- 1946 -

XIVB. FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR PRODUKSI IUP DAN IUPK OP

KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM

Format Keterangan
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum
mengenai profil perusahaan,
dengan melampirkan struktur
organisasi (head office dan site)
mulai dari management sampai
level bawah;
1.2. Data Administrasi disusun dengan matrik 1
BAB II RENCANA DAN REALISASI
KEGIATAN PRODUKSI
2.1. Rencana dan Realisasi disusun dengan matrik 2
Konstruksi dan Infrastruktur
Tambang Tahun N s/d Tahun
(N+X)
2.2. Rencana dan Realisasi Produksi disusun dengan matrik 3
dan Pemasaran Mineral Bukan
Logam
 - 1947 -

Matrik 1 Data Administrasi

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Komoditas
7 Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
8. Kepala Teknik Tambang
9 Persetujuan Dokumen berakhir
Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun:
10 Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun:
11 Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang
b. Pengolahan
12 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan
Produksi HK HL HP Hutan (ha)

Total Luas Wilayah ha

13 Luas Project Area ha
14 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. …
(IPPKH) Untuk Operasi Produksi Tanggal …
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan
(IPPKH) Untuk Eksplorasi No. …
Lanjutan Tanggal …
15 Luas Wilayah Pinjam Pakai
Kawasan Hutan Untuk Operasi
Produksi ha
Luas Wilayah Pinjam Pakai
Kawasan Hutan Untuk ha
 - 1948 -

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Eksplorasi Lanjutan
16 Pemegang Saham 1. ……………….: ….%
2. ……………….: ….%
17 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:
Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)

Keterangan:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan
lain-lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
2. HL : Hutan Lindung
3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
4. Luas Project Area :
Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin
Pemda (Provinsi/Kabupaten)
5. KTT : Definitif atau Sementara
6. Kapasitas produsi per tahun :
sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan
 - 1949 -

Matrik 2. Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N s/d Tahun (N+X)

Rencana Sampai Dengan Tahun (X) Rencana Sampai Dengan Tahun (X) Persentase
NOK KEGIATAN LOKASI Keterangan (%)
Kuantitas Biaya Keterangan Kuantitas Biaya

1 Jalan (KM)

a.

b.

…
Bangunan
2
(M2)
a.

b.

TOTAL

Keterangan:
1. Tahun X adalah satu tahun sebelum permohonan perpanjangan IUP OP disampaikan
2. satuan disesuaikan dengan kegiatan
 - 1950 -

Matrik 3. Rencana dan Realisasi Produksi dan Pemasaran Mineral Bukan Logam

NO. URAIAN SATUAN **) TAHUN (N) TAHUN (N+1) … TAHUN (N+X) TOTAL

I PENAMBANGAN
a. Pengupasan Batuan Penutup Rencana
(Over Burden) Realisasi
Rencana
b. Bijih/ore/raw material
Realisasi
Rencana
c. Kadar
Realisasi
II PENGOLAHAN *)
a. Bijih/ore/raw material yang Rencana
diolah Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Produk pengolahan
Realisasi
Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
III PEMURNIAN *)
a. Bijih/ore/raw/produk Rencana
pengolahan (umpan
pemurnian) Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Produk pemurnian
Realisasi
 - 1951 -

NO. URAIAN SATUAN **) TAHUN (N) TAHUN (N+1) … TAHUN (N+X) TOTAL

Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
IV PENJUALAN
EKSPOR
a. Bijih/ore/raw/Produk Rencana
pengolahan atau Produk
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
DOMESTIK
a. Bijih/ore/raw/Produk Rencana
pengolahan atau Produk
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
V KEUANGAN
Rencana
a. Revenue
Realisasi
Rencana
b. Operating Cost
Realisasi
 - 1952 -

NO. URAIAN SATUAN **) TAHUN (N) TAHUN (N+1) … TAHUN (N+X) TOTAL

Rencana
c. Interest
Realisasi
Rencana
d. Tax
Realisasi
Rencana
e. Net Profit
Realisasi
PENERIMAAN NEGARA BUKAN
VI
PAJAK
Rencana
a. Iuran tetap
Realisasi
Rencana
b. Iuran produksi
Realisasi
Rencana
c. Lainnya
Realisasi

Keterangan:
Tahun X adalah satu tahun sebelum permohonan perpanjangan IUP OP disampaikan
*) jika dilakukan
**) satuan disesuaikan dengan kegiatan