RESUME KEPERAWATAN KASUS SECTIO CESAR

PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : WIWIE HERDALISA NIM :200511097

Tempat Praktek : RS MEKARSARI Tgl : 9 Juni 2021

1. DATA UMUM

Inisial klien : Ny. Ety badriah Inisial suami : Tn. R

Usia : 37 Usia suami : 32Th
Status perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA Pedidikan : SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : jln. moh mansyur no 81 kota bekasi

A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi

persalinan kelamin lahir bayi saat nifas
lahir

1 2014 SC RS Laki-laki 3600 Sehat -

Dst

Pengalaman menyusui : Ya/ tidak Berapa lama: 2 tahun

B. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa hamil : 7 kali
2. Masalah kehamilan : Tidak ada

C. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi

1. Jenis persalinan : Spontan (Let.kep/ Let.Su) Tindakan

(forceps/ ekstraksi vakum)

SC a.i (atas indikasi) : post sc

Tanggal/jam : 9 juni 2021

2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB 3600 - gr PB 51 cm, A/S: 8

3. Perdarahan : tidak ada

 4. Masalah dalam persalinan : tidak ada

D. Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah

2. Riwayat KB : PIL

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : G2 P1 A0 H 38 – 39 mg Bayi rawat gabung : Ya/tidak

Jika tidak, alasannya :

B. Keadaan umum Kesadaran : CM

BB 60 kg TB 156 Cm

Tanda vital : TD: 124/84 mmHg Nadi : 88 x/menit

o
S: 36 C RR: 23 x/menit

DJJ : 128x/menit

TFU : 20 cm lt bokong

Ketuban +

C. Kepala Leher

1. Kepala : Kepala Normochepal, rambut pasien panjang berwarna hitam, tidak

ada teraba adanya benjolan, lesi dan luka.
2. Mata : Mata tampak simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, mata bersih, pasien
tampak tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan ukuran pupil 2mm/2mm.
3. Hidung : Hidung tampak simetris, tidak tampak adanya secret, sinus dan
polip. Fungsi penciuman baik dan tidak terpasang oksigen.
4. Mulut : Bibir dan mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan
pada mulUt, pasien tidak memakai gigi palsu, gigi utuh tidak ada yang
berlubang, gigi pasien tampak kurang bersih dan berbau, tidak ada stomatitis,
tidak ada carries gigi, fungsi pengecapan normal.
5. Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak
ditemukan peradangan, fungsi pendengaran.
6. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar
thyroid, fungsi menelan baik.
\
D. Dada
1. Jantung : tidak ada keluhan, suara jantung normal, nadi 98x/mnit
2. Paru : tidak ada keluhan, suara nafas vesikuler, nafas 23 x/mnt
3. Payudara : Bentuk payudara simetris kiri dan kanan, belahan payudsra tampak
memerah dan mengelupas,
4. Putting susu : warna sekitar areola hitam kecoklatan (Hyperpigmentasi),
puting susu tampak menonjol, payudara terasa lembek,
5. Pengeluaran Asi : produksi ASI yang dihasilkan sedikit dan saat ditekan ada
keluar colostrum
E. Abdomen

1. Involusi uterus : Baik

2. Kandung kemih : penuh/ kosong

3. Diastasis rektus abdominis : -

4. Fungsi pencernaan : baik

5. Masalah khusus : tidak ada masalah

F. Perineum dan genital

1. Vagina : integritas kulit : - Edema: tidak ada

Memar : tidak ada Hematom : tidak ada

2. Perineum : utuh/ episiotomi/ ruptur

Tanda REEDA : R : kemerahan : Ya/ tidak

E : bengkak : Ya/ tidak

E : echimosis : Ya/ tidak

D : discharge : Ya/ tidak

A : approximate : Ya/ tidak

Kebersihan: genetalia pasien tampak bersih dan terpasang
kateter

3. Lokia

Jumlah :-
 Jenis/ warna :-

Konsistensi :-

4. Hemoroid

Derajat :- Lokasi :-

Berapa lama : - Nyeri/tidak : -

5. Masalah khusus :-

G. Eksremitas

1. Eksremitas atas : Edema: Ya/ tidak

2. Eksremitas : Nyeri : Ya/ tidak

Varises : Ya/tidak, lokasi: -

Tanda Homan (Homan’s Sign) : +/-

3. Masalah khusus : tidak ada masalah

H. Eliminasi

1. Urine : Kebiasaan BAK: pasien BAK 7-8 kali

BAK saat ini : pasien terpasang kateter

2. BAB : Kebiasaan BAB: 1x/hari

BAB saat ini : 1x/hari Konstipasi : Ya/ tidak

I. Istirahat dan Kenyamanan

1. Pola tidur : Kebiasaan tidak ada lama: ± 6 jam, frekuensi:

Pola tidur saat ini : tidak tentu, tidak ada kebiasaan, lama tidur ± 7 jam

2. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/tidak, lokasi : diluka post operasi

Sifat : nyerinya seperti disayat Intensitas: hilang timbul

J. Mobilisasi dan latihan

1. Tingkat mobilisasi : setelah operasi SC pasien hanya miring kanan kiri,
duduk ditempat tidur.

2. Latihan senam : tidak ada

3. Masalah khusus : tidak ada

K. Nutrisi dan Cairan

 1. Asupan nutrisi : makan habis ½ porsi nafsu makan: baik/ tidak

2. Asupan cairan : pasien minum air ± 8 gelas cukup/ kurang

3. Masalah khusus : tidak ada
L. Keadaan Mental

1. Adaptasi psikologis : pasien mengatakan senang atas kelahiran anak

kedua nya

2. Penerimaan terhadap bayi : pasien mengatakan sangat mengharapkan

kehadiran anak keduanya

3. Masalah khusus : tidak ada masalah

M. Kemampuan Menyusui : pasien mengatakan sudah mengetahui tehnik

menyusui ASI yang benar seperti mengetahui posisi tangan saat menyusui,
pengetahuan tersebut didapat dari internet.

N. Obat- obatan :
Cefixime 2 x1
Na Diclofenac 3x1
SF 1x1

O. Keadaan umum ibu

Tanda vital : TD: 124/84 mmHg Nadi: 88x/ menit

o
S : .= 36 C RR : 23 x/ menit

P. Jenis Persalinan : SC dengan indikasi post sc

Q. Proses Persalinan : Kala I : ............................. jam

Kala II : ............................ menit

Kala III : ............................. menit

R. Komplikasi persalinan : tidak ada Janin:

S. Lamanya ketuban pecah : tidak ada

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal : 8 juni 2021

B. Kelahiran : Tunggal/ Gemeli

C. Tindakan resusitas : Tidak

D. Plasenta : Berat : 500 gr Tali pusat: panjang: 50 cm

Ukuran : diameter 22 cm Jumlah pembuluh darah: 2

 arteri dan 1 vena Kelainan : tidak ada

NILAI APGAR

TANDA NILAI JMH

0 1 2

Denyut jantung ( ) Tidak ada ( ) < 100 ( ) >100 2

( Pulse )
Usaha napas ( ) Tidak ada ( ) Lemah/tidak ( ) baik dan teratur, 2
( Respiratori) teratur menangis kuat
Tonus otot ( ) Lemah/tidak ( ) sedikit gerakan ( ) gerakan aktif 2
(Keaktifan) ada gerakan
Reflex ( ) Tidak ada ( ) gerakan sedikit ( ) reaksi melawan 2
(Grimance) respon / Meringis/ Menangis, batuk /
stimulus menangis lemah bersin
Warna kulir ( ) Biru/ pucat ( ) tubuh ( ) kemerahan 2
(Appreance) kemerahan
Total 9/10

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Darah lengkap NLR & ALC

HB 10.5 NLR :2,74
Leukosit 13,2 ALC : 1936
HT 34
Trombosit 338 Hemostasis
Eritrosit 4,34 PT 9,3
HCV : 76 APTT 23,1
HCH : 25
HCHC : 33 GDS 78
RDW-CV: 26,2
Hitung jenis
Basofil 1
Eosinofil 9
Neotrofil 7,4
Limfosit 13
Monosit 3
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. DS Nyeri Post
- Pasien mengatakan nyeri di luka operasi (D.0077) Operasi
- Pasien mengatakan nyeri seperti disayat
- Pasien mengatakan nyeri terus menerus
DO:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 8
- TD: 124/84 mmHg, Nadi : 111 x/menit, S:
o
337,1 C RR: 23 x/menit
2. DS Hambatan Post
- Pasien mengatakan lemas mobilitas Operasi
- Pasien mengatakan tidak kuat duduk fisik
- Pasien mengatakan nyeri saat duduk (D.0054)
DO
- Pasien tampak hanya berbaring ditempat tidur
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien post operasi hari 1
- Pasien terpasang kateter
3. DS: Resiko Pos
-Pasien mengeluh pusing perdarahan pembedaha
-pasien mengeluh lemas n SC

DO :
Pasien post pembedahan sc
Perdarahan dari luka op minimal perdarahan
pervagina ½ pembalut
Observasi ttv :
TD: 124/84 mmHg, Nadi : 111 x/menit, S:
o
37,1 C RR: 23 x/menit
 Pathway

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri (D.0077)berhubungan dengan Post Operasi
2. Hambatan mobilitas fisik (D.0054) berhubungan dengan Post Operasi
3. Resiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan SC
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi
Nyeri (D.0077) Setelah dilakukan Observasi
berhubungan asuhan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan Post selama 1x24 jam durasi, frekuensi, intensitas
operasi masalah nyeri nyeri.
teratasi 2. Identifikasi skala nyeri.
Kriteria Hasil: 3. Identifikasi faktor yang
Pasien tampak rileks memperberat dan memperingan
Pasien tampak tidak nyeri.
gelisah 4. Identifikasi pengetahuan dan
Pasien tampak tidak keyakinan tentang nyeri
meringis 5. Monitor keberhasilan terapi
Pasien tampak nyeri komplementer yang sudah
berkurang diberikan.
Pasien tampak skala Terapeutik
nyeri 0-3 1. Berikan tehnik norfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri.
4. Ajarkan tehnik nonfarmakologis
untuk mengutangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

Gangguan Setelah dilakukan Observasi

mobilitas fisik asuhan keperawatan 1. identifikasi adanya nyeri atau
bd post selama 1x24 jam keluhan fisik
oprasi/nyeri masalah mobiltas 2. identifikasi toleransi fisik
fisik teratasi melakukan pergerakan
Kriteria Hasil : 3. monitor frekuensi jantung dan
Pergerakan tekanan darah sebelum memulai
eksremitas mobilisasi
meningkat 4.monitor kondisi umum selama
Kekuatan otot melakukan mobilisasi
meningkat
Rentang gerak (rom) Terapeutik
meningkat 1. fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis.pagar tempat
tidur)
2. fasilitasi melakukan pergerakan ,
jika perlu
4.libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
 Edukasi
1. jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. anjurkan melakukan mobilisasi
dini
3. ajarkan mobilisasi sederjana yang
harus dilakukan (mis . duduk
ditempat tdiur, pindahkan dari
tempat tidur ke kursi )
Resiko Setelah dilakukan Observasi :
perdarahan bd asuhan keperawatan 1. monitor tanda dan gejala
tindakan selama 1x24 jam perdarahan
pembedahan masalah mobiltas 2. monitor hasil
SC fisik teratasi hematokrit/hemoglobin sebelum dan
Kriteria Hasil : sesudah kehilangan darah
Kelembapan 3. mnitor tanda tanda vital ortostatik
memberan menurun 4. monitor koagulasi
Mukusa menurun
Kelembapan kulit Terapeutik :
menurun 1. pertahankan bed rest selama
Kognitif menurun perdarahan
2. betasin tindakan infasif jika perlu
3. gunakan kasur pencegah
dekubitus jika perlu

Edukasi :
1. jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
2. anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari konstipasi
3. anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan

Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan jika perlu
2. kolabrasi pemberian produk darah
jika perlu
 D. IMPLEMENTASI
Hari/ No Jam Implementasi Par Jam Evaluasi (SOAP) Para
Tgl/ . af f
Shift Dx
9 Juni 1 15.0 Observasi Wiw 19.0 S: Pasien mengatakan nyeri Wiw
2021 0 1. Mengidentifikasi lokasi, ie 0 luka operasi, pasien ie
karakteristik, durasi, mengtakan nyeri bertambah
frekuensi, intensitas saat duduk, pasien
nyeri. mengatakan nyeri seperti
2. Mengidentifikasi skala disayat, pasien mengatakan
nyeri. nyeri terus menerus.
Terapeutik O: pasien tampak gelisah,
1. Memberikan tehnik pasien tampak meringis
norfarmakologis untuk kesakitan, skala nyeri 8
mengurangi rasa nyeri A: masalah nyeri belum
2. Fasilitasi istirahat dan teratasi
tidur P: Intervensi dilanjutkan
Edukasi Observasi
1. Menjelaskan penyebab, 1. Identifikasi lokasi,
periode dan pemicu karakteristik, durasi,
nyeri. frekuensi, intensitas nyeri.
2. Menjelaskan strategi 2. Identifikasi skala nyeri.
meredakan nyeri Terapeutik
3. Ajarkan tehnik 1. Berikan tehnik
nonfarmakologis untuk norfarmakologis untuk
mengurangi nyeri mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi 2. Fasilitasi istirahat dan
Kolaborasi pemberian tidur
analgetik (Na Diclofenak Edukasi
3x1) 1. Ajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengutangi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik (Na Diclofenak
3x1)
9 1 15.3 Observasi Wiw 19.1 S: pasien mengatakan nyeri wiwi
Juni2 0 1. Identifikasi lokasi, ie 5 berkurang, e
021 karakteristik, durasi, O: pasien tampak lebih rileks,
frekuensi, intensitas pasien tampak tidak meringis
nyeri. kesakitan, pasien tampak
2. Identifikasi skala nyeri. tidak gelisah, skala nyeri 4
Terapeutik A: masalah nyeri belum
1. Berikan tehnik teratasi
norfarmakologis untuk P: intervensi dilanjutkan
mengurangi rasa nyeri Observasi
2. Fasilitasi istirahat dan 1. Identifikasi lokasi,
tidur karakteristik, durasi,
Edukasi frekuensi, intensitas
1. Ajarkan tehnik nyeri.
nonfarmakologis untuk 2. Identifikasi skala nyeri.
mengutangi nyeri Terapeutik
 Kolaborasi 1. Berikan tehnik
Kolaborasi pemberian norfarmakologis untuk
analgetik (Na Diclofenak mengurangi rasa nyeri
3x1) 2. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Ajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengutangi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik (Na Diclofenak
3x1)
9 juni 1 15.2 Observasi wiwi 19.1 S: Pasien mengatakan nyeri Wiw
2021 5 1. Identifikasi lokasi, e 5 berkurang, ie
karakteristik, durasi, O: pasien tampak rilek,
frekuensi, intensitas pasien tampak tidak
nyeri. kesakitan, pasien tampak
2. Identifikasi skala nyeri. sudah mampu melakukan
Terapeutik mobilisasi, skala nyeri 2
1. Berikan tehnik A: masalah nyeri teratasi
norfarmakologis untuk P: interveni dihentikan
mengurangi rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Ajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengutangi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik (Na Diclofenak
3x1)
10 2 15.0 Observasi Wiw 15.1 S : pasien mengatakan sudah
juni 0 1. identifikasi nyeri dan ie 5 bisa melakukan pergerakan
2021 adanya keluhan fisik sedikti sedikit
2. identifikasi toleran fisik O :pasien tampak ada
melakukan pergerakan keinginan untuj melakukan
pergerakan
Terapeutik A: masalah mobilisasi teratasi
1. fasilitasi alat bantu untuk P:intervensi dihentikan
melakukan pergerakan
2.libat kan keluarga untuk
membantu pasien bergerak

Edukasi
1. jelaskan tujuan dan
prosdur mobilisasi
2.mengajakrkan mobilisasi
dini kepada pasien

10 3 17.0 Observasi : wiwi 17.1 S : pasien mengatakan sudah

juni 0 1. monitor tanda dan gejala e 5 mengerti tanda dan gejala
2021 perdarahan perdarahan dan jika terjadi
2. monitor hasil perdarahan segera melapotr
hematokrit/hemoglobin
sebelum dan sesudah O : pasien terlihat tidak ada
kehilangan darah tanda tanda perdarahan
3. mnitor tanda tanda vital A : masalih teratasi
ortostatik P : intervensi dihentikan
4. monitor koagulasi

Terapeutik :
1. betasin tindakan infasif jika
perlu

Edukasi :
1. jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
2. anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
3. anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan