Nama Mahasiswa : Dila Handriani

NIM : PO.62.20.1.19.134

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 24 Mei 2021 Jam Masuk : 11.58 WIB

Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2021 No. RM : 33.52.97
Jam Pengkajian : 14.15 WIB Diagnosa Masuk : obs.Hemiparase D ec SNH

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny.S
2. Umur : 58 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Jln. Sidomulyo, Bukit Batu

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama :
Keluarga mengatakan bagian tubuh sebelah kanan pasien tidak bisa digerakkan,kesulitan berbicara,muntah dan
lemas.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 23 Mei 2021 pasien tiba-tiba lemas dan tekanan darah pasien meningkat 190/80 mmHg. Pasien
dibawa berobat ke dokter dan sudah diberikan obat tetapi keadaan pasien tidak ada perubahan bahkan yang awalnya
tubuhnya bisa digerakkan sekarang bagian tubuh sebelah kanannya tidak bisa digerakkan dan pasien sulit berbicara.
Pada tanggal 24 Mei 2021 pasien dibawa ke IGD dr.Doris Sylvanus atas saran dari dokter untuk dilakukan
perawatan dan pemeriksaan lebih lanjut.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tanda tanda vital
S : 36,2℃ N : 102x/menit T : 179/92 mmHg RR : 24x/menit

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Pasien tampak lemah dan lemas,kekuatan otot 2 5 GCS : E4VxM6

2 5
 ANALISIS DATA

Hari/
Tgl/ Data Etiologi Masalah Keperawatan
Jam
Senin/24
Mei 2021/ Ds :- Keluarga pasien mengatakan
14.15 WIB badan sebelah kanan pasien tidak bisa
digerakkan
- Pasien mengatakan sempat muntah Stroke Risiko Perfusi Serebral Tidak
Efektif
Do : - Pasien tampak lemah dan lemas (SDKI.D.0017) Hal.51
- Badan tampak kaku pada
bagian sebelah kanan
- Tampak kesulitan berbicara
(Afasia)
- GCS : E4VxM6
- Kekuatan Otot : 2 5
2 5
- Posisi head up 30°
- Kesadaran compos mentis
- TTV : - TD : 179/92 mmHg
- HR : 102x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,2℃

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan stroke (SDKI.D.0017) Hal.51
 RENCANA INTERVENSI

Hari/
No. Tgl/ Jam Diagnosa Keperawatan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan
1. Senin/24
Mei 2021/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor TTV
Risiko perfusi serebral
14.20 WIB 1x2 jam diharapkan perfusi serebral efektif 2. Posisikan head up 30°
tidak efektif berhubungan
dengan kriteria hasil : 3. Monitor GCS
dengan hipertensi
- Tekanan darah dalam batas normal 4. Pasang terapi oksigen nasal kanul
(SDKI.D.0017) Hal.51
- GCS : E4V5M6 5. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan ROM
- Kekuatan otot 5 5 6. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi
5 5
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf
Dx
Shift
Senin/24 Dx.1 14.20 WIB 1. Memonitor tanda-tanda vital DH
Mei 2021 2. Mempertahankan posisi head up 30°
3. Memonitor GCS
4. Memasang oksigen nasal kanul 2 lpm
5. Mengajarkan keluarga pasien untuk melakukan ROM
6. Kolaborasi pemberian infus NaCl 0,9% 15 tpm, injeksi
ranitidine 50 mg,injeksi ondacentron 4 mg,injeksi citicolin
500 mg,injeksi mecobalamin 500 mg

Hari/
No.
Tgl/ Jam Evaluasi Paraf
Dx
Shift
Senin/24 Dx.1 15.00 WIB S : Keluarga pasien mengatakan memahami cara melakukan DH
Mei 2021 ROM
O : - Terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm
- Terpasang infus NaCl 0,9% 15 tpm
- Posisi head up 30°
- GCS : E4VxM6
- Kesadaran compos mentis
- Kekuatan otot : 2 5
2 5
TTV- TD : 160/80 mmHg
- HR : 100x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,7℃
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-1
-3
-6
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA NY.S DI RUANG IGD
RSUD dr.DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

DISUSUN OLEH :
DILA HANDRIANI
(PO.62.20.1.19.134)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALANGKA RAYA
DIII KEPERAWATAN
REGULER XXII D
TAHUN 2020/2021