LK Cairan (Peggi)
LK Cairan (Peggi)
LK Cairan (Peggi)
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
LAPORAN KASUS
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
____________________________________________
(___________________) (_______________)
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. H
Jenis kelamin : Perempuan
Usia/Tanggal lahir : 47 tahun/ 17-07-1974
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : WNI
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bengkulu
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Jalan Pramuka II no.16 Rt II, Rw. 04 tanah patah
B. KELUHAN UTAMA
Hari/Tanggal/Jam MRS : Senin, 26 April 2021
1. Keluhan utama MRS : Dehidrasi Berat dan penurunan kesadaran
2. Kronologis keluhan utama
Faktor pencetus keluhan :
Nafsu makan tidak ada, minum kurang, merasa haus, mual, Diare lebih dari 3x
merasa lemah dan Meracau
Timbulnya keluhan :
Nafsu makan menurun sejak 2 minggu yang lalu
Lamanya keluhan :
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
Upaya mengatasi : Belum ada
Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1.
KEBUTUHAN OKSIGENISASI
Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak Ada Tidak Ada
Apakah ada produksi sputum Tidak ada Tidak ada
Kemampuan mengeluarkan sputum Baik Baik
Kemampuan bernafas (susah/tidak) Susah Baik (dibantu
Apakah ada nyeri dada Ada oksigen)
Apakah ada kesulitan bernafas Ada Tidak ada
Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Ada Baik via
oksigen 15 liter
Ada
KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
a. Makan Tidak terpantau 6x250 kkal
Frekuensi makan/hari jelas. Cairan dan
Jenis makanan (diit) Nasi terpasang NGT.
Nafsu makan baik/tidak Tidak baik (pasien Diet Diabetes
Alasan…….. tidak mau makan mellitus (susu
dan merasa mual) diabetasol).
Baik dan
menggunakan
NGT.
Porsi makan yang dihabiskan 1.250 kkal 6x250 Kkal
Makan yang tidak disukai Tidak ada dengan di bantu
Tidak ada NGT
Makanan yang membuat alergi
Ada (makanan Tidak Ada
Makanan pantangan
yang mengandung Tidak Ada
Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
gula berlebih) Ada.
Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
Apakah ada perasaan lemah otot Tidak ada ada
Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak ada ada
Bagaimana pemenuhan personal hygiene Mandiri dibantu perawat
Kemampuan berjalan dan keluarga.
Kemandirian Pemenuhan makan Mandiri Belum bias
Mandiri berjalan.
Kemandirian pemenuhan eliminasi
Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Nyeri tekan ( – )
2. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata ), Bau …. rontok ( – ), warna Hitam .Alopesia (– ), Hirsutisme ( – )
3. Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
Ekssoftalmus ( – ), Endofthalmus ( – )
Kelopak mata / palpebra : oedem ( – ), ptosis (– ), peradangan ( – ) luka ( – ), benjolan ( – )
Bulu mata : tidak
Konjunctiva dan sclera : perubahan warna Konjungtiva anemis
Warna iris Coklat
reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis) isokor ( + )
Kornea : warna …………..
Nigtasmus ( – )
Strabismus (– )
4. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD …………. OS …………………….
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan (Kurang )
8. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan/ tidak )
Amati meatus : perdarahan ( – ), Kotoran ( – ) ,Pembengkakan ( – ), pembesaran / polip (– )
2. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi
i. Ictus cordis ( – ),
b. Palpasi
i. Palpasi pada dinding torak teraba : ( Lemah)
c. Perkusi
i. Batas-batas jantung normal adalah :
ii. Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
iii. Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
b. Batas Kiri : Normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
c. Batas Kanan : Normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal ), (lemah), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( – ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( – )
Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
3.Pemeriksaan Payudara
a. Inspeksi
Bentuk (simetris), pembengkakan (- ), lesi ( – ), Areola : perubahan warna ( – ),Putting :
cairan yang keluar (– ), ulkus ( – ), pembengkakan (– )
b. Palpasi
Nyeri tekan (– ), dan kekenyalan (lunak), benjolan massa (– )
D.PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung),Massa/Benjolan ( – ), Kesimetrisan (– ), Bayangan pembuluh
darah vena (-)
b. Auskultasi
Frekuensi Peristaltic usus 40 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
c. Palpasi
Hepar/hati : Nyeri tekan (– ), pembesaran ( – ), perabaan (keras ),permukaan (halus),
tepi hepar (tumpul)
Appendik : Nyeri tekan ( – ), nyeri lepas ( – ), nyeri menjalar kontralateral ( – ).
Acites/Pembengkakan :Shiffing Dullnes (– ),Undulasi (– )Normalnya hasil perkusi
pada abdomen adalah tympani.
Ginjal : Nyeri tekan(– ), pembesaran (– )
1) Genetalia Pria
a. Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / – ), benjolan ( + / – ) ,Lubang uretra :
penyumbatan ( + / – ),
b. Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / – ), benjolan ( + / – ), Scrotum dan testis : beniolan ( + / – ), nyeri tekan
( + / – ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / – ), Scrotal Hernia ( + / – ), Spermatochele ( + / – ) Epididimal Mass/Nodularyti (
+ / – ) Epididimitis ( + / – ), Torsi pada saluran sperma ( + / – ), Tumor testiscular ( + / – )
c. Inspeksi dan palpasi Hernia :
2) Genetalia Wanita
a. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi ( – ),eritema ( – ), keputihan ( – ), peradangan
(– ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( – )
3) Anus
a. Inspeksi
tumor ( – ), haemorroid (– ), perdarahan (– ),Perineum : jahitan ( – ), benjolan ( – )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( – )
4) Sistem Ektremitas
a. Inspeksi
Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( -), fraktur (-) terpasang Gib ( – ), Traksi (– )
b. Palpasi
Oedem :
Memeriksa refleks kedalaman tendon
Refleks fisiologis
1. Reflek bisep ( + )
2. Reflek trisep ( + )
3. Reflek patella (+)
Refleks Pathologis
Refleks babinski (+)
Keterangan Angka :
No Intensitas Nyeri Deskripsi
Pasien mengatakan tidak
1 □ Tidak Nyeri merasa nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
2 □ Nyeri ringan Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan
atau sedang
Pasien nampak gelisah
I. DATA PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Gula darah : 392
Leukosit : 6400 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Trombosit : 44.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 18 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 58 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
KIMIA DARAH
Gula darah : 447
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
= 1.440
ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. H UMUR : 47 tahun
RUANGAN : ICU NO.REG : 09.02.71
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. H UMUR : 47 tahun
RUANGAN :ICU NO.REG : 09.02.71
UMUR : 47 tahun
RUANGAN : ICU
NO.REG : 09.02.71
HARI/TANGGAL: SENIN, 26 APRIL 2021
HARI PERAWATAN KE : 1
PENGKAJIAN
(S-O-A-P)
IMPLEMENTASI
(Waktu & Tindakan)
EVALUASI
P: lanjut intervensi
1. BB pasien 74 kg
2. TD : 100/70 x/menit
HR: 92x/menit
RR : 36x/menit
T : 38,2 ·c
3. BAB Lembek/cair
4. jumlah urine pasien 850cc dan berwarna kuning khas
5. pasien masih kekurangan cairan
20
6. keluarga pasien mengatakan pasien masih merasa mual, muntah dan BABnya masih encer.
7. klien tampak Apatis dan dibantu perawat untuk meminum/ memasukkan obat
8. balance cairan pasien 1980
9. untuk memantau perkembangan pasien.
10. keluarga pasien mengerti tujuan dari pemantauan kebutuhan cairan pada pasien.
11. keluarga pasien tau hasil pemantuan pasien masih kekurangan cairan.
12. pasien masih mengatakan haus
13. infus terpasang
14. tranfusi darah sudah terpasang, pasien masih tampak pucat
21
EVALUASI SUMATIF
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(RESPON PERKEMBANGAN-
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) (RESPON HASIL)
SOAP)
S : pasien tampak lemah dan Selasa 27april 2021 pukul 14.00- S : pasien tampak lemah dan
mengatakan haus 18.00 1. Berat badan pasien mengatakan haus
O : TD : 90/80 mm Hg 1. mengontrol berat badan pasien masih 74 kg O : TD : 90/80 mm Hg
RR : 29 x/menit 2. mengobservasi keluhan klien 2. Pasien masih RR : 29 x/menit
HR : 90x/menit 3. melakukan TTV mengatakan haus HR : 90x/menit
T : 38,0 ·c 4. memonitor jumlah, dan warna 3. T : 36.0·c T : 38,0 ·c
A : Keseimbangan Cairan belum urine. RR : 27x/menit A : Keseimbangan Cairan telah
teratasi 5. . mengatur posisi senyaman HR : 90x/menit beradadi tingkat 2
P : Intervensi dilanjutkan mungkin TD : 90/80x/menit P : Intervensi dilanjutkan
6. menambah jumlah cairan yang 4. jumlah urine pasien 850
masuk dan warna kuning khas
23
EVALUASI SUMATIF
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(RESPON PERKEMBANGAN-
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) (RESPON HASIL)
SOAP)
S : pasien mengatakan haus Rabu 28 April 2021, pukul 14.00- 1. TD : 100/80 mm Hg S : pasien mengatakan masih
O : TD : 90/80 mm Hg 18.30 RR : 29 x/menit haus
RR : 29 x/menit 1. melakukan TTV HR : 90x/menit O : TD : 100/80 mm Hg
HR : 90x/menit 2. mengobservasi mukosa bibir T : 38,0 ·c RR : 29 x/menit
T : 38,0 ·c dan turgor kulit 2. mukosa bibir masih HR : 90x/menit
A : Keseimbangan Cairan belum 3. memonitor BAB kering dan turgor kulit T : 38,0 ·c
teratasi 4. memonitor jumlah, dan warna masih lemah A : Keseimbangan Cairan belum
P : Intervensi dilanjutkan urin. 3. warna BAB pasien teratasi
5.memberikan banyak minum dan tampak lembek P : Intervensi dilanjutkan
susu pada pasien 4. jumlah urine 1000 cc
6. mengganti cairan infus RL dan berwarna kuning khas
7. memberikan injeksi ceftriaxone 5.pasien mengatakan
8. menghitung balance cairan masih haus
25