 0

G. Riwayat anak lain :

Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Spontan Lengkap
Perempuan Spontan Lengkap
Perempuan Spontan Lengkap
Perempuan Spontan Lengkap

H. Riwayat Sosial
Struktur keluarga (genogram tiga generasi)
Budaya : Banjar
Suku : Banjar
Agama : Islam
Perencanaan makanan bayi : ASI k/p atau 3 jam sekali
Hubungan orang tua dan bayi : ________________________________
IBU TINGKAH LAKU AYAH
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
Berbicara
√ Berkunjung √
Memanggil nama
Kontak mata
Orang terdekat yang dapat dihubungi : Tn. S
Orang tua berespon terhadap penyakit ya (√) tidak (-)
Respon : Orang tua tampak sedih, karena tidak terlalu bisa menghabiskan
waktu bersama anaknya yang masih di rawat
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya (√) tidak (-)
Respon : Orang tua berharap tindakan yang optimal

I. Pengkajian Hospitalisasi
1. Pengalaman sebelumnya terhadap sakit yang membuat trauma pada
ibu dan keluarga:
Ibu pernah mengalami keguguran

2. Sistem pendukung yang tersedia saat bayi sakit :

Kunjungan keluarga, perawatan di ruang bayi oleh tenaga medis

3. Kemampuan koping yang dimiliki ibu dan keluarga :

Kemampuan keluarga baik dalam hal koping

4. Respon ibu dan keluarga terhadap perpisahan yang dialami

neonatus/bayi :
Ibu tampak sedih karena anaknya dirawat dan belum bisa bertemu
secara intensif dengan bayinya

5. Respon ibu dan keluarga terhadap perlukaan, prosedur medis dan

tindakan keperawatan yang dialami neonatus/bayi :
Ibu dan keluarga tidak menyampaikan keluhan apapun terkait hal
tersebut karena ibu dan keluarga mengetahui bahwa tindakan-tindakan
yang diberikan merupakan tindakan yang baik dan bermanfaat bagi
kesehatan yang dialami oleh bayinya

6. Respon ibu dan keluarga terhadap kehilangan yang dialami

neonatus/bayi :
-
7. Respon ibu dan keluarga terhadap rasa nyeri/ rasa sakit yang dialami
neonatus/bayi :
-
8. Respon ibu dan keluarga terhadap perubahan lingkungan dan
kebiasaan sehari-hari :
Ibu merasa sedikit berbeda dikarenakan lingkungan perawatan yang
berbeda dengan lingkungan sehari hari.

9. Reaksi ibu dan keluarga terhadap kondisi kesehatan, penyakit yang

bertambah parah/buruk/komplikasi :
Ibu merasa cemas dan khawatir terhadap kondisi kesehatan bayi
 J. Pengkajian Fisik Neonatus/ Bayi
Instruksi : Beri tanda cek (√) pada isian yang tepat / sesuai dengan data-data
dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek
Moro (√ )
Menghisap (√ ); kuat / lemah
Menggenggam (√ ); kuat / lemah
Rooting (√ ); kuat / lemah
Babynski (√ ); kuat / lemah
1. Tonus / aktivitas
Aktif ( √ ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
2. Respirasi/respon spontan menangis segera
Menangis keras (√ ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit Menangis ( )
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior teraba : Lunak (√ ) Tegas ( )
Bentuk fontanel anterior : Datar (√ ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis posisi : Tepat (√ ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
Tumpang tindih ( )
c. Gambar wajah bentuk : Simetris ( √ ) Asimetris ( )
d. Kepala terdapat : Molding ( ) Caput sucedaneum (√ )
Cephal hematoma ( )
5. Mata
Bersih ( √ ) Sekresi ( ) Joundice ( )
Jarak Interkantus Skelera : Tidak ikterik
6.THT
a. Telinga : Normal ( √ ) Abnormal ( )
b. Hidung : Simetris (√ ) Asimetris ( )
c. Mulut : a. tonge tie ( )
b. Kelainan daerah mulut
Bibir sumbing : ( )
Sumbing langit-langit / palatum : ( )
Kelainan lain :
7.Abdomen
a. Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar Perut : 30 cm
c. Liver : Teraba ( ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( ) Tidak
teraba (√)
8.Toraks
a. Simetris (√ ) Asimetris ( )
b. Retaksi derajat 0 ( ); Derajat 1 (√); Derajat 2 ( )
c. Klavikula normal (√ ) Abnormal ( )
9.Paru-paru
a.Suara nafas kanan kiri sama (√) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih (√) ronchi ( ) sekresi ( ) wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) tidak spontan ( √ )
Alat bantu nafas ( ) Headbox ( ) O2 / incubator
( √ ) Nasal Kanul Konsentrasi O2 : 2 ltr/menit
10. Jantung
a. Bunyi Normal sinus rhthym (NSR) (√) dengan Frekuensi :140 x/menit
b. Murmur (-) PMI (√): Lokasi teraba di ics 5 mid axila
c. Waktu pengisian kapiler CRT dapat kembali <2 detik
d. Denyut nadi : 140x/m
 Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

10. Ekstrimitas
Gerakan bebas (√ ) ROM Terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas : Normal ( √ ) Abnormal ( )
Sebutkan
Ekstremitas bawah : Normal (√ ) Abnormal ( )
Sebutkan
11. Umbilikus
Normal (√) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )
Omphalokel ( ) gastroskizis ( )
12. Genital
Perempuan normal (√ ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ) Sebutkan
Paten ( ) Imperforata ( )
13. Anus
Normal (√ ) Abnormal ( ) Sebutkan
14. Kulit
Pucat ( ) Jaundice ( ) Warna pink (√ ) Sianosis ( )
Jika bayi tampak kuning, Kramer test : Derajat ........
Jika sianosis, sebutkan daerah mana yang sianosis :
Kuku ( ) sirkumolar Periobital ( ) Seluruh tubuh ( )
15. Kelainan/gangguan pada kulit :
Kemerahan (rash)(-) Sebutkan :
Tanda lahir (-) Tidak elastis (-) Edema (-)
Turgor kulit : elastis (√) tidak elastis (-), berapa lama kembali? <2detik
Lanugo (-)
16. Suhu
Lingkungan ( ) Pengaturan suhu ( ) penghangatan suhu ruang ( )
Box terbuka ( ) Inkubator ( √) Pemeriksaan pada suhu kulit 36,7 °C

B. Pengkajian Resiko Jatuh Pada Bayi/ Anak

Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4 √
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1 √
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. 3 √
Nafas, anemia, dehidrasi, anoreksia, sakit
Diagnosis
kepala, sinkop/pusing, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
 SKRINING RISIKO JATUH (Humpthy Dumpty)
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – 4
anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau 3 √
Lingkungan tempat tidur bayi/ pencahayaan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ obat >48 jam/ tidak ada 1
penenang/
efek anastesi
Bermacam-macam obat digunakan: obat 3
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
Penggunaan
barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
obat
laksatif, diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1 √
Skor 7 – 11 : Risiko rendah 12
untuk jatuh Skor Minimal : 7
TOTAL
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi Skor Maksimal : 23
untuk jatuh

C. Pengkajian Flebitis
Tanda dan gejala:
o Tempat penusukan tampak o Adanya kemerahan
sehat o Adanya pembengkakan
o Adanya nyeri : o Vena teraba keras
o Di dekat tempat penusukan o Pireksia
o Pada tempat penusukan
o Di sepanjang kanula *) Beri tanda centang () pada tanda dan
gejala dari phlebitis yang muncul ()
Grade Phlebitis/ Interpretasi ………0……/……..……5……….
Visual Infusion Phlebitis Scale
Tanda dan Gejala Grade/ Intervensi
Interpretasi
Derajat
Tempat penusukan Tidak ada tanda Observasi tempat
0
tampak sehat phlebitis penusukan kanula
Terdapat salah satu
dari tanda berikut:
 Nyeri didekat Kemungkinan
tempat tanda-tanda Observasi tempat
1
penusukan pertama penusukan kanula
 Kemerahan di phlebitis
dekat tempat
penusukan
Terdapat dua dari
tanda berikut:
 Adanya nyeri
tempat Ganti tempat penusukan
penusukan Stadium dini
2 kanula
phlebitis
 Adanya Pikirkan terapi lanjutan
kemerahan
 Adanya
pembengkakan
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang
kanula Stadium Ganti tempat penusukan
3 moderat kanula
 Adanya phlebitis Pikirkan terapi lanjutan
kemerahan
 Adanya
pembengkakan
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang Tahap lanjutan
kanula phlebitis atau Ganti tempat penusukan
 Adanya 4 awal kanula
kemerahan thrombophlebiti Pikirkan terapi lanjutan
 Adanya s
pembengkakan
 Vena teraba keras
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang
kanula Stadium
 Adanya Lakukan terapi
lanjutan
kemerahan 5 Ganti kanula dan tempat
thrombophlebiti
penusukannya
 Adanya s
pembengkakan
 Vena teraba keras
 Pireksia
 D. Pemeriksaan Penunjang
No Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
1 RBC 6.60 10^6/ul 3.7-6.1
2 HGB 20.6 g/dl 12.7-18.7
3 HCT 63.3 % 42-62
4 MCV 95.9 Fl 80-100
5 MCH 31.2 Pg 23-31
6 MCHC 32.5 g/dl 26-34
7 RDW-SD 81.1 10^3/ul 35-56
8 RDW-CV 25.0 Fl 11-16
9 PDW % 9.0-17.0
10 MPV Fl 6.5-12.0
11 P-LCR %

12 PCT %

1 WBC 29.43 10^3/ul

2 NEUT 17.35 10^3/ul 58.9
3 LYMPH 8.30 10^3/ul 28.2
4 MONO 3.14 10^3/ul 10.7
5 EO 0.34 10^3/ul 1.2
6 BASO 0.30 10^3/ul 1.0
7 IG 5.19 10^3/ul 17.6

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
HEMATOLOGI
Leukosit 35.0# 3-11 Ribu/uL Impedance
Hemoglobin 18.8 H 12-16 g/dl Impedance
Hematokrit 61 H 36-48 % Analyzer
calculate
Eritrosit 6.11 H 4-5 Juta/uL Impedance
Granula 37.5 L 40-60 % Analyzer
calculate
MID 7.1 2-15 % Analyzer
calculate
Lymposit 55.4 H 20-40 % Analyzer
calculate
Trombosit 111 L 150-400 Ribu/uL Impedance
RDW 22.6 H 11.5- % -
14.5
MCH 30.7 25.0- pg Analyzer
35.0 calculate
MCV 100.4 H 75.0- fl Analyzer
100.0 calculate
MCHC 30.6 L 31-37 g/gl Analyzer
calculate
P-LCR 30.5 H 15-25 %
KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDOKRIN
 Glukosa Sewaktu 129 H 70-115 Mg/dL Glucose
oxidase

E. Terapi Farmakologi
Infus D10% 8tpm
Inj Ampicilin 1 x 125 mg
Gentamicin 1 x 12 mg
Ceftazidime 2 x 75

F. Resume Hasil Pengkajian (Riwayat Masuk Hingga Saat Ini)

Ibu melahirkan pada usia kehamilan 39 minggu tanpa komplikasi
kehamilan sebelumnya. Saat bayi lahir, dilakukan pengkajian APGAR skor
oleh perawat di VK bersalin dan mendapatkan hasil APGAR 4, 5 dan 6.
Pada mulanya bayi tidak langsung menangis selanjutnya ditemukan napas
pelan setelah dilakukan tindakan suction karena ditemukan adanya
sumbatan jalan napas berupa sekret pada saluran pernapasan. Setelah
dilakukannya stabilisasi kemudian klien mulai sedikit merintih. Setelah
stabil, bayi dipindahkan ke ruang bayi. Hasil pengkajian, downscore : 5,
terdapat sianosis pada bibir, frekuensi nadi : 154 x/menit, napas : 54
x/menit, suhu 36,6oC saturasi O2 : 93%. Adanya retraksi dinding dada,
pernapasan cuping hidung.

I. DATA FOKUS
Data Subjektif:
Perawat ruang bayi mengatakan klien harus di berikan terapi oksigenasi
dikarenakan bayi mengalami sesak napas

Data Objektif:
 Klien tampak sesak saat bernapas
 Tampak ada retraksi dinding dada
 Tampak pernapasan cuping hidung
 Tampak penggunaan alat bantu napas yaitu nasal kanul 2
liter/menit
 Apgar Skor 6 (Asfiksia Sedang)
 SpO2 : 93% dengan oksigen
 Skor Resiko jatuh : 12 (Resiko tinggi)
 Usia 8 hari (<2 tahun)

II. Analisis Data

DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
(Data Subyektif dan Data Obyektif) KEPERAWATAN

DS : Hambatan Pola Napas Tidak Efektif

 Perawat ruang bayi mengatakan Upaya Napas (D.0005)
klien harus di berikan terapi
oksigenasi dikarenakan bayi
mengalami sesak napas

DO :
 Klien tampak sesak saat
bernapas
 Tampak ada retraksi
dinding dada
 Tampak pernapasan cuping
hidung
 Tampak penggunaan alat
bantu napas yaitu nasal
kanul 2 liter/menit
 Apgar Skor 5 (Asfiksia
Sedang)
 SpO2 : 93% dengan
oksigen

Faktor Resiko : Resiko Jatuh (D.0143)

Skor Resiko jatuh : 12 (Resiko

tinggi)
Usia 8 hari (<2 tahun)

III. Prioritas Masalah

1. Pola Napas Tidak Efektif
2. Resiko Jatuh

IV. Rencana Keperawatan

Tgl Pengkajian : 24/5/21 Nama Pasien : By. H Alamat rumah : Jl. Alalak
Nama Mhs : Annida H. Umur : 8 hari Nama ayah / ibu : Tn. H
Ruang Praktek : R. Bayi Jenis Kelamin : Perempuan Telepon yang dihubungi :
Nama Dokter : dr. M No. Rekam Medis : 458*** Diagnosa Medis : Asfiksia

Hari/ Diagnosa SLKI SIKI

No
Tanggal Keperawatan
1 Senin, Pola Napas Pola Nafas Manajemen Jalan
24/5/21 Tidak Efektif (L.01004) Napas (I.01011)
(D.0005) Diharapkan setelah Observasi
dilakukan tindakan  Monitor pola nafas
keperawatan selama (frekuensi,
1x8 jam, pola nafas kedalaman, usaha
membaik dengan napas)
kriteria hasil :  Monitor bunyi napas
 Dyspnea dari tambahan
skala 3 (sedang)  Monitor sputum
ke skala 5 (jumlah, warna,
 (menurun) aroma)
 Penggunaan otot
bantu nafas dari Terapeutik
skasla 2 (cukup  Pertahankan
meningkat) ke kepatenan jalan nafas
skala 5 dengan head-tilt dan
(menurun) chin-lift
 Frekuensi nafas  Posisikan semi-fowler
dari skala 3 atau fowler
(sedang) ke skala  Lakukan fisioterapi
5 (membaik) dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik
 Berikan oksigenasi,
jika perlu

Edukasi
Anjurkan asupan cairan /
susu ASI/formula sesuai
kebutuhan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

Terapi Oksigen
(I.01026)
Observasi
 Monitor kecepatan
aliran oksigen
 Monitor posisi alat
terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen
secara periodik dan
pastikan fraksi yang
diberikan cukup
 Monitor efektifitas
terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda gejala
toksikasi oksigen
  Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen

Terapeutik
 Bersihkan sekret pada
mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan
kepatenan jalan
napas
 Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
 Berikan oksigen
tambahan jika perlu
 Tetap berikan oksigen
saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien

Edukasi
Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah

Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
 Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau
tidur

2 Senin, Resiko Jatuh Tingkat Jatuh Pencegahan Jatuh

24/5/21 (D.0143) (L.14138) (I.14540)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan  Identifikasi faktor
keperawatan selama resiko jatuh (mis; usia,
1x24 jam, penurunan tingkat
diharapkan tingkat kesadaran, defisit
 jatuh pasien kognitif, gangguan
menurun dengan keseimbangan dll)
kriteria hasil :  Identifikasi faktor
 Tidak jatuh dari lingkungan yang
tempat tidur meningkatkan resiko
 Tidak jatuh saat jatuh (mis; lantai licin,
dipindahkan penerangan kurang)
 Hitung resiko jatuh
dengan menggunakan
skala (Fall Morse
scale/humpty dumpty
scale)
 Monitor kemampuan
berpindah
Terapeutik
 Pastikan roda tempat
tidur selalu dalam
keadaan terkunci
 Pasang handrail
tempat tidur
 Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
 Tempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh
dekat dengan
pantauan perawat dari
nurse station

Edukasi
 Anjurkan keluarga
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan untuk
berpindah

V. IMPLEMENTASI dan catatan perkembangan

Hari/ Nomor
No Pukul Implementasi Evaluasi tindakan Paraf
Tanggal Diagnosa
1 Senin, 10.00 1  Memonitor pola S:-
24/5/21 nafas (frekuensi,
kedalaman, O:
usaha napas)  Bayi masih
 Memonitor bunyi tampak sesak
napas tambahan  Tampak adanya
 Memonitor retraksi dinding
sputum (jumlah, dada
warna, aroma)  Tampak
 Mempertahankan pernapasan
kepatenan jalan cuping hidung
nafas dengan  Frekuensi napas :
head-tilt dan 50x/menit
chin-lift
 Memberikan A:
oksigenasi Masalah belum
 Memonitor teratasi
kecepatan aliran
oksigen P:
 Memonitor posisi Intervensi
alat terapi dilanjutkan
oksigen  Memonitor pola
 Memonitor aliran nafas (frekuensi,
oksigen secara kedalaman,
periodik usaha napas)
 Memonitor  Memonitor bunyi
efektifitas terapi napas tambahan
oksigen  Memonitor
 Memonitor sputum (jumlah,
tanda-tanda warna, aroma)
hipoventilasi  Mempertahankan
 Monitor tanda kepatenan jalan
gejala toksikasi nafas dengan
oksigen head-tilt dan
 Membersihkan chin-lift
sekret pada  Memberikan
mulut, hidung oksigenasi
dan trakea, jika  Memonitor
perlu kecepatan aliran
 Mempertahankan oksigen
kepatenan jalan  Memonitor posisi
napas alat terapi
 Tetap oksigen
memberikan  Memonitor aliran
oksigen saat oksigen secara
pasien periodik
ditransportasi Memonitor
efektifitas terapi
oksigen
  Memonitor tanda-
tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda
gejala toksikasi
oksigen
 Membersihkan
sekret pada
mulut, hidung dan
trakea,
2 Senin, 24- 10.30 2  Mengidentifikasi S:-
5/21 faktor resiko
jatuh (mis; usia, O:
penurunan Pasien tidak
tingkat mengalami jatuh
kesadaran, saat dirawat maupun
defisit kognitif, dipindahkan
gangguan
keseimbangan A:
dll) Masalah tidak terjadi
 Mengidentifikasi
faktor P:
lingkungan yang Intervensi
meningkatkan dilanjutkan secara
resiko jatuh kontinyu
(mis; lantai licin,
penerangan
kurang)
 Menghitung
resiko jatuh
dengan
menggunakan
skala (Fall
Morse
scale/humpty
dumpty scale)
 Memastikan
roda tempat
tidur selalu
dalam keadaan
terkunci
 Mengatur
tempat tidur
mekanis pada
posisi terendah
 Menempatkan
pasien beresiko
tinggi jatuh
dekat dengan
pantauan
perawat dari
nurse station
VI. EVALUASI
Profesional
Diagnosa Evaluasi Paraf (nama,
No Hari / Tanggal Pukul Pemberi
Keperawatan (SOAPIE) paraf, tgl, jam)
Asuhan
Selasa, 25/4/21 13.30 Pola Napas Tidak S:-
Efektif
O:
 Bayi masih tampak sesak
 Tampak adanya retraksi dinding
dada
 Tampak pernapasan cuping
hidung
 Frekuensi napas : 55x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 Memonitor bunyi napas
tambahan
 Memonitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
 Mempertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-tilt dan
chin-lift
 Memberikan oksigenasi
 Memonitor kecepatan aliran
oksigen
 Memonitor posisi alat terapi
oksigen
 Memonitor aliran oksigen secara
 periodik
 Memonitor efektifitas terapi
oksigen
 Memonitor kemampuan
melepaskan oksigen saat makan
 Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda gejala toksikasi
oksigen
 Membersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea

E:S:-
O:
Bayi masih tampak sesak,
tampak adanya retrasi dada
dan pernapasan cuping
hidung, Frekuensi napas :
55x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Rabu, 26/5/21 14.00 Pola Napas Tidak S:-
Efektif
O:
 Bayi masih tampak sesak,
tampak adanya retraksi dinding
dada dan pernapasan cuping
hidung, Frekuensi napas :
45x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 Memonitor bunyi napas
tambahan
 Memonitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
 Mempertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-tilt dan
chin-lift
 Memberikan oksigenasi
 Memonitor kecepatan aliran
oksigen
 Memonitor posisi alat terapi
oksigen
 Memonitor aliran oksigen secara
periodik
 Memonitor efektifitas terapi
oksigen
 Memonitor kemampuan
melepaskan oksigen saat makan
 Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda gejala toksikasi
oksigen
 Membersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea

E:S:-
O : Bayi masih tampak sesak,
tampak adanya retrasi dada
dan pernapasan cuping
hidung, Frekuensi napas :
 45x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
VII. Discharge Planing
Perawat dapat memberikan discharge planning kepada klien dan keluarga
dirumah berupa :
1. Mengajarkan pada keluarga klien untuk melakukan cuci tangan 6 langkah
sebelum melakukan kontak dengan pasien
2. Mengajarkan pada klien tentang pemberian obat dosis, rute dan waktu yang
tepat dengan memperhatikan:
a. Efek samping
b. Respon klien
c. Berikan informasi pada klien tentang cara pengendalian infeksius
d. Gizi seimbang dan cukup sesuai kebutuhan klien
e. Hindari asap rokok atau yang bersifat karsinogenik lainnya
f. Selalu rutin terhadap cek kesehatan anak

Banjarmasin, Mei 2021

Annida Hasanah, S.Kep