DRH PPPK

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 6

ANAK LAMPIRAN III

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN


NEGARA NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA

DAFTAR RIWAYAT
HIDUP

I. KETERANGANPERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama *)

3 Kabupaten/Kota tempat lahir *)

4 Tanggal Lahir *)

5 Jenis kelamin

6 A g a m a/Aliran Kepercayaan

7 Status perkawinan

8 Email

9 Nomor Telepon/Hanphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

Keterangan d. Bentuk muka


9
Badan
e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (hobby)

*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam


II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di LuarNegeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di LuarNegeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelenggara

III. RIWAYATPEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dan Golongan ruangpenggajian

Masa Kerja Surat Keputusan


No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Gaji Pokok Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Nomor Tanggal Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan

V. RIWAYATKELUARGA

1. Istri /Suami

Akte Tanggal
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** Nama Nikah/Akte Menikah/Cerai Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan /Meninggal
Cerai

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/


No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi

3. Orang Tuakandung
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/
No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi
4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status


No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

5. Bapak/IbuMertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status


No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGANORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Selesai Tempat Pemimpin Organisasi
VII. KETERANGANLAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

..…………………………, ………………………………………..

Yang membuat,

Meterai
Rp. 6.000,-

( …………………………………………………. )

PERHATIAN :
1. Pada bagian ") harus ditulis dengan tangan sendin, menggunakan hurup kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) coret yang tidak perlu.
3. Pada bagian ***) diisi hanya jika berstatus CPNS/PNS/Pensiunan PNS/PPPK.

Anda mungkin juga menyukai