DAFTAR PERSONIL INTI

Nama Pekerjaan : Perbaikan dan PembangunanPrasarana dan Sarana Gedung DKP Prov. Jawa Tengah
Lokasi : Dinas Kelautan dan PerikananProvinsi Jawa Tengah, Jl. Imam Bonjol No. 134Semarang
Tahun Anggaran : 2021
Penawar : CV. UNZILA MULIA

Tgl / Bln / Thn Jabatan dalam Pengalaman Profesi / Sertifikat/

No. Nama Alamat Pendidikan
lahir "Kegiatan/pekerjaan" ini Kerja (tahun) Keahlian ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jl. Narada I Blok K/9 RT/RW Tidak
Jakarta, Pelaksana Pekerjaan Pelaksana Pekerjaan
1 Edi Sukarya 012/006, Duren Sawit, S1 Teknik Sipil dipersyaratkan SKT TS 022
18/06/1976 Gedung Gedung
Duren, Sawit, Jakarta dalam tender ini

Tidak
Purbalingga, Kalakan RT 04 RW 00 No.
2 Afid Gama Kurniawan S1 Teknik Sipil Petugas K3 dipersyaratkan Petugas K3 Sertifikat K3
17/05/1996 08, Argorejo, Sedayu, Bantul
dalam tender ini

Bantul, 06 Februari 2021

CV. UNZILA MULIA

AKITA DAMAYANTI RIA SANTOSO

Direktur
 SURAT TUGAS
NOMOR : 01/ST_UM/04/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AKITA DAMAYANTI RIA SANTOSO

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. UNZILA MULIA
dan atas nama

Dengan ini menugaskan :

Nama : Edi Sukarya
NIK : 3175071606720020
Alamat : Jl. Narada I Blok K/9 RT/RW 012/006, Duren Sawit, Duren, Sawit, Jakarta

Dengan jabatan sebagai Pelaksana Pekerjaan Gedung, jika Perusahaan kami menjadi pemenang tender paket Perbaikan dan Pembangunan
Prasarana dan Sarana Gedung DKP Prov. Jawa Tengah.

Demikian surat penugasan ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan penuh dengan rasa tanggung jawab
Bantul, 06 Februari 2021
CV. UNZILA MULIA

AKITA DAMAYANTI RIA SANTOSO

Direktur
 SURAT TUGAS
NOMOR : 02/ST_UM/04/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AKITA DAMAYANTI RIA SANTOSO

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. UNZILA MULIA
dan atas nama

Dengan ini menugaskan :

Nama : Afid Gama Kurniawan
NIK : 3302261704960001
Alamat : Kalakan RT 04 RW 00 No. 08, Argorejo, Sedayu, Bantul

Dengan jabatan sebagai Petugas K3 Konstruksi, jika Perusahaan kami menjadi pemenang tender paket Pekerjaan Perbaikan dan
Pembangunan Prasarana dan Sarana Gedung DKP Prov. Jawa Tengah.

Demikian surat penugasan ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan pebuh dengan rasa tanggung jawab

Bantul, 06 Februari 2021

CV. UNZILA MULIA

AKITA DAMAYANTI RIA SANTOSO

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edi Sukarya

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 18/06/1976
Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Profesi keahlian / ketrampilan : Pelaksana Pekerjaan Gedung
Alamat : Jl. Narada I Blok K/9 RT/RW 012/006, Duren Sawit, Duren, Sawit, Jakarta

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditugaskan penuh waktu sebagai Pelaksana Pekerjaan Gedung Pada Pekerjaan Perbaikan dan
Pembangunan Prasarana dan Sarana Gedung DKP Prov. Jawa Tengah.

Selanjutnya secara tegas saya juga menyatakan, bahwa pada saat membuat pernyataan ini belum terikat SPK/Kontrak untuk pekerjaan lain yang
pelaksanaanya akan bersamaan dengan pelaksanaan pekerjaan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bantul, 06 Februari 2021

Mengetahui
Untuk dan Atas Nama Yang Membuat Pernyataan
CV. UNZILA MULIA

AKITA DAMAYANTI RIA SANTOSO Edi Sukarya

Direktur Pelaksana Pekerjaan Gedung
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afid Gama Kurniawan

Tempat / tanggal lahir : Purbalingga, 17/05/1996
Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Profesi keahlian / ketrampilan : Petugas K3
Alamat : Kalakan RT 04 RW 00 No. 08, Argorejo, Sedayu, Bantul

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditugaskan penuh waktu sebagai Petugas K3 Konstruksi pada Pekerjaan Perbaikan dan
Pembangunan Prasarana dan Sarana Gedung DKP Prov. Jawa Tengah.

Selanjutnya secara tegas saya juga menyatakan, bahwa pada saat membuat pernyataan ini belum terikat SPK/Kontrak untuk pekerjaan lain yang
pelaksanaanya akan bersamaan dengan pelaksanaan pekerjaan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bantul, 06 Februari 2021

Mengetahui
Untuk dan Atas Nama Yang Membuat Pernyataan
CV. UNZILA MULIA

AKITA DAMAYANTI RIA SANTOSO Afid Gama Kurniawan

Direktur Petugas K3
 SURAT PERNYATAAN PERSONIL
KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edi Sukarya

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 18/06/1976
Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Profesi keahlian / ketrampilan : Pelaksana Pekerjaan Gedung
Alamat : Jl. Narada I Blok K/9 RT/RW 012/006, Duren Sawit, Duren, Sawit, Jakarta

Dengan ini menyatakan bahwa Personel SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA atas nama saya yang saya lampirkan adalah sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data
lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang -
undangan yang berlaku.

Bantul, 06 Februari 2021

Mengetahui
Untuk dan Atas Nama Yang Membuat Pernyataan
CV. UNZILA MULIA

AKITA DAMAYANTI RIA SANTOSO Edi Sukarya

Direktur Pelaksana Pekerjaan Gedung
 SURAT PERNYATAAN PERSONIL
KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afid Gama Kurniawan

Tempat / tanggal lahir : Purbalingga, 17/05/1996
Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Profesi keahlian / ketrampilan : Petugas K3
Alamat : Kalakan RT 04 RW 00 No. 08, Argorejo, Sedayu, Bantul

Dengan ini menyatakan bahwa Personel SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA atas nama saya yang saya lampirkan adalah sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data
lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang -
undangan yang berlaku.

Bantul, 06 Februari 2021

Mengetahui
Untuk dan Atas Nama Yang Membuat Pernyataan
CV. UNZILA MULIA

AKITA DAMAYANTI RIA SANTOSO Afid Gama Kurniawan

Direktur Petugas K3
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AKITA DAMAYANTI RIA SANTOSO

Jabatan : Direktur
Alamat : Kalakan RT 004 RW 00 No.008 Argorejo Sedayu Bantul
No KTP : 3404026903010001

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT
KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data
lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bantul, 06 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan
Untuk dan Atas Nama
CV. UNZILA MULIA

AKITA DAMAYANTI RIA SANTOSO

Direktur
Nama Paket : Perbaikan dan PembangunanPrasarana dan Sarana Gedung DKP Prov. Jawa Tengah
Lokasi : Dinas Kelautan dan PerikananProvinsi Jawa Tengah, Jl. Imam Bonjol No. 134Semarang
Tahun Anggaran : 2020
Nama Penawar : CV. UNZILA MULIA

STRUKTUR ORGANISASI

PELAKSANA BANGUNAN
GEDUNG
Edi Sukarya

PETUGAS K3 KONSTRUKSI
Afid Gama Kurniawan

URAIAN TUGAS PERSONIL MANAJERIAL

NO PERSONIL TUJUAN TUGAS DAN KEWAJIBAN

1) Melakukan pengawasan dan memberi pengarahan untuk pelaksanaan
proyek
Mengatur pekerjaan proyek dengan
menyelesaikan tepat waktu dan 2) Memberikan saran kepada bawahannya agar pelaksanaan proyek berjalan
PELAKSANA dengan lancar
sesuai anggaran dan mengawasi
1 BANGUNAN
pekerjaan proyek bidang 3) Melakukan koordinasi pekerjaan proyek secara rutin
GEDUNG
Struktur,Arsitektur dan Mekanikal
Elektrikal 4) Bertanggung jawab atas penyelesaian pekerjaan proyek yang sedang
dilaksanakan
1) Menerapkan ketentuan peraturan tentang K3 konstruksi
2) Mengkaji dokumen kontrak dan metode kerja pelaksanaan konstruksi
3) Merencanakan dan menyusun program K3
4) Membuat prosedur kerja dan penerapan K3
Melindungi dan menjamin
PETUGAS K3 5) Melakukan sosialisasi, penerapan, dan pengawasan kerja K3
2 keselamatan setiap tenaga kerja
KONSTRUKSI 6) Melakukan evaluasi dan membuat laporan penerapan SMK3 dan pedoman
dan orang lain di tempat kerja
teknis K3
7) Melakukan penanganan kecelakaan kerja da penyakit akibat kerja serta
keadaan darurat

Bantul, 06 Februari 2021

CV. UNZILA MULIA

AKITA DAMAYANTI RIA SANTOSO

Direktur
 SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : EDI SUKARYA, ST

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG/PEKERJAAN GEDUNG - KELAS I

Nomor Registrasi
2.1.022.1.168.29.4053655

Sertifikat ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak diterbitkan.

Ditetapkan di : Gorontalo
Pada tanggal : 14 Agustus 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Gorontalo
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Hi. Abdullah Mansur, SE,M.Si

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan keselamatan dan kesehatan kerja (K-3) dengan benar selama melakukan pekerjaan
2. Mempelajari dan memahami menterjemahkan Gambar Kerja, dan Spesifikasi teknis
3. Membuat kantor dan beedeng kerja proyek
4. Menghitung kuantitas pekerjaan, kebutuhan/jenis peralatan, tenaga kerja dan jumlah material yang diperlukan untuk proyek
5. Membuat Program Kerja harian dan mingguan
6. Mengadakan bimbingan teknis pada mitra kerja
7. Melaksanakan persiapan pekerjaan gedung
8. Melaksanakan dan mengawasi pekerjaan gedung berdasarkan spesifikasi teknis, metode kerja instruksi kerja dan gambar kerja
9. Membuat laporan harian dan mingguan pelaksanaan pekerjaan

Ditetapkan di : Gorontalo
Pada tanggal : 14 Agustus 2019

Ferlina Alinti, A.Md.

KETUA UMUM
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI
FORMULIR 1721 - A1
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
1 20 000058
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 1 - . - H.02 01 - 12

NPWP
: H.03
027551035 - 543 . 000
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG : H.04 CV. UNZILA MULIA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 925992893 - 521 . 000 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2. NIK/NO. 3302261704960000 K/ 3 TK / HB /
PASPOR : A.02 A.07 A.08 A.09

3. NAMA : A.03 AFID GAMA KURNIAWAN 7. NAMA JABATAN : A.10 TENAGA AHLI TETAP

4. ALAMAT : A.04 JL KAPTEN PIERE TENDEAN NO. 77 8. KARYAWAN ASING : A.11 YA

KAB. BANYUMAS JAWA TENGAH 9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

5. JENIS KELAMIN : A.05 V LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT 67,500,000

2. TUNJANGAN PPh -

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA -

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA -

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 6,500,000

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 74,000,000

PENGURANGAN :

9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,750,000

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 350,000

11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10) 2,100,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) 71,900,000

13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,900,000

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 74,000,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) -

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -

19. PPh PASAL 21 TERUTANG -

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 027551035 955 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 CV. UNZILA MULIA C.03 23 - 10 - 2020

[dd - mm - yyyy]