Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Analisis Kepuasan Kerja Perawat terhadap Manajemen Keperawatan

1. Lokasi Penelitian :
Ruang Rawat Inap RSUD Waluyo Jati Kraksaan

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

Februari – Mei 2019
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter V

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari V

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Titik Suhartini, S.Kep.Ns., M.Kep.
Institusi : STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
2. Anggota Peneliti : Achmad Junaedi, S.Ag., M.PdI.
Institusi : STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Sponsor (p9)
Nama : STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Alamat : Genggong – Pajarakan - Probolinggo
 Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)
1. ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)

Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan yang diberikan kepada
pasien oleh suatu tim multidisiplin termasuk tim keperawatan. Tim keperawatan
merupakan tim kesehatan garda depan yang menghadapi masalah kesehatan pasien
selama 24 jam secara terus menerus, oleh karena itu kepuasan kerja perawat merupakan
sasaran pentingdalam manajemen sumber daya manusia, karena secara langsung atau
tidak langsung dapat mempengaruhi produktivitas kerja yang pada akhirnya akan
meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan kepada pasien. Kepuasan kerja
berkontribusi terhadap prestasi kerja, ketika individu merasakan puas terhadap
pekerjaannya, maka dia akan berupaya semaksimal mungkin dengan segenap
kemampuan yang dimiliki untuk menyelesaikan tugasnya, yang akhirnya akan
menghasilkan kinerja dan pencapaian yang baik bagi perusahaan/organisasi, (Davis,
2002). Tujuan penelitian ini adalah menganalisisi kepuasan perawat terhadap manajeme
keperawatan di RSUD Waluyo Jati Kraksaan.
Pada penelitian ini menggunakan desain penelitian analitik korelasional. Populasinya
adalah perawat rawat inap di RSUD Waluyo Jati Kraksaan. Teknik sampling yang
digunakan adalah stratified random sampling. Analisa data dengan uji Kendall’s Tau
untuk mengetahui hubungan variabel dengan tingkat kemaknaan p ≤ 0,05.

2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A
(Adil)
a. Mengidentifikasi kepuasan kerja perawat terhadap manajemen keperawatan
b. Mengidentifikasi manajemen keperawatan.
c. Analisis kepuasan kerja perawat terhadap manajemen keperawatan..

C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S)
dan G berapa

1. Nilai Sosial dan/atau Nilai Klinis : Parameter  nilai  sosial  adalah  adanya  fenomena
kebaruan  (novelty)  dan  upaya mendiseminasikan hasil. Penelitian ini dilakukan sebagai
upaya pengembangan keilmuan bidang manajemen keperawatan dengan melihat pada
aspek pelayanan keperawatan yang berorientasi di layanan Rumas Sakit. Penelian ini
akan menghasilkan informasi tentang kepuasan kerja perawat dan aspek pengelolaan
manajemen keperawatan, yang kedua aspek tersebut dapat menjadi dasar pengembangan
mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit. Sebelum dilaksanakan proposal penelitian
ini sudah dilakukan tahapan desiminasi awal dengan paparan proposal penelitian kepada
seluruh jajaran manajemen keperawatan RS, yang dihadiri oleh Kepala Bidang Medik
dan, diklat keperawatan dan seluruh kepala ruangan yang akan digunakan sebagai tempat
penelitian. Setelah proses peneletian selesai juga akan dilakukan desiminasi akhir
bersama seluruh jajaran RS sebagai bentuk pertanggungjawaban hasil dan menjadi dsalah
satu upaya untuk program tindak lanjut dari hasil penelitian
2. Nilai Ilmiah (Desain Ilmiah) : Suatu penelitian dapat diterima secara etis apabila
berdasar pada metode ilmiah yang valid. Pada penelitian ini menggunakan desain
 penelitian analitik korelasional. Populasinya adalah perawat rawat inap di RSUD Waluyo
Jati Kraksaan. Teknik sampling yang digunakan adalah stratified random sampling.
Jumlah populasi 131 responden, yang yang akan dijadikan responden sebanyak 98
responden. Variabel penelitan ini meliputi: variabel independen: kepuasan kerja perawat
dan varibel dependen: manajemen keperawatan. Instrumen penelitian ini menggunakan
kuesioner pada dua aspen variabel. Analisa data dengan uji Kendall’s Tau untuk
mengetahui hubungan variabel dengan tingkat kemaknaan p ≤ 0,05. Hasil penelitian ini
dapat menjadi dasar untuk dikembangkannya penelitian lanjutan, yaitu mengukur dalam
aspek kesesuaian jenjang karier perawat berdasarkan bidang kekhususan kompetensi.
3. Pemerataan Beban dan Manfaat : Penelitian  dapat diterima  secara  etik  bila risiko
telah diminimalisir (baik dengan mencegah potensi yang  merugikan dan meminimalisir  
dampak negatif yang mungkin terjadi) dan manfaat suatu penelitian lebih besar
dibanding risiko. Dipastikan berbagai pihak akan mendapatkan manfaat yang besar dari
penelitian ini yang dilihat dari aspek perawat dan aspek pengelolaan manajemen
keperawatan.
4. Potensi Risiko dan Manfaat : Hampir setiap penelitian  yang mengikutsertakan
subjek manusia akan memberikan  beberapa “konsekuensi” misalnya  risiko seperti
ketidaknyamanan, pengorbanan waktu, atau biaya. Penelitian ini mempunyai aspek
manfaay yang besar dibandingkan dengan resiko, karena responden hanya mengisi
beberapa instrumen yang diajukan, sehingga tidak berdampak apapun terhadap
responden, hanya cukup meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner. Penelitian ini
dilakukan pada saat waktu senggang responden atau bisa dilakukan pada saat diluar
jadwal dinas.
5. Bujukan (Inducements), Keuntungan Finansial, dan Biaya Pengganti : Penelitian
harus dihindari kecurigaan atas klaim adanya “eksploitatif” terhadap subjek. Klaim
berkaitan  dengan  aspek  manfaat  dan bahaya (benefit and harm), kerentanan
(vulnerability), dan persetujuan (consent).
6. Perlindungan Privasi dan Kerahasiaan : Pelanggaran  privasi dan kerahasiaan 
subjek penelitian adalah tidak menghormati  subjek serta kerugian  tidak kasat mata
kepada subjek seperti stigma sosial, penolakan oleh keluarga atau masyarakat, atau
kehilangan kesempatan. Penelitian, data responden dan hasil penelitian sangat dijamin
kerahasiaannya.yang di awali dengan penulisan nama dengan nama inisial. Hasil
penelitian dalam bentuk form isian kuesioner yang terbagi pada masing-masing ruangan
juga akan dirahasiakan kepada bagian manajemen. Hasil yang dilaporkan hanya berupa
hasil global.
7. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) atau Informed Consent (IC) : PSP/IC
Informed Consent (IC) adalah persetujuan yang diberikan oleh individu kompeten yang
telah menerima  informasi  yang diperlukan. PSP juga merupakan suatu proses
komunikasi antara tim penelitian dan  peserta  sebagai  subjek,  yang  dimulai  sebelum
penelitian  dimulai  dan  terus  dilakukan selama  penelitian. Setiap penelitian, responden
akan diminta mengisi form persetujuan untuk mengikuti penelitian dan bersedia menjadi
responden.

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Davis, K. & Newstrom, (2002), Perilaku dalam organisasi. Alih Bahasa: Agus Dharma.
Jilid Satu. Jakarta:       Erlangga.

Daniel Napitupulu, Kasmiruddin, (2018), Pengaruh Kepemimpinan Transformasional

Dan Komitmen Organisasi Terhadap Organizational Citizenship Behavior
(OCB) (Studi Pada Perawat Rumah Sakit Puri Husada Di Tembilahan), Open
Journal Systems/Vol. 5: Edisi I Januari - Juni 2018,
https://jom.unri.ac.id/index.php/JOMFSIP/article/view/18247, diakses tanggal
13 Desember 2018

Denis Kusumawati, (2018), Karakteristik Pekerjaan (Variasi Tugas Dan Beban Kerja)
Dengan Mutu Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap RSSI Sakinah
Mojokerto, http://www.repository.poltekkesmajapahit.ac.id/index.php/S1-
KEP/article/view/1009, diakses tanggal 13 Desember 2018

Ferdinan S. Tewal, Silvya L. Mandey, A. Joy. M. Rattu, (2017), Analisis Pengaruh

Budaya Organisasi, Kepemimpinan, Dan Motivasi Terhadap Kinerja Perawat
Rumah Sakit Umum Daerah Maria Walanda Maramis Minahasa Utara, Jurnal
EMBA: Jurnal Riset Ekonomi, Manajemen, Bisnis dan Akuntansi Vol 5, No 3
(2017), diakses tanggal 13 Desember 2018

Gibson, J.L. (2000). Organisasi, perilaku, struktur dan proses. Edisi ke-5. Cetakan ke-3.
Jakarta: Penerbit Erlangga

Gillies, D.A. (2000). Manajemen keperawatan, suatu pendekatan sistem. (Dika Sukaman
dan Widya Sukaman, penerjemah). (Edisi kedua).      Philadelphia: W.B.
Saunders Company.

Greenberg, J & Baron, R. ( 2003 ). Behavior in Organizations ( understanding and 

managing the human side of work ). Eight edition, Prentice Hall.

Handoko, T.H. (2001). Manajemen Personalia dan Sumber Daya Manusia. Yogjakarta:
BPFE .

Hasibuan, M.S.P. (2005). Manjemen sumber daya manusia, Edisi Revisi, Cetakan
Keenam, Penerbit Bumi Aksara, Jakarta.

Ilyas, Y. (2002). Kinerja (Teori dan Penilaian). Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM
UI. Jakarta.

Iskandar Sumarto, Pitrah Asfian, Sabril Munandar, (2017), Perbedaan Stress Kerja Di
Tinjau Dari Shift Kerja Pagi Siang Dan Malam Pada Perawat Di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Kendari, Jurnal Ilmiah Mahasiswa Kesehatan,
ojs.uho.ac.id, Vol 1, No 3, diakses tanggal 13 Desember 2018.

Mangkunegara, A.P.(2002). Manajemen sumber daya manusia perusahaan. Bandung:

Remaja Rosdakarya.

Mathis, R. L & Jackson, J.H. (2001). Manajemen sumber daya manusia. Buku II,
Jakarta : Salemba Medika.
 Mochammad Alvian Setyabudi, Mochammad Al Musadieq, Aulia Luqman Azi, (2018),
Pengaruh Pengembangan Karir Dan Self-Efficacy Terhadap Kinerja Pegawai
(Studi Pada Perawat Rumah Sakit Dr. Mohamad Saleh Probolinggo), Jurnal
Administrasi Bisnis/Vol 65, No 1 (2018):
Desember,http://administrasibisnis.studentjournal.ub.ac.id/index.php/jab/article/view/270
5, diakses tanggal 13 Desember 2018.

Munandar, A.S. (2001).  Budgeting, perencanaan kerja pengkoodinasian kerja

pengawasan kerja. Edisi Pertama. BPFE Universitas Gajah Mada. Yogyakarta.

Notoadmodjo. S, 2010, Metode Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta.

Nursalam, Manajemen Keperawatan :Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Profesional., Jakarta:

Salemba Medika, (2017) Edisi 5

Robbins, S.P. and Judge, T.A. (2009).Organizational behavior.(13th Edition). New

Jersey : Prentice-Hall International Inc.

Robbins, S.P. (2001). Perilaku organisasi: konsep, kontroversi, aplikasi. Alih bahasa
Pujaatmaka, H. Jakarta: PT Prenhalindo

Rupidara, N. (2008. Modal intelektual dan strategi pengembangan organisasi dan

sumber daya manusia, Universitas Kristen Satya Wacana.

Sugiyono. 2013, Statistik untuk Kesehatan, Alfabeta, Bandung.

Sutrisno Putri, Alesandra Lourdes, (2017), Hubungan Disiplin Kerja Dan Lingkungan
Kerja Dengan Kinerja Perawat Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum
Daerah Tugurejo Semarang, RA Public aspects of medicine
http://eprints.undip.ac.id/60513/, diakses tanggal 13 Desember 2018.

E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8) lihat G-2

Lokasi penelitian adalah RSUD Waluyo Jati Kraksaan.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Penelitian ini dilakukan di ruang rawat inap RSUD Waluyo Jati Kraksaan yang terdiri
dari 6 (enam) ruangan, yaitu: Ruang Bougencil, Ruang mawar, Ruang Melati, ruang
Dahlia, Ruang Asoka dan Ruang Perinatologi

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

RSUD waluyo Jati Kraksaan berada di alamat; Jl. Dr. Soetomo No. 1 Kec. Kraksaan Kab.
Probolinggo. Dengan kondisi RS sebagai berikut:

LUAS RUMAH SAKIT

 LUAS TANAH 35000 m2
 LUAS BANGUNAN 10415 m2
 NO SURAT IJIN 445/001/10RS/426.116/2017
  TANGGAL SURAT IJIN 20/01/2017
 OLEH SURAT IJIN DPM PTSP Kab. Probolinggo
 SIFAT SURAT IJIN Perpanjang
 MASA SURAT IJIN 2022-01-20
 NAMA PENYELENGGARA Pemkab Probolinggo
 STATUS PENYELENGGARA Pemkab Probolinggo

F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)
Tujuan Penelitian:
Tujuan umum: Analisis Kepuasan Kerja Perawat terhadap Manajemen Keperawatan di
RSUD Waluyo Jati Kraksaan
Tujuan khusus:
a. Mengidentifikasi kepuasan kerja perawat terhadap manajemen keperawatan
b. Mengidentifikasi manajemen keperawatan.
c. Analisis kepuasan kerja perawat terhadap manajemen keperawatan.
Hipotesa:
Ada pengaruh Kepuasan Kerja Perawat terhadap Manajemen Keperawatan di RSUD
Waluyo Jati Kraksaan
Asumsi:
Kepuasan Kerja Perawat berpengaruh terhadap Manajemen Keperawatan di RSUD
Waluyo Jati Kraksaan Variabel penelitian:
Variabel independent: Kepuasan Kerja Perawat
Variabel dependent: Manajemen Keperawatan

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Penelitian ini merupakan penelitian analitik yang menjelaskan hubungan antar variabel
dengan menggunakan alat bantu berupa kuesioner untuk mengukur setiap variabel yang
diteliti. Rancang bangun penelitian ini adalah cross sectional. Variabel penelitian diukur
dalam suatu waktu sehingga diperoleh gambaran keadaan pada waktu tersebut.

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan
ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan

G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13)

Populasi: Populasi: Semua perawat di Ruang Rawat Inap RSUD Waluyo Jati Kraksaan
yang berjumlah 131 perawat
Teknik sampling: stratified random sampling
Sampel: Sebagian perawat di Ruang Rawat Inap RSUD Waluyo Jati Kraksaan yang
berjumlah 90 perawat
 2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)
Partisipan: Sebagian perawat di Ruang Rawat Inap RSUD Waluyo Jati Kraksaan yang
berjumlah 90 perawat

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Tidak ada kelompok rentan dalam penelitian ini.

H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator (p17)

Prosedur intervensi:
a. Peneliti bekerjasama dengan RSUD Waluyo Jati melalui Bidang Perencanaan dan
Pengembangan dan Juga Bidang Layanan Keperawatan
b. Peneliti memberi informed consent kepada responden yang bersedia menjadi
responden untuk tanda tangan.
c. Peneliti mendatangi responden untuk membagikan cek list dan kuesioner serta
mendampingi responden pada saat pengisian ceklist dan kuesioner.
d. Peneliti bekerjasama dengan kepala ruangan dalam penyebaran kuesioner

4. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
(p 4 and 5) (p18)

Dalam penelitian ini tidak ada intervensi yang berbahaya atau merugikan responden.
Peneliti akan menyiapkan atau mengkondisikan tempat yang nyaman dan bebas dari
gangguan kebisingan dan gangguan lainnya. Peneliti juga menyediakan makanan ringan
dan minuman untuk responden.

5. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)

Tidak ada pengobatan dalam penelitian ini.

6. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)

Tidak ada tes klinis atau lab dalam penelitian ini.

I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
 Penelitian ini menggunakan alat ukur kuesioner terbuka dan tertutup. Analisis data
dengan SPSS for Windows dengan uji statistik Kendal Tau

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)

Responden akan diberhentikan dari keikutsertaan dalam penelitian ini jika responden
tiba-tiba sakit dan tidak bisa melanjutkan.

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)

Tidak ada

2. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)

Tidak ada

L. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
Penelitian ini tidak ada intervensi yang berbahaya atau merugikan responden.

M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)
a. Teridentifikasinya kepuasan kerja perawat
b. Meningkatkan kenyamanan dalam bekerja
c. Dapat meningkatkan kinerja perawat
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan
dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
a. Teridentifikasinya kepuasan kerja perawat
b. Teridentifikasinya manajemen keperawatan
c. Dapat dijadikan sebagai dasar pengembangan mutu

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
3. Modalitas yang tersedia,
 4. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
5. Berapa lama (Guideline 6)
Hasil penelitian ini dapat berguna untuk pengembangan pengelolaan manajemen
keperawatan yang berbasai pada kepuasn kerja perawat. Ketika kepuasan kerja perawat
teridentifikasi aspek puas dan tidak puasnya, sehingga bagian manajemen dapat
menentukan indikator tindak lanjut sebagai upaya peningkatan dan kenyamanan perawat
dalam bekerja

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)(p30)

Lembar persetujuan diberikan kepada responden yang akan diteliti. Peneliti memberikan
penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian yang akan dilakukan. Bila menolak,
maka peneliti tidak memaksa dan tetap menghormati hak - hak responden.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)

Tidak relevan

P. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)

Calon responden yang tidak bisa memberikan informed consent maka tidak dijadikan
responden dan dicari calon responden lain yang memenuhi kreteria penelitian.

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)

Tidak relevan.

Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)

Setiap responden akan diminta mengisi form persetujuan sebagai bukti bahawa calon
responden bersedia untuk dijadikan responden. Setiap Responden yang bersedia akan
diberikan penghargaan/reward oleh peneliti, berupa souvenir yang berlebel Stikes,
sebagai bentuk apresiasi kepada responden yang sudah membantu proses penelitian.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9)
(p33)
 Rencana untuk menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau penelitian ini
ada dalam lembar penjelasan penelitian dan lembar informed consent. Penanggung
jawab penyampaian informasi bahaya atau keuntungan peserta, atau penelitian adalah
peneliti sendiri.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)

Hasil penelitian akan di desiminasikan kepada seluruh jajaran manajemen sebagai upaya
tindak lanjut penelitian untuk kepentingan RS

R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)

Peneliti melakukan rekrutment dengan cara mencari data awal dari ruangan. Calon
responden dari data yang ada yang memenuhi kreteria menjadi responden penelitian akan
didatangi secara langsung oleh peneliti untuk diminta menjadi responden dengan
menjelaskan secara terperinci penelitian yang akan dilakukan dan menjelaskan informed
consent penelitian dan juga bekerja sama dengan kepala ruangan dalam penguatan
pengisian kuesioner.

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)

Peneliti tidak mencantumkan nama subyek (responden) pada lembar pengumpulan data.
Untuk mengetahui keikutsertaan responden, peneliti cukup menulis kode pada masing-
masing lembar pengumpulan data.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi
(Guidelines 11 and 12) (p36)

Data-data penelitian akan disimpan oleh peneliti secara pribadi selama lima tahun dan
akan dimusnakan setelah lima tahun. Data-data akan dibuka jika ada persetujuan dari
responden secara tertulis bermaterai atau apabila dibutuhkan dalam pengadilan.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)
Data-data personal atau materi biologis penelitian tidak akan digunkan lebih jauh selain
digunakan dalam kepentingan penelitian ini.

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);

Dalam penelitian ini menggunakan alat ukur kuesioner kuesioner tertutup. Analisis data
dengan menggunakan Kendal Tau dengan SPSS for windows. Batas kemaknaan yang
 digunakan dalam penelitian ini dalah  = 0,05 yang berarti tingkat kesalahan yang
ditoleransi dalam penelitian ini sebanyak 5%, bila  ≤ 0,05 berarti hipotesis penelitian
diterima.

T. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);

Dalam penelitian ini tidak ada rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat
atau intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila pembentukan
komite independen untuk data dan safety monitoring.

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya
yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)

Tidak ada konfik kepentingan dalam penelitian ini

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8)
(p43)

Peneliti menjamin tidak akan ada kerugian yang dialami oleh responden karena penelitian
ini tidak ada intervensi yang berbahaya atau merugikan responden karena dalam
intervensi ini sudah sesuai standar yang ada tidak menimbulkan bahaya fisik.

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7)
(p44)
Protokol penelitian yang dikirim ke komite etik telah meliputi deskripsi rencana pelibatan
masyarakat. Protokol ini telah menjelaskan apa yang akan dilakukan, kapan dan oleh
siapa, dilakukan pada bulan Februari s.d Mei 2019, oleh peneliti yaitu dosen Prodi DIII
 Keperawatan STIKes Hafsyawati Genggong. Tujuan riset ini sudah sesuai kebutuhan
bidang kekhususan keilmuan manajemen keperawatan.

W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);

Penelitian ini dilakukan dengan biaya dari STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan.
Pemilik hak publikasi hasil riset adalah peneliti dan STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul
Hasan.

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik, sosiologi)
yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dan meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)

2. Rencana publikasi hasil penelitian ini akan dimasukan dalam jurnal penelitian yang
sesuai yaitu Jurnal Kesehatan AIPTINAKES Propinsi Jawa Timur, Pengembangan
keilmuan pada mata ajar manajemen keperawatan

3. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)

Bila hasil riset negatif maka akan didiskusikan dengan tim dan hasilnya tersedia melalui
publikasi.
Y. Pendanaan
1. Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila
ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)

Sumber dana dari STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan sebesar Rp. 3.000.000.

Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)

Selaku peneliti utama dalam penelitian ini saya berjanji akan mematuhi segala sesuatu
sesuai dengan protocol etik yang telah disetujui oleh komisi etik.
 Tanda tangan Peneliti Utama
Probolinggo, 01 April 2019

(Titik Suhartini,.S.Kep, M.Kep.)

AA. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

BB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Formulir Inform Consent

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

Lampiran 1. Curiculum Vitae Peneliti Utama

3. Nama Lengkap (dengan gelar)4. Titik Suhartini,.S.Kep, M.Kep

5. Jenis Kelamin 6. Perempuan
7. Jabatan Fungsional 8. Lektor
9. NIK 19783004782006011
NIDN 0730047801
Tempat dan Tanggal Lahir Probolinggo, 30 April 1978
E-mail [email protected]
Nomor Telepon/HP 082139891978
Alamat Kantor Jl Raya Genggong Area Pendidikan Hafsha Pesantren Zainul
Hasan Genggong-Probolinggo
Nomor Telepon/Faks (0335) 843664
Lulusan yang Telah Dihasilkan S1 = -, S2 = -, S3 = -
Mata Kuliah yang Diampu 1. Dokumentasi Keperawatan
2. Pemeriksaaan Fisik
3. Etika Keperawatan
4. Kesehatan dan Keselamatan Kerja
5. Manajemen Keperawatan
6. Metodologi Keperawatan

Lampiran 2. Formulir Inform Consent

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK IKUT PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : …………………………..
Alamat Rumah : …………………………..
Umur : ………………………….
Ruangan : ………………………….

Setelah mendapatkan penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami penelitian yang
dilakukan dengan judul :
ANALISIS KEPUASAN KERJA PERAWAT TERHADAP MANAJEMEN
KEPERAWATAN DI RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

Dengan ini saya menyatakan kesediaan untuk berperan serta menjadi subjek penelitian dan
bersedia melakukan pemeriksaan sesuai dengan data yang diperlukan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
……………,………………
Yang membuat pernyataan,

……………………………
KUESIONER KEPUASAN PERAWAT TERHADAP MANAJEMEN KEPERAWATAN
Nama (Inisial) : Umur : ……….Tahun
Ruangan : Jenis Kelamin :

Lama Kerja: Jabatan Karu :

…….Tahun…….Bulan :
Status Kerja: PNS Non PNS KaTim :
PP :
PETUNJUK PENGISIAN

Jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda silang (X) pada kotak yang berisi
A
kolom yang tersedia!
Skor 4 = Sangat Puas
Skor 3 = Puas
Skor 2 = Tidak Puas
Skor 1 = Sangat Tidak Puas

Jawab singkat untuk memberi penjelasan jika

B
diminta

KELOMPOK A (KEPUASAN PERAWAT)

SKOR
Sangat
No URAIAN Sangat Tidak
Puas Tidak
Puas Puas
Puas
Bagaimana Struktur organisasi yang sudah
1 berjalan di ruangan ? Apakah anda merasa puas
dengan kemampuan perawat di bidangnya ?        
Bagaimana pembagian tugas di ruangan ? Apakah
2 sesuai dengan struktur organisasi yang sudah ada
?        

3 Apakah menurut anda kepala ruangan telah

melaksanakan tugasnya secara optimal ?        

4 Bagaimana dengan ketua tim / PP ? Apakah

kompeten dengan tugas tugasnya ?        
apakah anda merasa membutuhkan kesempatan
untuk meningkatkan kemampuankerja melalui
5
pelatihan?pendidikan tambahan ? Berikan
alasannya        
Bagaimana kebijakan Rumah Sakit mengenai
6 pemberian beasiswa atau pelatihan pendidikan
keperawatan ? Apakah anda merasa puas ?        
Bagaimana jumlah pendapatan yang diterima ?
7 Apakah sudah sesuai dengan latar belakang
pendidikan anda ? Apakah anda meraasa puas ?        
Apakah anda puas dengan jadwal kerja yang
8
dibuat ?        
 9 Apakah ada kesempatan mengambil libur dalam
satu minggu?        
Dengan tingkat ketergantungan pasien yang ada
10 di ruangan bagaimana tingkat beban kerja di
ruangan menurut anda ?        

11 Bagaimana peran pembantu perawat di ruangan

apakah membantu meringankan anda ?        

12 Apakah jumlah perawat dan pasien di ruangan

sudah sesuai menurut anda ?        

13 Apakah menurut anda pembagian tugas di

ruangan sudah jelas dan apakah anda puas ?        

KELOMPOK B (MANAJEMEN KEPERAWATAN)

1. SARANA PRASARANA
JAWABAN
No URAIAN
Ya Tidak
Apakah lokasi dan denah ruangan anda sudah
1
baik ?    
Apakah anda berencana untuk merubah letak
2
ruangan ?    
Apakah peralatan di ruangan anda suddah
3
lengkap untuk perawatan pasien ?    
Apakah anda berencana untuk menambah
4
peralatan perawatan ?    
Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan
5
rasio pasien?    
Apakah fasilitas di ruangan anda sudah lengkap
6
untuk perawatan pasien ?    
Apakah semua perawat telah mengerti cara
7
menggunakan semua alat alat keperawatan ?    
Apakah administrasi penunjang yang sudah
8
dimiliki sudah memadai ?    

2 MODEL KEPERAWATAN YANG DIGUNAKAN

JAWABAN
No URAIAN
Ya Tidak
Apakah model asuhan keperawatan sudah
1
menggunakan metode Tim secara maksimal ?    
Apakah anda mengerti & memahami dengan
2 model asuhan keperawatan yang anda gunakan
saat ini ?    
Menurut anda apakah model tersebut cocok
3
digunakan di ruangan anda ?    
Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi,
4
misi ruangan ?    
 EFEKTIFITAS DAN EFISENSI MODEL ASUHAN
3
KEPERAWATAN
JAWABAN
No URAIAN
Ya Tidak
Apakah dengan menggunakan model saat ini
1 menjadikan semakin pendek masa rawat inap
bagi pasien....?    
Apakah tingkat kepercayaan pasien terhadap
2
ruangan anda terus meningkat ?    
Apakah model yang digunakan saat ini tidak
3 menyulitkan dan memberikan beban berat bagi
anda ?    
Apakah model ini tidak memberatkan dalam
4
pembiayaan ?    
Apakah model yang digunakan mendapat banyak
5
kritikan dari pasien di ruangan ?    

4 PELAKSANAAN MODEL ASUHAN KEPERAWATAN

JAWABAN
No URAIAN
Ya Tidak
1 Apakah telah terlaksana komunikasi yang
adekuat antar perawat ?    
2 Apakah telah terlaksana komunikasi yang
adekuat antara perawat dan tim kesehatan lain ?    
Apakah kontinuitas asuhan keperawatan
3
terlaksana ?    
Apakah anda menjalankan kegiatan sesuai
4
standar ?    

5 TANGGUNG JAWAB DAN PEMBAGIAN TUGAS

JAWABAN
No URAIAN
Ya Tidak
Apakah Job Description anda selama ini sudah
1
jelas ?    
2 Apakah tugas anda sesuai dengan model asuhan
keperawatan yang saat ini digunakan ruangan ?    
3 Apakah anda mengenal atau mengetahui kondisi
pasien dan menilai tingkat kebutuhannya ?    
Apakah tugas anda sudah dilaksanakan secara
4
maksimal ?    
Apakah tugas anda sesuai dengan bidang
5
keilmuan anda ?    

6 TIMBANG TERIMA
JAWABAN
No URAIAN
Ya Tidak
1 Apakah timbang terima dilakukan di setiap
ergantian shift ?    
Apakah timbang teriman telah dilaksanakan    
2
dengan tepat waktu ?
Apakah timbang terima selalu dihadiri oleh    
3
perawat yang berkepentingan ?
Apakah kegiatan timbang terima di pimpin    
4
minimal oleh ketua tim ?
Apakah ada persiapan harus dipersiapkan dalam    
5
pelaksanaan timbang terima ?
Apakah tersedia form timbang terima di ruangan
6
anda ?    
Apakah anda tahu yang harus dilaporkan pada    
7
kegiatan timbang terima ?
Apakah kesulitan dalam melaksanakan    
8
pendokumentasian laporan timbang terima ?
Apakah ada interaksi langsung dengan pasien    
9
saat timbang terima berlangsung ?
Apakah anda mengetahui teknik pelaporan    
10
timbang terima ketika berada di depan pasien ?
Apakah anda (shift pengganti) di evaluasi    
11
kesiapannya oleh kepala ruangan ?

7 RONDE KEPERAWATAN
JAWABAN
No URAIAN
Ya Tidak
Apakah anda mengerti tentang ronde
1
keperawatan ?    
Apakah ruangan anda mendukung adanya    
2
kegiatan ronde keperawataan ?
Apakah ronde keperawatan telah dilaksanakan    
3
dengan optimal ?
Apakah ronde keperawatan dilaksanakan    
4
minimal 1 x dalam sebulan ?
Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya    
5
ronde keperawatan ?
Apakah tim yang dibentuk telah mampu    
6
melaksanakan kegiatan ronde dengan optimal ?

8 SENTRALISASI OBAT
JAWABAN
No URAIAN
Ya Tidak
1 Apakah yang anda mengetahui tentang    
 sentralisasi obat ?
Apakah di ruangan anda ini terdapat sentralisasi
2
obat ?    
Apakah selama ini anda pernah diberi
3 kewenangan dalam pelaksanaan sentralisasi obat
?    
Apakah ada format daftar pengadaan tiap tiap
4 macam obat (oral, injeksi, suppositoria, infus,
Insulin, Obat gawat darurat)    
       
  ALUR PENERIMAAN OBAT    
5 Apakah selama ini ada format persetujuan
sentralisasi obat dari pasien/keluarga pasien ?    
6 Apakah terdapat alur proses penerimaan obat
dari pasien/keluarga pasien ?    
       
  PERSIAPAN OBAT    
7 Apakah di ruangan ini terdapat ruangan khusus
untuk sentralisasi obat ?    
8 Apakah kelengkapan sarana dan prasarana
pendukung sentralisasi obat ?    
9 Apakah selama ini anda memisahkan kepemilikan
antara obat obat pasien ?    
10 Apakah selama ini anda memberi etiket dan
alamat pada obat obat pasien ?    
       
  PENYIMPANAN OBAT    
Apakah selama ini sebelum memberikan obat
1 kepada pasien anda selalu menginformasikan
jumlah kepemilikan obat yang telah digunakan ?    
2 Apakah ada format tiap jenis obat sebelum anda
memberikan obat ke pasien ?    

9 SUPERVISI
JAWABAN
No URAIAN
Ya Tidak
1 Apakah anda memahami tentang supervisi ?    
2 Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan ?    
3 Apakah ada alur supervisi di ruangan ?    
Adakah format baku untuk supervisi setiap
4
tindakan ?    
5 Apakah format itu sudah sesuai dengan standar
keperawatan?    
Apakah hasil dari supervisi disampaikan kepada
6
perawat ?    
7 Apakah selalu ada feed back dari supervisor
untuk setiap tindakan ?    
 Apakah anda puas dengan hasil feed back
8
tersebut ?    
Apakah ada follow up untuk setiap hasil dari
9
supervisi ?    
Apakah anda menginginkan perubahan untuk
10 setiap tindakan sesuai dengan hasil perbaikan
dari supervisi ?    

11 Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan dan

sosialisasi tentang supervisi ?    

10 DISCHARGE PLANNING
JAWABAN
No URAIAN
Ya Tidak
Apakah anda mengerrti tentang discharge
1
planning ?    
Apakah anda bersedia melakukan discharge
2
planning ?    

3 Apakah sudah ada pembagian tugas tentang

discharge planning ?    

4 Apakah discharge planning dilakukan sejak pasien

masuk ruangan ?    

5 Apakah ada pembagian tugas discharge planning

oleh kepala ruangan ?    

6 Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat

melakukan discharge planning ?    

7 Apakah ada kendala saat melaksanakan discharge

planning ?    
Apakah setiap selesai melakukan discharge
8 planning anda mendokumentasikan kegiatan
anda ?    

11 DOKUMENTASI KEPERAWATAN
JAWABAN
No URAIAN
Ya Tidak
1 Apakah sudah ada format pendokumentasien
yang baku di ruangan anda ?    
2 Apakah anda sudah paham tentang cara
pengisian format dengan benar dan tepat ?    
Apakah menurut anda format yang digunakan
3 bisa membantu atau memudahkan perawat
dalam melakukan pengkajian pada pasien ?    
Apakah anda sudah melaksanakan
4 pendokumentasian dengan tepat waktu segera
setelah melakukan tindakan ?    

5 Apakah menurut anda model dokumentasi yang

digunakan ini menambah beban perawat ?    

6 Apakah menurut anda model dokumentasi ini

menyita banyak waktu perawat ?