Form Audit Apd

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR AUDIT

FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

RUANGAN :…………………………
TANGGAL :…………………………
AUDITOR :
BERI TANDA (Ѵ) PADA KOLOM YA/TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tersedia masker di ruang perawatan


sesuai dengan kebutuhan

2 Tersedia sarung tangan steril dan non


steril sesuai dengan kebutuhan

3 Tersedia topi/penutup kepala di ruang


perawatan sesuai dengan kebutuhan

4 Tersedia gaun/apron diruang perawatan


sesuai dengan kebutuhan

5 Tersedia pelindung mata sesuai dengan


kebutuhan

6 Tersedia pelindung kaki sesuai


kebutuhan

TOTAL YA
SCORE = X 100
TOTAL YA DAN TIDAK

……………………..
SCORE = X 100
……………………..
FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SARUNG TANGAN

RUANGAN :…………………………
TANGGAL :…………………………
AUDITOR :
BERI TANDA (Ѵ) PADA KOLOM YA/TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Menggunakan sarung tangan steril saat


melakukan tindakan aseptik

2 Menggunakan sarung tangan bersih saat


melakukan tindakan yang berisiko
terkena darah/cairan tubuh pasien

3 Menggunakan sarung tangan bersih saat


melakukan tindakan ketika kulit tangan
petugas ada luka/kulit pasien tidak utuh

4 Menggunakan sarung tangan bersih saat


menangani sampah/darah/cairan tubuh/
urine/faeces

TOTAL YA
SCORE = X 100
TOTAL YA DAN TIDAK

……………………..
SCORE = X 100
……………………..
FORMULIR AUDIT
FASILITAS HAND HYGIENE

RUANGAN :…………………………
TANGGAL :…………………………
AUDITOR :
BERI TANDA (Ѵ) PADA KOLOM YA/TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tersedia washtafel sesuai kebutuhan

2 Washtafel bersih

3 Tersedia sabun cair

4 Botol sabun cair bersih

5 Tersedia tissue

2 Tersedia fasilitas handrub yang mudah


dijangkau

3 Kebutuhan handrub cukup

8 Botol handrub bersih

TOTAL YA
SCORE = X 100
TOTAL YA DAN TIDAK

……………………..
SCORE = X 100
……………………..

Anda mungkin juga menyukai