CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI :

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
TAHUN : 2017

Status Berkebu
Tgl/ Bln/ Thn Pendid
No. Nama Anggota Keluarga Perkawin L/P Tempat Lahir Agama Pekerjaan tuhan
Lahir/ Umur ikan Khusus
an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GA

KRITERIA RUMAH : Layak Huni / Tidak Layak Huni

JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak Ada Jamban ..... buah
SUMBER AIR : PDAM / Sumur lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak Ada

Kegiatan PKK yang diikuti

Pendidikan
Penghayatan
dan Gotong dan Pengembanga Pang Sanda Kesehata Perenca Keterangan
pengamalan Royong Keterampil n kehidupan an ng n naan
pancasila
an berkoperasi Sehat

11 12 13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA :
RT :
RW :
DESA : LEDANG
TAHUN : 2017

Jumlah Anggota Keluarga Kriteria Rumah

Jumlah Memiliki
No. Nama Kepala Rumah Tangga KK Ibu Berkebut Sehat Layak Tidak Sehat Tempat Memili
Ibu
Total Balita PUS WUS Menyu Lansia 3 Buta uhan Pembuan
Hamil Huni Layak Huni ki SPAL
sui Khusus gan
Sampah

L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH
TAN WARGA
SMA

Makanan
Kriteria Rumah Sumber Air Keluarga Warga Mengikuti Kegiatan
Pokok

Ket.
Memiliki Menemp Non Pemanfaatan Industri
Jamban el Stiker PDAM Sumur DLL Beras UP2K Tanah Rumah Kerja Bakti
Beras Pekarangan
Keluarga P4K Tangga

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI MENINGGA

KELOMPOK DASA WISMA :

KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN :
DESA : LEDANG
BULAN :
TAHUN : 2017
Catatan Kelahiran
Status Jenis
(Hamil/ Kelamin Akte Kelahiran
No. Nama Ibu Nama Suami Melahirkan/ Nama Bayi Tgl. Lahir
Nifas
L P Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

CATATAN :
1. Jumlah Ibu Hamil : Orang
2. Jumlah Ibu Melahirkan : Orang
3. Jumlah Ibu Nifas : Orang
4. Jumlah Ibu Meninggal : Orang
5. Jumlah Bayi Lahir : Orang
6. Jumlah Bayi Meninggal : Orang
7. Jumlah Balita Meninggal : Orang
* Ibu Meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
LASI DATA
KELAHIRAN BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

elahiran Catatan Kematian

Status Jenis
Akte Kelahiran Kelamin
Nama Ibu/ Balita/ Bayi (Ibu/ Tgl. Sebab Keterangan
Balita/ Meninggal Meninggal
Tidak Bayi) L P

10 11 12 13 14 15 16 17
KETERANGAN CATATAN KELUARGA :
Kolom 2 Diisi dengan nama seluruh anggota keluarga yang ada dalam rumah tangga
Kolom 3 Diisi dengan menikah, lajang, cerai mati, cerai hidup
Kolom 4 Diisi dengan jenis kelamin laki-laki / perempuan
Kolom 10 Diisi dengan kondisi anggota keluarga (cacat mental, cacat fisik, dsb)
Kolom 11-18 Diisi dengan jenis kegiatan yang diikuti masing-masing anggota keluarga
Kolom 11 Diisi dengan kegiatan keagamaan, PKBN, pola asu, pencegahan KDRT, pencegahan
trafiking, Narkoba, pencegahan kejahatan seksual yang diikuti oleh keluarga

Kolom 12 Diisi dengan kegiatan kerja bakti, jimpitan, arisan, rukun kematian, bakti sosial, dsb yg
diikuti anggota keluarga
Kolom 13 Diisi dengan kegiatan BKB, PAUD sejenis, paket ABC, KF, yang diikuti oleh anggota
keluarga
Kolom 14 Diisi dengan kegiatan UP2K, koperasi yang diikuti oleh anggota keluarga
Kolom 15 Diisi dengan jenis makanan pokok (beras/non beras/pangan lokal) anggota keluarga dan
pemanfaatan halaman pekarangan yang dilakukan oleh anggota keluarga

Kolom 16 Diisi dengan kegiatan usaha yang berkaitan dengan usaha sandang
Kolom 17 Diisi dengan anggota keluarga yang mengikuti kegiatan posyandu balita/lansia dan PHBS
dan kegiatan kesehatan lainnya
Kolom 18 Diisi dengan anggota keluarga yang mengikuti program KB, menjadi peserta BPJS
Kesehatan, menabung untuk masa depan keluarga
Kolom 19 Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom sebelumnya