Prodi D-III Keperawatan

Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

LAPORAN KASUS
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
____________________________________________

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny H DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR CAIRAN DI
RUANG ICU RS HD KOTA BENGKULU TAHUN 2021

Nama : PEGGI DWI MARTIKA

NIM : P05120219075

PRECEPTOR INSTITUSI PENDIDIKAN PRECEPTOR LAHAN PRAKTIK

(___________________) (_______________)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIPLOMA III
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal Pengkajian : 26 April 2021 Tanggal Masuk : 26 April 2021

Ruang Kelas : ICU Nomor Register : 09.02.71
Diagnose Medis : malaise dan fatique

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. H
Jenis kelamin : Perempuan
Usia/Tanggal lahir : 47 tahun/ 17-07-1974
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : WNI
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bengkulu
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Jalan Pramuka II no.16 Rt II, Rw. 04 tanah patah

B. KELUHAN UTAMA
Hari/Tanggal/Jam MRS : Senin, 26 April 2021
1. Keluhan utama MRS : Dehidrasi Berat dan penurunan kesadaran
2. Kronologis keluhan utama
 Faktor pencetus keluhan :
Nafsu makan tidak ada, minum kurang, merasa haus, mual, Diare lebih dari 3x
merasa lemah dan Meracau
 Timbulnya keluhan :
Nafsu makan menurun sejak 2 minggu yang lalu
 Lamanya keluhan :
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
 Upaya mengatasi : Belum ada

3. Penanganan yang telah dilakukan

Infus ringer laktat 500 cc, pemberian obat lafernide (Imodium) dan injeksi
Ceftriaxone.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam pengkajian : senin, 26 April 2021
1. Keluhan saat dikaji : Nafsu makan menurun, minum kurang, merasa haus, mual,
Diare lebih dari 3x merasa lemah dan Meracau
2. Keadaan Umum : Lemah dan lesu
3. Kesadaran : Apatis
Tekanan Darah : 100/70 x/menit Frekuensi Nafas: 36x/menit
Frek. Nadi : 92 x/menit Temperatur : 38·c

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita : Pasien pernah menderita penyakit DM
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

2. Riwayat dirawat, Penyakit :

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah di rawat 5 bulan yang lalu karena operasi
pengangkatan lipoma.
3. Riwayat Operasi, jenis operasi :
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah melakukan operasi pengangkatan lipoma
sejak 5 bulan yang lalu.
4. Riwayat Merokok (jenis & lama) : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
pernah merokok
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
pernah Narkoba
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
pernah mengonsumsi Alkohol
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) : keluarga pasien mengatakan pasien tidak Ada
riwayat Alergi.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
Keluaga pasien mengatakan ada penyakit keturunan dari nenek yaitu diabetes
2. Genogram

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1.
KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah ada produksi sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan mengeluarkan sputum Baik Baik
 Kemampuan bernafas (susah/tidak) Susah Baik (dibantu
 Apakah ada nyeri dada Ada oksigen)
 Apakah ada kesulitan bernafas Ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Ada Baik via
oksigen 15 liter
Ada
KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
a. Makan Tidak terpantau 6x250 kkal
 Frekuensi makan/hari jelas. Cairan dan
 Jenis makanan (diit) Nasi terpasang NGT.
 Nafsu makan baik/tidak Tidak baik (pasien Diet Diabetes
Alasan…….. tidak mau makan mellitus (susu
dan merasa mual) diabetasol).
Baik dan
menggunakan
NGT.
 Porsi makan yang dihabiskan 1.250 kkal 6x250 Kkal
 Makan yang tidak disukai Tidak ada dengan di bantu
Tidak ada NGT
 Makanan yang membuat alergi
Ada (makanan Tidak Ada
 Makanan pantangan
yang mengandung Tidak Ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
gula berlebih) Ada.
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Tidak ada. NGT dan

Pasien tidak nafsu Oksigen.
makan
b. Minum
 Frekuensi minum/hari 1.150 ml/hari 1.500 ml/hari
 Jenis minuman Air mineral Air mineral
 Jumlah minum/hari Baik Baik
 Kemampuan menelan Lemah Baik (dibantu
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan Ada NGT)
Ada
3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari 5-6x/hari 8x/hari
 Warna urine Kuning khas Kuning khas
 Bau urine Khas Khas
 Jumlah Urine ±1800ml/hari ± 1500 ml/hari
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Tidak ada
Tidak ada (pasie
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
Tidak ada menggunakan
 Apakah ada urine menetes
Tidak ada kateter)
 Keluhan/Gangguan BAK
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
Tidak ada
 Tidak ada
Ada
b. Eliminasi B.A.B
 Frekuensi BAB 2x/hari 3-4x/hari
 Warna Feces Kuning khas kuning
 Bau Feces Khas khas
 Konsistensi Feces Lembek cair dan lembek
 Keluhan/Gangguan BAB Tidak ada Susah BAB
 Penggunaan Laxatif Tidak ada Tidak ada

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) ±2 jam ± 1 jam
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) ± 8 jam ± 5 jam
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Apakah merasa segar saat bangun tidur? Tidak Tidak
 Apakah ada kesulitan tidur? Ya karena merasa Ya karena
mual. merasa haus
 Apakah sering terbangun saat tidur?
Ya karena merasa dan lemah.
 Apakah ada keluhan pemenuhan lebutuhan
mual. Ya karena
tidur
Ya karena merasa gelisah.
mual Ya karena
merasa haus
dan lemah

5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak ada ada
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak ada ada
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Mandiri dibantu perawat
 Kemampuan berjalan dan keluarga.
 Kemandirian Pemenuhan makan Mandiri Belum bias
Mandiri berjalan.
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 Adakah sesak/pusing/lelah setelah Mandiri Menggunakan

beraktifitas Tidak ada pempes
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan Ada
mobilisasi Tidak ada Ada

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri Tidak ada Tidak ada
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan
Tidak ada Tidak ada
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat Tidak ada Tidak ada
nyeri) Tidak ada Tidak ada
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan Tidak ada Tidak ada
tidak nyaman
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat

7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE

 Frekuensi Mandi 2x/hari 2x/hari
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Basah Dilap
 Waktu mandi pagi/sore/malam Pagi, sore Pagi, sore
 Frekuensi oral hygiene 2x/hari 2x/hari
 Kebiasaan cara oral hygiene Pagi dan sore Pagi, sore
Setelah mandi Setelah di lao
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah
makan)
1x/hari Belum ada
 Frekuensi cuci rambut
Pagi Belum ada
 Waktu cuci rambut
Pagi Belum ada
 Kebiasaan cuci rambut
1 bulan 1x Belum ada
 Frekuensi potong kuku Hari minggu Tidak ada
 Kebiasaan potong kuku Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal
hygiene
 Frekuensi ganji baju 2x/hari 1 x selama 3
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang Pakaian bersih dan hari
digunakan rapi Pakaian bersih
 Keluhan pemenuhan berhias Tidak ada dan rapi
Sedikit sulit

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI,

OLFAKSI)
A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Keadaan umum : Dehidrasi berat dan kehilangan kesadaran
b. Tingkat Kesadaran : Apatis
c. Berat badan : 74 kg Tinggi badan : 160 cm
2
IMT : 74kg/1,6 M : 29

B. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi
Bentuk kepala : (Dolicephalus/lonjong), Kesimetrisan (+ ) Hidrochepalus ( – ), Luka ( – ),Darah
( -), Trepanasi (– ).
b. Palpasi 
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Nyeri tekan ( – )

2. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata ), Bau …. rontok ( – ), warna Hitam .Alopesia (– ), Hirsutisme ( – )

3. Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
Ekssoftalmus ( – ), Endofthalmus ( – )
Kelopak mata / palpebra : oedem ( – ), ptosis (– ), peradangan ( – ) luka ( – ), benjolan ( – )
Bulu mata : tidak
Konjunctiva dan sclera : perubahan warna Konjungtiva anemis
Warna iris Coklat
reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis) isokor ( + )
Kornea : warna …………..
Nigtasmus ( – )
Strabismus (– )

4. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD …………. OS   …………………….
Tanpa Snelen Card   : Ketajaman Penglihatan (Kurang )

5. Pemeriksaan Lapang Pandang

Normal

6. Pemeriksaan Tekanan Bola Mata

Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba bulat sama besar
7. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk Simetris kiri dan kanan, Ukuran Normal , Warna Sama
dengan warna kulit, lesi (– ), nyeri tekan ( – ), peradangan ( – ), penumpukan serumen ( – ).
Dengan otoskop periksa membran tympany,perdarahan ( – ), perforasi (– )

b. Uji kemampuan kepekaan telinga

 Tes bisik -
 Dengan arloji -
 Uji weber : seimbang
 Uji rinne   : hantaran tulang lebih keras
 Uji swabach : sama

8. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (   adakah   pembengkokan/ tidak )
Amati meatus : perdarahan ( – ), Kotoran ( – ) ,Pembengkakan ( – ), pembesaran / polip (– )

9. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis/palatoseisis/labiopalatoseisis ),Warna bibir
(pucat), lesi ( – ),   Bibir pecah (+ )
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + ), Kotoran ( + ), Gigi palsu ( – ), Warna
lidah(pucat),Pendarahan ( – )
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut (berbau) uvula ( simetris ), Benda asing : (tidak)
Adakah pembesaran tonsil, T 0
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

10. Pemeriksaan Wajah

a. Inspeksi : Perhatikan
ekspresi wajah klien : rileks,   Warna dan kondisi wajah klien(warna kulit merata) , Struktur
wajah klien : (simetris) Kelumpuhan otot-otot fasialis ( – )

11. Pemeriksaan Leher

a. Inspeksi
Bentuk leher (simetris), peradangan ( – ), jaringan parut (– ), perubahan warna (– ),
Kelenjar tiroid, pembesaran ( – )
Vena jugularis, pembesaran ( – )
b. Palpasi
Pembesaran kelenjar limfe (– ),
Kelenjar tiroid ( – )
c. Keluhan yang dirasakan klien
terkait dengan Px. Kepala, wajah,leher

C. PEMERIKSAAN THORAKS,JANTUNG,PARU DAN PAYUDARA

1. Pemeriksaan
Thoraks/dada
a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest ), bentuk dada (simetris ),
keadaan kulit kering
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( – ), pernafasan cuping hidung
( + ).
Pola nafas :
(Takipneu )
Amati : cianosis ( – ), batuk (produktif)).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama). Lebih
bergetar sisi ……………………….

c. Perkusi Area paru : ( sonor)

d. Auskultasi
Suara nafas (Sonor/tidak),Area Vesikuler : ( bersih) , Area Bronchial : (kasar ) Area
Bronkovesikuler (kasar )
Suara tambahan :Rales ( – ), Ronchi ( – ), Wheezing ( – ),

2. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi
i. Ictus cordis ( – ),
b. Palpasi
i. Palpasi pada dinding torak teraba : ( Lemah)
c. Perkusi
i. Batas-batas jantung normal adalah :
ii. Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
iii. Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
b. Batas Kiri : Normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
c. Batas Kanan : Normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal ), (lemah), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( – ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( – )
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

3.Pemeriksaan Payudara
a. Inspeksi
Bentuk (simetris), pembengkakan (- ), lesi ( – ), Areola : perubahan warna ( – ),Putting :
cairan yang keluar (– ), ulkus ( – ), pembengkakan (– )

b. Palpasi
Nyeri tekan (– ), dan kekenyalan (lunak), benjolan massa (– )

D.PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung),Massa/Benjolan ( – ), Kesimetrisan (– ), Bayangan pembuluh
darah vena (-)
b. Auskultasi
Frekuensi Peristaltic usus 40 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
c. Palpasi
 Hepar/hati : Nyeri tekan (– ), pembesaran ( – ), perabaan (keras ),permukaan (halus),
tepi hepar (tumpul)
 Appendik : Nyeri tekan ( – ), nyeri lepas ( – ), nyeri menjalar kontralateral ( – ).
 Acites/Pembengkakan :Shiffing Dullnes (– ),Undulasi (– )Normalnya hasil perkusi
pada abdomen adalah tympani.
 Ginjal : Nyeri tekan(– ), pembesaran (– )

E.PEMERIKSAAN GENETALIA DAN EKTREMITAS

1) Genetalia Pria
a. Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / – ), benjolan ( + / – ) ,Lubang uretra :
penyumbatan ( + / – ),
b. Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / – ), benjolan ( + / – ), Scrotum dan testis : beniolan ( + / – ), nyeri tekan
( + / – ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / – ), Scrotal Hernia ( + / – ), Spermatochele ( + / – ) Epididimal Mass/Nodularyti (
+ / – ) Epididimitis ( + / – ), Torsi pada saluran sperma ( + / – ), Tumor testiscular ( + / – )
c. Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / – ), femoral hernia ( + / – ), pembengkakan ( + / – )

2) Genetalia Wanita
a. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi ( – ),eritema ( – ), keputihan ( – ), peradangan
(– ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( – )

3) Anus
a. Inspeksi
tumor ( – ), haemorroid (– ), perdarahan (– ),Perineum : jahitan ( – ), benjolan ( – )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( – )

4) Sistem Ektremitas
a. Inspeksi
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( -), fraktur (-) terpasang Gib ( – ), Traksi (– )
b. Palpasi
Oedem :
Memeriksa refleks kedalaman tendon
Refleks fisiologis
1. Reflek bisep ( + )
2. Reflek trisep ( + )
3. Reflek patella (+)
Refleks Pathologis
Refleks babinski (+)

 Pengkajian risiko jatuh

 Pengkajian risiko dekubitus menggkana skala Braden

F. RIWAYAT PSIKOLOGIS,STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1) Status Nyeri :
Menurut Skala Intensitas Numerik
●          ●         ●          ●          ●          ●           ●           ●         ● ●
1           2         3           4           5           6           7           8           9           10

Keterangan Angka :
No Intensitas Nyeri Deskripsi
Pasien mengatakan tidak
1 □ Tidak Nyeri merasa nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
2 □ Nyeri ringan Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan
atau sedang
Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam

3 □ Nyeri sedang perawatan
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan
atau berat.
Pasien sangat gelisah

4 □ Nyeri berat Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok

5 □ Nyeri sangat berat ( Ketergantungan ), putus asa.

2). Status Mental dan Spiritual

a) Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )
b) Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi) :
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : -
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :-
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

c) Tingkat Kecemasan Klien :

          Komponen Yang Cemas Cemas Cemas
  No dikaji Ringan Sedang Berat Panik
Orientasi
terhadap
Orang, □ Tdk
1 tempat,waktu □ Baik □ Menurun □ Salah ada reaksi
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
Kemampuan □Mampu   □Tdk
menyelesaikan dengan ada
3 masalah □ Mampu bantuan □Tidak mampu tanggapan
□Kurang
mampu
□Mampu mengingat
berkonsentrasi dan □Tidak mampu □Alur
dan mengingat berkonsentra mengingat dan fikiran
4 Proses Berfikir dengan baik si berkonsentrasi kacau
□Putus
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang asa

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien
Suami dan anak-anaknya
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : Baik
 Pembuatan keputusan : Jaimun (Suami)
 Kegiatan kemasyarakatan : Baik

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Tidak Ada

d. Masalah yang mempengaruhi pasien : Tidak Ada

e. Mekanisme koping terhadap stress : Tidak ada

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Tidak ada
 Harapan setelah menjalani perawatan : cepat sembuh dan bias beraktivitas dengan
baik
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Apatis, meracau, lemah dan lesu

g. System nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Berdoa
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

I. DATA PENUNJANG

1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Gula darah : 392
Leukosit             : 6400   ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Trombosit           : 44.000    ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin      : 18 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit       : 58 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
KIMIA DARAH
Gula darah : 447

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

J. BALANCE CAIRAN (Tanggal 26 April 2021 )

Intake Output
a. Tranfusi darah : 750 a. Urine : 1.150 cc
b. Susu : 450 b. IWL : 10ml/kgbb
c. Cairan inpus :2.300 : 10cc x 74 kg
d. Air metabolisme : 5·cc/kgbb : 740
: 5 x 74 1.890
: 370
3.870

Balance= intake – output

= 3.870 – 1.890
= 1.980

K. BALANCE CAIRAN (Tanggal 27 April 2021 )

Intake Output
e. Tranfusi darah : 1000 c. Urine : 850 cc
f. Susu : 520 d. IWL : 10ml/kgbb
g. Cairan maintenana: 1.140 : 10cc x 74 kg
h. Air metabolisme : 5·cc/kgbb : 740
: 5 x 74 1.590
: 370
3.030

Balance= intake – output

= 3.030-1.590
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

= 1.440

L. BALANCE CAIRAN (Tanggal 28 April 2021 )

Intake Output
a. Susu : 600 e. Urine : 1.000 cc
b. Cairan infus Rl : 1.900 f. IWL : 10ml/kgbb
c. Air metabolisme : 5·cc/kgbb : 10cc x 74 kg
: 5 x 74 : 740
: 370 1.740
2.870

Balance= intake – output

= 2.870 – 1.740
= 1.130

M. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

 13

ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. H UMUR : 47 tahun
RUANGAN : ICU NO.REG : 09.02.71

DATA SENJANG PENYEBAB MASALAH

No
(SYMPTOM) (ETIOLOGY) (PROBLEMA)
Ds: Kekurangan cairan aktif Hipovolemia
1. Pasien mengeluh haus
2. pasien tampak lemah
Do:
1. Turgor kulit Menurun
2. membran mukosa
kering
3. berat badan menurun
4. TD : 100/70 x/menit
HR : 92x/menit
RR : 36x/menit
T : 38,2·c
5. Frekuensi urine
meningkat
 14

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. H UMUR : 47 tahun
RUANGAN :ICU NO.REG : 09.02.71

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA INTERVENSI
NO TUJUAN /KRITERIA HASIL RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SLKI)
(SIKI)
1. Hipovolemia Setelah diberikan Intervensi SIKI: Observasi :
berhubungan dengan keperawatan selama 4 x 24 jam, Pemantauan cairan 1. memonitor berat badan
kehingan cairan aktif diharapkan pasien mampu manajemen hipovolemia 2. Mengetahui kadar naik
menunjukkan: Aktivitas Keperawatan turunnya
SLKI : Keseimbangan cairan dan Observasi : frekuensi tanda dan gejala
termoregulasi 1. monitor berat badan pada
 Dipertahankan pada .... 2. Periksa tanda dan gejala hipovolemia.
 Ditingkatkan pada .... hipovolemia 3. untuk mengatasi penyebab

 1= Memburuk (misl. Frekuensi nadi diare

 2= Cukup memburuk menigkat, Nadi 4. mengetahui warna, frekuensi

teraba lemah, Td menurun, dan konsistensi tinja
 3.= Sedang
tekanan nadi 5. untuk menambah/mengurangi
 4= Cukup membaik
menyempit ) asupa cairan yang kurang dan
 5= Membaik
3. monitor elastisitas atau turgor berlebih.
 15

Dengan kriteria hasil: kulit 6.mengetahui perkembangan

 Membran mukosa 4. monitor jumlah, warna dan kesehatan pada klien.
 Turgor kulit berat jenis urine Teraupetik :

 Berat badan 5. monitor intake dan output 1. meningkatkan asupan cairan

 Tekanan darah sistolik cairan. 2. mengetahui jumlah cairan

6. identifikasi faktor resiko yang
 Tekanan darah diastolik
ketidak seimbangan cairan. 3.untuk mempercepat proses
 Tekanan nadi
Teraupetik : penyembuhan .
 Tekanan vena
1. Memberi cairan oral Edukasi :
 Berat badan
2. Hitung kebutuhan cairan 1. supaya keluarga pasien dan
3. dokumentasikan hasil pasien tahu cara mempercepat
pemantauan penyembuhan.
Edukasi : 2. supaya keluarga pasien dan
1. jelaskan tujuan dan proses pasien tahu hasil pemantauan
pemantauan 3. meningkatkan jumlah cairan
2. informasikan hasil dalam tubuh
pemantauan jika perlu. Kolaborasi :
3. Anjurkan memperbanyak 1. menaikan tingkat cairan yang
asupan cairan oral menurun.
Kolaborasi : 2. mengurangi perdarahan yang
 16

1. Pemberian obat Intravena. dialami pasien.

2. pemberian produk darah

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. H

 17

UMUR : 47 tahun
RUANGAN : ICU
NO.REG : 09.02.71
HARI/TANGGAL: SENIN, 26 APRIL 2021
HARI PERAWATAN KE : 1

PENGKAJIAN
(S-O-A-P)
IMPLEMENTASI
(Waktu & Tindakan)
EVALUASI

FORMATIF (RESPON HASIL)

SUMATIF (RESPON PERKEMBANGAN)

S : pasien tampak lemah dan mengeluh haus

O : TD : 100/70 x/menit
HR: 92x/menit
RR : 36x/menit
T : 38,2 ·c
A : Keseimbangan cairan belum teratasi
 18

P: lanjut intervensi

Senin 26 April 2021 pukul 14.00- 18.00

1. mengontrol berat badan pasien
2. mengukur TTV
3. memonitor BAB
4. memonitor jumlah, dan warna urine
5. menghitung intake dan output cairan.
6. menanyakan faktor penyebab kehilangan cairan.
7. memberikan obat oral lepermide dan obat injeksi ceftriaxone sodium
8. menghitung balance cairan
9. melakukan pengisian lembar observasi
10. menjelaskan tujuan pemantauan kebutuhan terhadap pasien
11. menjelaskan hasil pemantauan kepada keluarga pasien
12. memberikan asupan minuman 450/hari
13. memasang infus RL
14. memberikan tranfusi darah pada pasien 250 cc
 19

1. BB pasien 74 kg
2. TD : 100/70 x/menit
HR: 92x/menit
RR : 36x/menit
T : 38,2 ·c
3. BAB Lembek/cair
4. jumlah urine pasien 850cc dan berwarna kuning khas
5. pasien masih kekurangan cairan
 20

6. keluarga pasien mengatakan pasien masih merasa mual, muntah dan BABnya masih encer.
7. klien tampak Apatis dan dibantu perawat untuk meminum/ memasukkan obat
8. balance cairan pasien 1980
9. untuk memantau perkembangan pasien.
10. keluarga pasien mengerti tujuan dari pemantauan kebutuhan cairan pada pasien.
11. keluarga pasien tau hasil pemantuan pasien masih kekurangan cairan.
12. pasien masih mengatakan haus
13. infus terpasang
14. tranfusi darah sudah terpasang, pasien masih tampak pucat
 21

1. pasien mengeluh lemah dan haus

2. O : TD : 100/70 x/menit
HR: 92x/menit
RR : 36x/menit
T : 38,2 ·c
A : keseimbangan cairan belum teratasi
P : Lanjut Intervensi
 22

NAMA PASIEN : Ny. H

UMUR : 47 tahun
RUANGAN : ICU
NO.REG : 09.02.71
HARI/TANGGAL: SELASA, 27 APRIL 2021
HARI PERAWATAN KE : 2

EVALUASI SUMATIF
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(RESPON PERKEMBANGAN-
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) (RESPON HASIL)
SOAP)
S : pasien tampak lemah dan Selasa 27april 2021 pukul 14.00- S : pasien tampak lemah dan
mengatakan haus 18.00 1. Berat badan pasien mengatakan haus
O : TD : 90/80 mm Hg 1. mengontrol berat badan pasien masih 74 kg O : TD : 90/80 mm Hg
RR : 29 x/menit 2. mengobservasi keluhan klien 2. Pasien masih RR : 29 x/menit
HR : 90x/menit 3. melakukan TTV mengatakan haus HR : 90x/menit
T : 38,0 ·c 4. memonitor jumlah, dan warna 3. T : 36.0·c T : 38,0 ·c
A : Keseimbangan Cairan belum urine. RR : 27x/menit A : Keseimbangan Cairan telah
teratasi 5. . mengatur posisi senyaman HR : 90x/menit beradadi tingkat 2
P : Intervensi dilanjutkan mungkin TD : 90/80x/menit P : Intervensi dilanjutkan
6. menambah jumlah cairan yang 4. jumlah urine pasien 850
masuk dan warna kuning khas
 23

7. memberikan tranfusi darah 5. Posisi pasien nyaman

8. memberikan obat injeksi 6. Turgor kulit pasien
ceftriaxone. masih lemah.
9. menghitung balance cairan 7. tranfusi dara 1000 cc
10. mengganti infus RL Tingkat Kesadaran pasien
mulai compos mendis
8. pasien tambah tidak
pucat lagi
9. balance cairan pasien
1450 cc
10 infus terpasang dengan
jumlah 250 cc
 24

NAMA PASIEN : Ny. H UMUR : 47 tahun

RUANGAN : ICU NO.REG : 09.02.71
HARI/TANGGAL: RABU, 28 APRIL 2021 HARI PERAWATAN KE : 3

EVALUASI SUMATIF
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(RESPON PERKEMBANGAN-
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) (RESPON HASIL)
SOAP)
S : pasien mengatakan haus Rabu 28 April 2021, pukul 14.00- 1. TD : 100/80 mm Hg S : pasien mengatakan masih
O : TD : 90/80 mm Hg 18.30 RR : 29 x/menit haus
RR : 29 x/menit 1. melakukan TTV HR : 90x/menit O : TD : 100/80 mm Hg
HR : 90x/menit 2. mengobservasi mukosa bibir T : 38,0 ·c RR : 29 x/menit
T : 38,0 ·c dan turgor kulit 2. mukosa bibir masih HR : 90x/menit
A : Keseimbangan Cairan belum 3. memonitor BAB kering dan turgor kulit T : 38,0 ·c
teratasi 4. memonitor jumlah, dan warna masih lemah A : Keseimbangan Cairan belum
P : Intervensi dilanjutkan urin. 3. warna BAB pasien teratasi
5.memberikan banyak minum dan tampak lembek P : Intervensi dilanjutkan
susu pada pasien 4. jumlah urine 1000 cc
6. mengganti cairan infus RL dan berwarna kuning khas
7. memberikan injeksi ceftriaxone 5.pasien mengatakan
8. menghitung balance cairan masih haus
 25

pada pasien 6. cairan infus terpasang

7. klien tampak
kooperaktif
8. balance cairan pasien
1130
26