PANDUAN PRAKTIK KLINIK

CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

RS ROEMANI No. Dokumen No. Revisi Halaman

MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Jl.Wonodri No 22 Semarang
Telp (024) 8444623
Fax (024) 8415752 RSR/PAK/KRITIS/… 00 1dari 6

Ditetapkan,
PAK Tanggal terbit Direktur
CEDERA KEPLA
BERAT (CKB)
12 Oktober 2020 Dr. Sri Mulyani,SpA.M.Kes
Pengertian Cedera kepala merupakan suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa
struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktur dan atau
fugsional saraf yang ditandai dengan GCS 3 - 8, kehilangan kesadaran
> 36 Jam dan amnesia post tarumatik > 7 hari. (Sastrodinigrat. 2016).
Asesmen 1. Penurunan kesadaran GCS < 8
Keperawatan 2. Suara nafas tambahan ( snororing, gurgling, wheezing, ronche)
3. Pola nafas ( tachypnea, bradipnea, regular, irregular)
4. Sesak nafas, saturasi oksigen < 95 %, CRT > 2 detik, sianosis.
5. Tanda – tanda vital (Tekanan darah, Nadi, Respiratori Rate, Suhu
dan Tingkat kesadaran)
6. Hasil pemeriksaan penunjang ( Ct Scan kepala : ICH, Fraktur
tengkorak , Laborat darah : AGD abnormal)
7. Muntah proyektik, keluar darah dari hidung, telinga,
8. Mata : isokor, anisokor, medriasis, reflek cahaya menurun.
9. Imobilisasi.
Diagnosa 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d tidak
Keperawatan mampu batuk, seputum berlebih terdengan suara gurgeling,
dyspnea, sianosis, (D.001)
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala (D.0017)

Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

RS ROEMANI No. Dokumen No. Revisi Halaman

MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Jl.Wonodri No 22 Semarang
Telp (024) 8444623
Fax (024) 8415752 RSR/PAK/KRITIS/… 00 2dari 6

dengan
pengangkatan
bedah
jaringan
Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan
pengangkatan
bedah
jaringan
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

RS ROEMANI No. Dokumen No. Revisi Halaman

MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Jl.Wonodri No 22 Semarang
Telp (024) 8444623
Fax (024) 8415752 RSR/PAK/KRITIS/… 00 3dari 6

Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan
pengangkatan
bedah
jaringan
Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

RS ROEMANI No. Dokumen No. Revisi Halaman

MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Jl.Wonodri No 22 Semarang
Telp (024) 8444623
Fax (024) 8415752 RSR/PAK/KRITIS/… 00 4dari 6

pengangkatan
bedah
jaringan
3. Resiko gangguan Intergritas Kulit b.d faktor mekanis: penekanan
pada tonjolan tulang karena imobilisasi (D.0139)
Kriteria Evaluasi / Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d tidak
Nursing Outcome mampu batu, sputum berlebih, dispnea, sianosis (D.001)
 Setelah dilakukan intervensi diharapkan bersihan jalan nafas
meningkat ditandai dengan : (L.01001)
1. Produksi seputum menurun
2. Dispnea menurun
3. Suara nafas tambahan menurun.
4. Pola nafas dan frekuensi nafas membaik.

Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d cidera kepala (D. 0017)
 Setelah dilakukan intervensi diharapkan perfusi cerebral
meningkat ditandai dengan: (L.02014)
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. TIK menurun
3. Tekanan darah membaik
4. Tidak ada tanda-tanda TIK
5. Refleks saraf membaik
6. Gelisahan menurun.

Resiko gangguan Intergritas Kulit b.d faktor mekanis: penekanan pada

tonjolan tulang (D.0129)
 Setelah dilakukan intervensi diharapkan integritas kulit dan
jaringan meningkat ditandai dengan: (L.14125)
1. Elastisitas, perfusi jaringan dan hidrasi meningkat
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

RS ROEMANI No. Dokumen No. Revisi Halaman

MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Jl.Wonodri No 22 Semarang
Telp (024) 8444623
Fax (024) 8415752 RSR/PAK/KRITIS/… 00 5dari 6

2. Kemerahan, kerusakan lapisan kulit, pigmentasi abnormal

menurun.
3. Suhu kulit, sensasi dan tekstur membaik.

Intervensi Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d tidak
Keperawatan mampu batuk, sputum berlebih, dipsnoe, sianosis (D.001)

 Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)

1. Observasi
o Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
o Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi )
o Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
o Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
o Posisikan semi-Fowler atau Fowler
o Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
o Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
o Lakukan hiperoksigenasi sebelum Penghisapan
endotrakeal
o Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
o Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
o Ajarkan teknik batuk efektif (jika perlu)
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

 Pemantauan Respirasi (I.01014)

1. Observasi
o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
o Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes)
o Monitor kemampuan batuk efektif
o Monitor adanya produksi sputum
o Monitor adanya sumbatan jalan napas
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

RS ROEMANI No. Dokumen No. Revisi Halaman

MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Jl.Wonodri No 22 Semarang
Telp (024) 8444623
Fax (024) 8415752 RSR/PAK/KRITIS/… 00 6dari 6

oPalpasi kesimetrisan ekspansi paru

oAuskultasi bunyi napas
oMonitor saturasi oksigen
oMonitor nilai AGD
oMonitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
o Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala (D. 0017)

 Menejemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I. 06198)

1. Observasi

o Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,

gangguan metabolisme, edema serebral)
o Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan
darah meningkat, tekanan nadi melemah, bradikardia,
pola napas ireguler, kesadaran menurun)
o Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
o Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
o Monitor status pernapasan
o Monitor intake dan output cairan

2. Terapeutik

o Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan

yang tenang
o Berikan posisi semi fowler
o Hindari maneuver Valsava
o Cegah terjadinya kejang
o Hindari penggunaan PEEP
o Hindari pemberian cairan IV hipotonik
o Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

RS ROEMANI No. Dokumen No. Revisi Halaman

MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Jl.Wonodri No 22 Semarang
Telp (024) 8444623
Fax (024) 8415752 RSR/PAK/KRITIS/… 00 7dari 6

o Pertahankan suhu tubuh normal

3. Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika

perlu
o Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
o Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

 Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)

1. Observasi

o Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi

menempati ruang, gangguan metabolism, edema
sereblal, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran
cairan serebrospinal)
o Monitor peningkatan TD
o Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
o Monitor penurunan frekuensi jantung
o Monitor ireguleritas irama jantung
o Monitor penurunan tingkat kesadaran
o Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon
pupil
o Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang
yang diindikasikan
o Monitor tekanan perfusi serebral
o Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK

2. Terapeut

o Pertahankan sterilitas system pemantauan

o Pertahankan posisi kepala dan leher netral
o Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan

3. Edukasi

o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

RS ROEMANI No. Dokumen No. Revisi Halaman

MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Jl.Wonodri No 22 Semarang
Telp (024) 8444623
Fax (024) 8415752 RSR/PAK/KRITIS/… 00 8dari 6

o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Resiko gangguan Intergritas Kulit b.d faktor mekanis: penekanan pada

tonjolan tulang (D.0129)

 Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

1. Observasi
o Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
2. Terapeutik
o Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
o Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika
perlu
o Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
periode diare
o Gunakan produk berbahan petrolium  atau minyak pada
kulit kering
o Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitif
o Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering
3. Edukasi
o Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
o Anjurkan minum air yang cukup
o Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
o Anjurkan meningkat asupan buah dan saur
o Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime

Informasi dan 1. Tujuan dan prosedur pemantauan pasien

Edukasi 2. Kondisi pemantaun pasien.
3. Pengobatan, perawatan dan diet.
4. Mobilisasi bertahap.
Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan kriteria evaluasi atau nersing
outcome serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

RS ROEMANI No. Dokumen No. Revisi Halaman

MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Jl.Wonodri No 22 Semarang
Telp (024) 8444623
Fax (024) 8415752 RSR/PAK/KRITIS/… 00 9dari 6

Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

Kepustakaan 1. Sastrodinigrat, (2016). Pemahaman Indikator –Indikator Dini

dalam Menentukan Prognosa Cedera Kepala Berat. Universitas
Sumatera Utara.
2. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Defnisi
dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
3. PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Defnisi
dan Kriteria Hasil, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
4. PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Defnisi
dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI