CHRONIC COR PULMONALE

ABSTRAK

Cor Pulmonale Kronik merupakan suatu kelainan ventrikel jantung kanan yang disebabkan oleh
penyakit paru kronis. Penyebab tersering dari cor pulmonale kronik adalah Penyakit Paru
Obstruktif Kronis. Biasanya pasien datang sudah dengan gejala yang berat. Diagnosis cor
pulmonale kronik dapat ditegakkan dengan pemeriksaan Kateterisasi Jantung Kanan (Right
Heart Cateterization). Tatalaksana diberikan sesuai penyakit paru yang mendasari.

Kata Kunci: Cor Pulmonale Kronik, PPOK

PENDAHULUAN

DEFINISI

Cor pulmonal kronik didefinisikan sebagai perubahan struktur (hipertrofi dan/atau dilatasi) dan
fungsi ventrikel kanan jantung yang disebabkan oleh gangguan primer pada sistem pernapasan
sehingga terjadinya hipertensi pulmonal. Gagal jantung kanan sekunder akibat gagal jantung sisi
kiri atau penyakit jantung bawaan tidak dianggap cor pulmonal.

Sumber : Garrison DM, Pendela VS Memon J. Cor Pulmonale. (Updated 2020 Aug 11). In:
StatPearls. Treasure Island (FL):StatPearls Publishing;2020 Jan.

ETIOLOGI

Cor pulmonale kronis harus didasari oleh penyakit paru primer yang terjadi secara kronis.
Klasifikasi penyebab terjadinya cor pulmonale kronis dibagi menjadi tiga, yaitu:

1. Adanya keterbatasan aliran udara karena obstruksi saluran pernapasan (obstructive lung
disease)
2. Adanya keterbatasan volume paru karena tidak dapat mengembang sempurna (restrictive
lung disease)
3. Adanya gangguan pertukaran gas karena kelainan ventilasi dimana mekanisme paru dan
kontraksi dinding dada baik (insufisiensi pernapasan yang berasal dari pusat)
 Penyakit paru obstruktif Penyakit paru obstruktif kronis (bronchitis, emfisema)*
Asma bronkial
Fibrosis sistik**
Bronkiektasis
Bronkiolitis obliterans
Penyakit paru restriktif Penyakit neuromuscular: miopati, paralisis diafragma
bilateral, sclerosis lateral amiotrofik)
Kifoskoliosis**
Torakoplasti
Sequelae tuberculosis paru
Sarkoidosis
Pneumokoniosis**
Penyakit paru terkait obat
Alveolitis alergika ekstrinsik
Penyakit jaringan konektif
Fibrosis paru interstisial idiopatik**
Insufisiensi pernapasan di “pusat” Hipoventilasi alveolar central
Sindrom obesitas-hipoventilasi**
Sindrom sleep apnoea**
*sangat sering menjadi penyebab hipertensi pulmonal
**relatif sering menjadi penyebab hipertensi pulmonal

Penyakit paru obstruksi kronis merupakan penyakit paling sering yang mendasari
terjadinya hipertensi pulmonal yang berkaitan dengan cor pulmonale kronik. Penyakit paru
obstruksi kronis meliputi bronkitis, emfisema dan gabungan keduanya. Penyakit paru restriktif
yang relatif sering menyebabkan terjadinya cor pulmonale meliputi kifoskoliosis, fibrosis paru
idiopatik dan pneumokoniosis. Diantara penyebab tersering insufisiensi pernapasan pusat yang
mendasari cor pulmonale kronik adalah sindrom obesitas-hipoventilasi dan sindrom sleep
apnoea.2

PATOFISIOLOGI

Mekanisme cor pulmonale kronis didasari oleh hipertensi pulmonal. Tekanan arteri
pulmonalis di tentukan oleh tiga variabel, yaitu resistensi pembuluh darah paru, curah jantung
dan tekanan atrium kiri.3 Disfungsi endotel vaskular paru merupakan faktor utama yang
mendasari patogenesis hipertensi pulmonal. Keseimbangan antara kontriksi dan dilatasi
pembuluh darah di pengaruhi oleh sejumlah mediator, salah satu yang terpenting adalah nitic
oxide (NO). NO merupakan agen vasodilator dan anti-proliferatif yang di hasilkan oleh
endothelial NO synthase (eNOS). Prostacyclin, agen vasodilator lain yang juga berperan dalam
menjaga remodeling vascular, di produksi oleh aktivitas dari prostacyclin synthase. Endothelium
vascular juga memainkan peran penting dalam perkembangan hipoksia yang menginduksi
hipertensi pulmonal melalui produksi dan pelepasan berbagai mediator, salah satunya
entodothelin 1 yang merupakan vasokontriktor endogen poten.4 Ketidakseimbangan
vasokontriksi dan dilatasi inilah yang mendasari hipertensi pulmonal pada penyakit paru kronis.

Vasokonstriksi hipoksia paru merupakan suatu respon adaptif untuk merespon buruknya
ventilasi alveoli untuk mempertahankan keseimbangan perfusi dan paO2 normal. Hipoksia yang
terjadi meningkatkan resistensi tekanan vascular paru melalui tiga aksi, yaitu hipoksia akut
menyebabkan vasokonstriksi pulmonal, hipoksia kronis menginduksi perubahan struktural
pembuluh darah (remodelling) dan hipoksia meningkatkan hematokrit serta meningkatkan
viskositas darah. Hipertensi pulmonal meningkatkan kerja dari ventrikel kanan, sehingga
menyebabkan pembesaran (berkaitan dengan hipertrofi dan dilatasi) dan gangguan fungsi
ventrikel (sistolik dan diastolik).5
Hipoksia
Merokok

Destruksi
dan
Vasokontriksi Disfungsi remodelling
Polisitemia pembuluh
pulmonal Endotel
darah
pulmonal

↓NO ↑ET-1

↑Resistensi
pembuluh darah
TANDA DAN GEJALA pulmonal
Hipertensi
Tipikal/ klasik pulmonal
Cor pulmonale
Sesak merupakan gejala paling sering di temui pada cor pulmonale kronik. Gejala lain yang
relative sering muncul pada cor pulmonale kronik, antara lain sesak saat aktivitas, fatigue,
lethargy, exertional syncope dan exertional angina (walau tidak ada penyakit jantung coroner).
Nyeri perut, asites dan edem perifer juga sering terlihat pada pasien dengan cor pulmonale
kronis. Pasien sering datang dengan sesak yang berat, disertai edem perifer dan asites yang
buruk.6

Atipikal

Pasien dengan tanpa adanya riwayat penyakit paru biasanya datang dengan cor pulmonale akut.
Pasien biasanya memiliki gejala berupa sesak yang dalam dan dapat terjadi hipoksia dan
hipotensi. Penyebab tersering adalah pulmonary emboli sentral. 6 (ini gejala yang akut)

Gejala tersering adalah dispnea, kelelahan, lesu, sinkop dan nyeri dada saat beraktivitas. Pasien
juga kadang mengalami nyeri perut. Tanda klinis sering muncul terlambat, oleh karena itu, perlu
observasi lebih jauh setelah terjadinya hipertensi pulmonal.

Pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan:

1. Distensi vena jugularis : Gelombang V jugularis menonjol menunjukkan adanya

regurgitasi trikuspid
2. Edema perifer : Tanda yang sering muncul pada gagal jantung kanan, tetapi tidak spesifik
dan dapat timbul dari penyebab lain
3. Kardiovaskular : adanya murmur holosistolik pada regurgitasi trikuspid di tepi kiri
bawah sternum, bunyi jantung S4
4. Abdomen : Hepatomegali dan asites

Sumber :

Garrison DM, Pendela VS Memon J. Cor Pulmonale. (Updated 2020 Aug 11). In: StatPearls.
Treasure Island (FL):StatPearls Publishing;2020 Jan.
DIAGNOSIS

Right heart catheterization

Right heart catheterization adalah gold standar untuk memastikan tekanan pulmonal (pulmonary
artery pressure/PAP).7 Karakteristik utama hipertensi pulmonal pada penyakit pernapasan kronis
adalah hipertensi derajat ringan sampai sedang, dengan resting PAP dalam keadaan stabil yaitu
antara 20-35 mmHg.2

Elektrokardiografi

Kelainan elektrokardiografi (EKG) pada cor pulmonale kronis menunjukkan adanya hipertrofi
ventrikel kanan, dilatasi ventrikel kanan atau penyakit paru yang mendasari. Berikut tanda-tanda
pada EKG yang dapat ditemukan:8

1. Right axis deviation

2. Rasio amplitude R/S pada V1 lebih dari 1
3. Rasio amplitudo R/S pada V6 kurang dari 1
4. Pola p-pulmonale (gelompang p tinggi di lead 2,3 dan aVF)
5. QRS voltase rendah karena didasari PPOK dengan hiperinflasi
6. Pola S1Q3T3 dan right bundle branch block (complete dan incomplete), terutama jika
emboli pulmonal sebagai dasar etiologi
Elektrokardiografi menunjukkan tanda hipertrofi ventrikel kanan dan right axis deviation pada
pasien cor pulmonale6
 Elektrokardiografi menunjukkan tanda RBBB pada pasien cor pulmonale6

Rontgen Thoraks

Rontgen thoraks dapat membantu dalam evaluasi cor pulmonal. Hipertensi pulmonal kronis
sering kali menyebabkan pembesaran arteri pulmonalis, hilus, dan arteri pulmonalis kanan Pada
tampilan lateral, mungkin akan ada kehilangan ruang udara retrosternal karena pembesaran
ventrikel kanan.6

Rontgen thoraks menunjukkan gambaran cor pulmonale akibat hipertensi pulmonal.6

Ekokardiografi

Ekokardiografi merupakan metode yang cepat, non invasif dan akurat untuk mengevaluasi fungsi
ventrikel kanan, tekanan pengisian ventrikel kanan, fungsi ventrikel kiri dan fungsi katup. 9
Ekokardiografi Doppler digunakan untuk memperkirakan tekanan arteri pulmonalis,
memanfaatkan insufisiensi tricuspid yang biasanya muncul pada hipertensi pulmonal.8
A. Perhatikan pendataran abnormal dari septum interventrikel dan tonjolan abnormal ke
dalam ventrikel kiri (LV), volume dan tekanan yang berlebihan pada ventrikel kanan
(RV)6
B. Pembengkokan abnormal dari septum interventikel ke arah ventrikel kiri (LV)
menunjukkan karakteristik volume dan tekanan berlebihan pada ventrikel kanan (RV).
Tampak pada ventrikel kanan yang sangat membesar dengan hipertrofi.6
DIAGNOSIS
Tanda, gejala dan riwayat penyakit hipertensi
pulmonal

Hasil
ekokardiografi

Tinggi atau sedang Rendah

Pertimbangan penyakit jantung kiri Pertimbangan penyebab

dan penyakit paru dengan gejala, lain dan/atau follow up
tanda, faktor resiko, EKG, PFT+DLCO,
rontgen thoraks dan HRCT,analisis
gas darah arteri

Diagnosis penyakit jantung kiri atau

Iya Tidak
penyakit paru terkonfirmasi?

Tidak ada tanda Terdapat tanda

hipertensi hipertensi
pulmonal pulmonal
berat/disfungsi V/Q scan berat/disfungsi
ventrikel kanan Mismatched ventrikel kanan
perfusin defects?

Tatalaksana Rujuk ke center

penyakit yang hipertensi
mendasarinya pulmonal
 Proses diagnostik dimulai dengan adanya kecurigaan hipertensi pulmonal dan
ekokardiografi dengan mengindentifikasi lebih lanjut kelompok klinis umum dari hipertensi
pulmonal. Jika ekokardiografi transtoraks kompatibel dengan probabilitas hipertensi pulmonal
yang tinggi atau sedang, riwayat klinis, gejala, tanda, EKG, radiografi dada, tes fungsi paru
(PFT, termasuk DLCO, analisis gas darah arteri dan oksimetri nokturnal, jika diperlukan ) maka
CT dada resolusi tinggi diminta untuk mengidentifikasi keberadaan kelompok 2 (LHD) atau
kelompok 3 (penyakit paru) hipertensi pulmonal.

Dalam kasus ekokardiografi probabilitas rendah dari hipertensi pulmonal tidak

diperlukan investigasi tambahan dan penyebab lain dari gejala harus dipertimbangkan. Jika
diagnosis penyakit jantung kiri atau paru dikonfirmasi, pengobatan yang tepat untuk kondisi ini
harus dipertimbangkan. Jika terdapat disfungsi PH dan / atau RV yang parah, pasien harus
dirujuk ke pusat ahli hipertensi pulmonal dimana penyebab PH tambahan dapat dieksplorasi.
Jika diagnosis penyakit jantung atau paru kiri tidak dikonfirmasi, V / Q scan harus dilakukan
untuk diagnosis banding antara CTEPH dan hipertesi pulmonal.
TATALAKSANA

Kateterisasi Jantung Kanan

mPAP ≥ 25, PCWP ≤ 15

Terkonfimasi Hipertensi
Pulmonal

Tes Vasodilator Tes (+) Tatalaksana

dengan CCB

Tes (-)
No sustained Sustained
response response
Terapi spesifik
Hipertensi
Pulmonal Terapi
dilanjutkan

Resiko rendah Resiko tinggi

Resiko sedang (Terapi IV)
(Terapi oral)

Respon tidak
adekuat

Terapi kombinasi

Transplantasi paru
Respon tidak
Sestostomi atrium
adekuat
 Terapi medis untuk kor pulmonal kronis umumnya difokuskan pada pengobatan penyakit
paru yang mendasari dan meningkatkan oksigenasi dan fungsi ventrikel kanan (RV) dengan
meningkatkan kontraktilitas RV dan menurunkan vasokonstriksi paru. 10 diuretik penting dalam
penalataksanaan cor pulmonale kronis terutama karena adanya peningkatan yang tajam dalam
volume pengisian ventrikel kanan dan kaitannya dengan edem perifer. 8 Loop diuretik yang
umum digunakan adalah furosemide dengan dosis awal 20-40 mg setiap hari.11

Oksigen

Terapi oksigen diberikan untuk mengatasi hipoksia karena vasokonstriksi vascular paru, yang
kemudian dapat meningkatkan curah jatung, mengurangi vasokonstriksi simpatis, mengurangi
hipoksia jaringan dan meningkatkan perfusi ginjal. 10 Pada pasien dengan Penyakit Paru
Obstruktif Kronis (PPOK), ketika tekanan parsial oksigen di arteri secara konsisten <8 kPa atau
saturasi oksigen <91%, pasien diberikan oksigen hingga tekanan oksigen di arteri >8 kPa dan
saturasi oksigen membaik.13

Diuretik

Penggunaan agen diuretik penting dalam penalataksanaan cor pulmonale kronis terutama karena
adanya peningkatan yang tajam dalam volume pengisian ventrikel kanan dan kaitannya dengan
edem perifer.8 Namun dalam penggunaanya perlu hati-hati, karena penurunan volume yang
berlebihan dapat menurunkan curah jantung, aritmia yang disebabkan oleh hypokalemia dan
alkalosis metabolik. Loop diuretik yang umum digunakan adalah furosemide dengan dosis awal
20-40 mg setiap hari.11

Calcium Chanel Blockers

Pemberian vasodilator, seperti Canal Calcium Blocker (CCB) merupakan pilihan pengobatan
pada pasien dengan hipertensi pulmonal.8 Penentuan CCB sebagai terapi yang tepat untuk pasien
hipertensi pulmonal adalah dengan pengujian vasoreaktivitas paru dengan menggunakan inhalasi
NO. Dianjurkan pemberian mulai dari dosis rendah, yaitu 30 mg nifedipine atau 60 mg diltiazem
sebanyak tiga kali sehari atau 2,5 mg amlodipine sekali sehari dan di naikkan secara hati-hati ke
dosis maksimum.13
Jalur Endothelin (endothelin receptor antagonist ERA)

Endothelin1 (ET-1) adalah vasokontriktor poten dan peningkatan kadar ET-1 dalam sel endotel
vaskular dan plasma pada pasien hipertensi pulmonal menjadi alasan pemberian ERA.
Rekomendasi ERA adalah (1) ambrisentan, (2) bosentan, (3) macitentan. Bosentan adalah ERA
pertama yang disetujui oleh Food and Drug Administration yang menyebabkan pasien
mengalami pengurangan dispneu dan peningkatan kelas fungsional WHO.

Jalur Nitric Oxide (Phosphodiesterase 5 inhibitors)

NO adalah molekul endogen yang berfungsi untuk mengontrol tonus otot polos pembuluh darah
yang menghambat proliferasi. Rekomendasi phosphodiesterase 5 inhibitors adalah (1) sildenafil,
(2) tadalafil. Studi penelitian klinis pada sildenafil dengan meningkatnya hemodinamik paru
pada pasien hipertensi pulmonal

Prostacyclin analogues

Epoprostenol merupakan analog prostacyclin intravena yang dapat diberikan pada pasien
hipertensi pulmonal dengan tujuan untuk mengurangi gejala, hemodinamik dan kelangsungan
hidup.12 Dosis awal dapat diberikan mulai dari 2-4 ng/kg/menit, dan dapat ditingkatkan sesuai
dari efek samping yang muncul (sakit kepala, kemerahan, diare dan nyeri kaki). Dosis optimal
setiap pasien bervariasi, sebagian besar berkisar antara 20-40 ng/kg/menit.13

Prostasiklin analogues adalah vasodilator paru yang poten dengan memberikan efeknya melalui
adenylate cyclase. Rekomendasi psostacylin analogues adalah (1) epoprostenol iv, (2) iloprost
inhalasi , (3) treprostinil subkutan/iv. Epoprostenol merupakan analog prostacyclin intravena
yang terbukti meningkatkan kapasitas latihan, kualitas hidup, hemodinamik dan kelangsungan
hidup jangka panjang.

Terapi kombinasi

Terapi kombinasi dengan adanya beberapa jalur yang berperan dalam pengobatan hipertensi
pulmonal menggunakan lebih dari satu obat. Jika respon klinis pasien tidak memadai, maka
penambahan obat kedua atau ketiga diperlukan dengan metaanalisis data menunjukkan bahwa
terapi kombinasi bermanfaat bagi pasien. Terapi kombinasi yang direkomedasikan adalah (1)
ambrisentan + tadalafil, (2) ERA + PDE-5i, (3) Bosentan + sildenafil + epoprostenol dan (4)
bosentan + epopeostenol.
1. World Health Organization. 1961. WHO Expert Committee on Chronic Cor Pulmonale &
World Health Organization. Chronic cor pulmonale : report of an Expert Committee.
2. Weitzenblum, Emmanuel. Chronic Cor Pulmonale. BMJ Publishing Group. 2003.
3. Silbernagl, Stefan, Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2007.
4. Budev, Marie M, Alejandro C Arroliga, Herbert P Wiedemann and Richard A Matthay.
Cor Pulmonale: An Overview. Thieme Medical Publishers. 2003.
5. Shujaat, Adil, Ruth Minkin, and Edward Eden. Pulmonary hypertension and chronic cor
pulmonale in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007.
6. Rees, Christoper J, Richard M. Cantor, Charles V. Pollack, dan Jaime Friel Blanck.
Chapter 19 Cor Pulmonale. In: Charles V. Pollack, editor. Differential Diagnosis of
Cardiopulmonary Disease. Springer. 2019. p: 297
7. Shujaat, Adil, Ruth Minkin, and Edward Eden. Pulmonary hypertension and chronic cor
pulmonale in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007.
8. Leong, Derek. Ravl H Dave, Abraham G Kocheril. Cor Pulmonale Overview of Cor
Pulmonale Management. Medscape. 2017.
https://emedicine.medscape.com/article/154062-overview#a5
9. Echocardiography in pulmonary vascular disease. Daniels LB, Krummen DE, Blanchard
DG Cardiol Clin. 2004.
10. Hooper MM. Drug treatment of pulmonary arterial hypertension: current and future
agents. Drugs. 2005.
11. Fuso, Leonello, Fabiana Baldo dan Alessandra Di Perna. Therapeutic Strategies in
Pulmonary Hypertension. Front Pharmacol. 2011.
12. Weatherald, Jason, David Montani dan Olivier Sitbon. Pulmonary Hupertension
Associated with Chronic Lung Diseases: Treatment Considerations. Dalam: Surya P.
Bhatt, editor. Cardiac considerations in chronic lung Disease. Human Press. 2020. p:80-
85.
13. European Society of Cardiology. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of
Pulmonary Hypertension. 2016.