DRH PPPK
DRH PPPK
DRH PPPK
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
I. KETERANGANPERORANGAN
2 Nama *)
4 Tanggal Lahir *)
5 Jenis kelamin
6 A g a m a/Aliran Kepercayaan
7 Status perkawinan
8 Email
9 Nomor Telepon/Hanphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
c. Rambut
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (hobby)
STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
III. RIWAYATPEKERJAAN
Surat Keputusan
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Nomor Tanggal Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
V. RIWAYATKELUARGA
1. Istri /Suami
Akte Tanggal
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** Nama Nikah/Akte Menikah/Cerai Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan /Meninggal
Cerai
2. Anak
3. Orang Tuakandung
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/
No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi
4. Saudara Kandung
5. Bapak/IbuMertua
VI. KETERANGANORGANISASI
Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Selesai Tempat Pemimpin Organisasi
VII. KETERANGANLAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.
..…………………………, ………………………………………..
Yang membuat,
Meterai
Rp. 6.000,-
( …………………………………………………. )
PERHATIAN :
1. Pada bagian ") harus ditulis dengan tangan sendin, menggunakan hurup kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) coret yang tidak perlu.
3. Pada bagian ***) diisi hanya jika berstatus CPNS/PNS/Pensiunan PNS/PPPK.