20 Swab Antigen Intan Insani Yuliana Silitonga

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

LETTER OF STATEMENT

NO : SMS/ SWAB/ 00050019/XI/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :


The undersigned below explains that :

Nama / Name : INTAN INSANI YULIANA SILITONGA


NIK / ID Card Number : 3275035107850015
Tempat, Tgl Lahir / Date of Birth : Jakarta, 11 Juli 1985
Jenis Kelamin / Sex : Perempuan
Pekerjaan / Occupation : Karyawan Swasta
Villa Indah Permai Blok H8/22 RT03/36
Alamat / Address :
Teluk Pucung, Bekasi Utara

Dari data diatas, selanjutnya disebut “Pasien”


From the data above, hereinafter referred to as “Patient”

Pasien telah menjalani pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim Dokter dan Perawat EduHealth
Indonesia Clinic, meliputi :
Patient underwent the following examination(s) conducted by the EduHealth Indonesia Clinic
Team of Doctors and Nurses, including :

Tanggal Pemeiksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan


Date of Examination Type of Examination Result
SARS-CoV-2
15 September 2021 NEGATIVE
Rapid Antigent Test

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


This statement letter is a verification of examination and result.

Jakarta, 15 September 2021


Dokter Pemeriksa,

dr. Wildan Fauzan

Anda mungkin juga menyukai