STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga

A. DATA UMUM KELUARGA

1. Nama kepala keluarga:
2. umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Suku/ Bangsa :
7. Alamat :
8. Komposisi keluarga :
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi
BMI) S, P) Dasar

Lanjutan:
Analisis
Status Riwayat
Penampilan Masalah
No Nama Kesehatan Penyakit/
Umum Kesehatan
Saat ini Alergi
INDIVIDU

9. Tipe keluarga :
□       Keluarga inti □     Keluarga besar
□       Janda / duda □     Lain-lain
10. Genogram :

Keperawatan Keluarga 1
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

11. Sifat Keluarga:

1. Pengambilan Keputusan:
2. Kebiasaan Hidup Sehari-hari :
a. Kebiasaan tidur / istirahat
b. Kebiasaan rekreasi
c. Kebiasaan makan keluarga
12. Status Sosial Ekonomi Keluarga
□       Total pendapatan keluarga per bulan :
( ) Dibawah Rp. 600.000,-
( ) Rp. 600.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
( ) Di atas dari Rp. 2.000.000,-
□       Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari – hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak apa yang dilakukan keluarga : __________________
□       Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
( ) Ya ( ) Tidak
□       Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga ?
( ) Ada ( ) Tidak
Bila ada, siapa : ______________________________________
□       Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga ?
( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Lain - lain
13.Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)
14.Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)
15.Aktivitas Rekreasi
□       Kebiasaan rekreasi keluarga
( ) Tidak tentu ( ) 1 kali sebulan
( ) 2 kali sebulan ( ) 3 kali sebulan
( ) Lain – lain sebutkan : _______________________________
□       Penggunaan waktu senggang
( ) Nonton TV ( ) Mendengarkan radio
( ) Membaca ( ) Nonton bioskop
( ) Lain – lain sebutkan : _______________________________

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:
3. Riwayat keluarga inti:
4. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami):

C. LINGKUNGAN
1.      Perumahan
1.1.  Jenis rumah
( ) Permanen ( ) Semi-permanen ( ) Non-permanen
1.2.  Luas Bangunan _________ m2
1.3.  Luas Penerangan ________ m2
1.4.  Status rumah
( ) Milik pribadi ( ) Kontrakan
( ) Sewa bulanan ( ) Lain - lain
1.5.  Atap rumah
Keperawatan Keluarga 2
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

( ) Genteng ( ) Seng/asbes
( ) Sirap/atap ( ) Lain-lain
1.6.  Ventilasi rumah
( ) Ada ( ) Tidak ada
1.7.  Bila ada beberapa luasnya
( ) > 10% luas lantai ( ) < 10% luas lantai
1.8.  Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari
( ) Ya ( ) Tidak
1.9.  Penerangan
( ) Listrik ( ) Patromak
( ) Lampu tempel ( ) Lain-lain
1.10.Lantai
( ) Keramik ( ) Ubin ( ) Plaster
( ) Papan ( ) Tanah
1.11.    Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan
( ) Bersih ( ) Berdebu ( ) Sampah bertebaran
( ) Banyak lalat ( ) Banyak lawa-lawa ( ) Lain-lain

2.      Denah Rumah

3.      Pengelolahan Sampah

3.1.    Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
( ) Ya ( ) Tidak
3.2.    Bagaimana cara pengelolahan sampah rumah tangga
( ) Dibuang kesungai/Got ( ) Diambil petugas
( ) Ditimbun ( ) Dibakar ( ) Lain-lain ________

4.      Sumber Air

4.1.    Sumber air yang digunakan oleh keluarga
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan ( ) PAM
( ) Sungai ( ) Membeli ( ) Lain – lain _____________
4.2.    Sumber air minum yang digunakan oleh keluarga
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik
( ) Pompa tangan ( ) PAM
( ) Sungai ( ) Air isi ulang

5.      Jamban Keluarga

5.1.    Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
( ) Ya ( ) Tidak
5.2.    Bila ya apa jenis jamban keluarga
( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Lain – lain _____________
5.3.    Beberapa jarak antara sumber air dengan penampungan tinja ?

Keperawatan Keluarga 3
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

( ) < 10 meter ( ) > 10 meter

6.      Pembuangan Air Limbah

Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air kotor) ?
( ) Ya, bagaimana kondisinya _____________________________________
( ) Tidak, dimana pembuangannya _________________________________

7.      Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan

7.1.    Adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan di masyarakat setempat ?
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya ________________________________________
7.2.    Adakah fasilitas kesehatan di masyarakat
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya ________________________________________
7.3.    Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tersebut ?
( ) Tidak
( ) Ada, apa alasannya _______________________________________
7.4.    Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan
kendaraan umum ?
( ) Bila ya dengan kendaraan apa ______________________________
( ) Bila tidak bagaimana cara mengatasinya ______________________

8. Sarana komunikasi dan transportasi ____________________________

9. Fasilitas hiburan (TV, radio, dll.) ________________________________

10. Fasilitas pelayanan kesehatan __________________________________

11.      Karakteristik Tetangga dan Komunitas _________________________

12.      Mobilitas Geografis Keluarga __________________________________

13.  Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat ___________

D. SOSIAL
1. Karakteristik tetangga dan komunitas:
2. Mobilitas geografis keluarga:
3. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:
4. Sistem pendukung keluarga:

E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi Keluarga:
2. Struktur Kekuatan Keluarga:
3. Struktur Peran (formal dan informal):
4. Nilai dan Norma Keluarga:

F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif:
2. Fungsi sosialisasi:
3. Fungsi perawatan kesehatan :

Keperawatan Keluarga 4
 STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan:

1) Mengenal masalah kesehatan:
2) Memutuskan untuk merawat:
3) Mampu merawat:
4) Modifikasi lingkungan:
5) Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada:
4. Fungsi reproduksi:
5. Fungsi ekonomi:

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1.      Stresor Jangka Pendek dan Jangka Panjang: __________________________
2.      Kemampuan Keluarga Berespons terhadap situasi atau stressor: __________
3.      Strategi Koping yang Digunakan: __________________________________
4.      Strategi Adaptasi Disfungsional: ___________________________________

H. HARAPAN KELUARGA
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

1. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
:  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: 
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak,

Keperawatan Keluarga 5
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

jelaskan ...................................................................................................................................
..............................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak,
jelaskan ...................................................................................................................................
...............................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan....................................................................................................................................
...............................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana
sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara
aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Lampiran
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi  Pola BAK …  Sianosis
GCS : jantung: ..... x/hr,vol ..ml/hr  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Asites  Akral dingin  Hematuri   Irama ireguler
P : x/ menit  Tanda Perdarahan: Poliuria  Wheezing
0
S : C purpura/ hematom/  Oliguria  
N : x/ menit petekie/ hematemesis/ Disuria Ronki ......................
 Takikardia melena/ epistaksis*  Inkontinensia  ..............
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Retensi  Otot bantu
 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah  Nyeri saat BAK napas ..................
 Menggigil pucat/ Bibir pucat/  KemampuanBAK :  Alat bantu
Akral pucat* Mandiri/ nafas ................
 Tanda Dehidrasi: Bantu  Dispnea
mata cekung/ turgor kulit sebagian/tergantung*  Sesak
berkurang/ bibir kering *  Alat bantu:  Stridor
 Pusing  Kesemutan Tidak/Ya*………   Krepirasi
 Berkeringat  Rasa Haus Gunakan Obat
 Pengisian kapiler  3 :Tidak/Ya*...
detik  Kemampuan
BAB :Mandiri/

Keperawatan Keluarga 6
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Bantu
sebagian/tergantung*
 Alat bantu:
Tidak/Ya*...

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual  Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
 Nafsu Makan :  Fraktur …….............
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas pada .........
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Alat bantu …........  Disorientasi
 Disphagia ……...........…  Parese
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......  Visus ………........  Halusinasi
 Kerusakan …......…..  Disartria
gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique Fungsi pendengaran :  Amnesia
geraham/rahang/pal  Atropi  Paralisis
atum*  Kekuatan otot ....  Kurang jelas  Refleks patologis
 Distensi Abdomen ….............….. ……
 Bising  Postur tidak  Tuli  Kejang : sifat
Usus: ......................... normal ................. …….. lama ..……
.......  RPS Atas : bebas/  Alat bantu
 Konstipasi terbatas/ kelemahan/ frekwensi .............................
 Diare .......x/hr kelumpuhan (kanan /  Tinnitus
 Hemoroid, kiri)* Fungsi Penciuman
grade .....................  RPS Bawah Fungsi Perasa  Mampu
 Teraba Masa :bebas/terbatas/ kelemahan/  Mampu  Terganggu
abdomen ......... kelumpuhan (kanan / kiri)*  Terganggu
 Stomatitis 
Warna ............  Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit
 Riwayat obat sebagian/tergantung*  Jaringan parut  Memar  Laserasi
pencahar .........  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Ulserasi  Pus ………
sebagian/tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah
 Maag
 Alat Bantu :  Krustae
 Konsistensi .......... Tidak/Ya*..............  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
Diet Khusus:  Nyeri :  Perubahan warna…….
Tidak/Ya*................ Tidak/Ya*.......................  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan- Tidur dan Istirahat
minum :  Susah tidur
Mandiri/ Bantu  Waktu tidur
sebagian/ ……………………………………………
 Bantuan obat,
Tergantung*
…………………………………………..…
 Alergi
makanan/minuman :

Tidak/Ya*..................
................
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............

Keperawatan Keluarga 7
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri

 Cemas  Denial  Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor Sehari-hari
 Marah Keluarga :  Mata kotor  Mandi : Mandiri/
 Takut  Putus Baik/  Kulit kotor Bantu
asa Depresi tehambat* ......................  Perineal/genital kotor
 Rendah diri   Berkomunikasi :  Hidung kotor sebagian/tergantung
Menarik diri Lancar/  Kuku kotor *
 Agresif terhambat* ...............  Telinga kotor  Berpakaian :
Perilaku kekerasan  Kegiatan sosial sehari-  Rambut-Kepala Mandiri/ Bantu
 Respon pasca hari : kotor
trauma ..... sebagian/tergantung
 Tidak mau melihat …………………………… *
bagian ……….  Menyisir
tubuh yang rusak Rambut : Mandiri/
Bantu
sebagian/tergantung
*
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

ANALISA DATA

Data Penyebab Masalah Diagnosa

No Penunjang Keperawatan Keperawatan
Keluarga Keluarga (NANDA)
1.

SKORING DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

KRITERIA NILAI BOBOT
No
1. SIFAT MASALAH: 1
a. TIDAK/KURANG SEHAT 3
b. ANCAMAN KESEHATAN 2
c. KEADAAN SEJAHTERA 1

Keperawatan Keluarga 8
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

2 KEMUGKINAN MASALAH DAPAT 2

DIUBAH: 2
a. DENGAN MUDAH 1
b. HANYA SEBAGIAN 0
c. TIDAK DAPAT
3 POTENSI MASALAH UNTUK DIUBAH: 1
a. TINGGI 3
b. CUKUP 2
c. RENDAH 1
MENONJOLNYA MASALAH: 1
4 a. MASALAH BERAT HARUS SEGERA 2
DITANGANI 1
b. ADA MASALAH, TAPI TIDAK 0
PERLU DITANGANI
c. MASALAH TIDAK DIRASAKAN
SKORING:

Skor yang diperoleh

X Bobot
Skor tertinggi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SETELAH SKORING

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.

Keperawatan Keluarga 9
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Keperawatan Keluarga 10
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
SaNo.

Keperawatan Keluarga 11
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Keperawatan Keluarga 12