PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.Kol H.Burlian kel. Bandar Jaya Lahat

REKAM MEDIS RAWAT JALAN RM

No. Rekam Medis :
Nama :........................................., (Tn/Ny/Nn/An)
Tempat/Tgl Lahir :..........................................
Umur :............Thn/Bln (L/P)
Tanggal masuk :..........................................
Alamat :..........................................
No. BPJS/Jamkesmas :..........................................
TG POL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN DIAGNOS THERAP KODE ICD TTD
L I FISIK A Y 10 DOKTER
TG POL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN DIAGNOS THERAP KODE ICD TTD
L I FISIK A Y 10 DOKTER
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.Kol H.Burlian Kel. Bandar Jaya Lahat

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS RAWAT JALAN
ASUHAN KEBIDANAN

TANGGAL NAMA &

DX KEBIDANAN IMPLEMENTASI EVALUASI
DAN DATA PARAF
TANGGAL NAMA &
DX KEBIDANAN IMPLEMENTASI EVALUASI
DAN DATA PARAF
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN RM
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.Kol. H.Burlian Kel. Bandar Jaya Lahat

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS RAWAT JALAN
LEMBAR PERNYATAAN
SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :...........................................................................................................
Umur :......................Tahun (L/P)
Alamat :...........................................................................................................
Hubungan keluarga dengan pasien :....................................................................................
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *Menyetujui/Menolak untuk dilakukan :
Tindakan medis Rawat Inap Nebulizer
Injeksi O2
Pemasangan Infus Rawat Luka / Insisi
Pemasangan Dowes Kateter Jahit / Heating
Pemasangan NGT ................................
Laboratorium ................................
Rawat gabungan atau konsul ................................
Terhadap pasien :
Nama :........................................................................................................
Umur :..................Tahun (L/P)
Alamat :........................................................................................................
Diagnosa :........................................................................................................
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan
sepenuhnya oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta
kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya mengerti
sepenuhnya.
Lahat,.........................20...........
Petugas Yang Memberi Pernyataan

(..............................................) (..............................................)
 Saksi 1 Saksi 2

(..............................................) (..............................................)
*Coret yang tidak per

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT RM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.Kol. H.Burlian Kel. Bandar Jaya Lahat
NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS UNIT GAWAT DARURAT

Petugas jaga : Tgl Masuk UGD :
Identitas Pasien
Nama : Status Perkawinan :
Umur/Tgl Lahir : Agama :
Alamat : Peserta : Umum/BPJS
Pekerjaan : No. Kartu :
Dibawa ke Puskesmas Oleh : Tensi : ........mmhg Nadi :...............x/mnt
Jam Datang : Temp.Ax : ...............°C RR :.............x/mnt
Jam Dilayani : Kesadaran : .................. BB : ...............Kg
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang : Pemeriksaan Fisik :

Riwayat Penyakit Dahulu : Permintaan Pemeriksaan Penunjang

Lab :

Riwayat Alergi :

Catatan Medis
Nama Dokter :.................................................................................................................................
Diagnosa Sementara :............................................................................................................................
............................................................................................................................
Therapi Tindakan
............................................................................................. >Jahit Luka
............................................................................................. >...........................................
............................................................................................. >...........................................
............................................................................................. >...........................................

Pasien Keluar Tanggal :............................ Jam :........... Dokter Jaga

Keterangan Keluar Dari UGD
O Rawat Jalan O Dirujuk ke..........................
O Rawat Inap O Meninggal
O Pulang APS O Lain..................................... (...........................................

KOLOM OBSERVASI
Tg Tindakan/Tera
Jam Diagnosa Keperawatan
l pi/Paraf Dokter
Cairan Tindakan
T S N RR JAM Keperawatan/Par
Intake Output
af Perawat

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN RM 5
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.Kol. H.Burlian Kel. Bandar Jaya Lahat

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS RAWAT INAP
PENGKAJIAN FISIK

Nama Lengkap :.................................................... Ruangan :..............................................................

Umur :..............Thn.........Bln (L/P) Nama Perawat/Bidan :..........................................

PEMERIKSAAN FISIK MASALAH

Kesadaran :............................................................................. Hipotermi
TD :.....................mmHg N :................x/mnt Hipetermi
GCS :...................... S :.................°C
RR :......................x/mnt
Sistem Pernafasan
a. Keluhan Sesak Nyeri Batuk Gangguan pola napas
b. Irama Nafas Teratur Tidak Gangguan pertukaran gas
c. Suara Nafas Ronchi Wheezing Ketidak efektifan jalan
Bronkoves Vesikuler napas
d. Terpasang O2 Ya Tidak
Sistem Kardiovaskuler Gangguan pola tidur
a. Keluhan Nyeri Dada Ya Tidak Nyeri
b. Suara Jantung Normal Tidak Gangguan perfusi jaringan
c. CRT 3 Detik >3 Detik Penurunan curah jantung
d. JVP Normal Meningkat Intoleransi aktivitas
Sistem Persyarafan
a. Keluhan Pusing Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan
b. Kesadaran Composmetis Somnolent cerebral
Apatis Sopor Korna Resiko TIK meningkat
c. Pupil Isokur Unisokur Keterbatasan mobilitas fisik
d. Sklera Isterik Pendarahan Gangguan persepsi sensorik
e. Kuku Kuduk Ya Tidak Gangguan komunikasi
f. Kelumpuhan Ya Tidak verbal
g. Gangguan Persepsi Sensorik Ya Tidak Resiko cedera
Sistem Perkemihan
a. Keluhan Kencing Menetes Anuri Disuri Perubahan pola eliminasi
Oligori Poliuri Incontensia Uri/Alvi
Retensi Gross Hermaturi Pola BAB/BAK
Nokturia Incontensia Resiko terjadinya retensiouri
Kateter Cystostomi
b. Produksi urine.............cc/hari; BAK:...........x/hari Resiko infeksi
c. Warna :.................... Bau :........................ Nyeri
Sistem Pencernaan
a. Mulut Nyeri Telan Nyeri Rongga Mulut Gangguan Menelan
b. Abdomen Nyeri Tekan Distensi Diare
Acites Lain-lain.................... Kekurangan/Kelebihan
c. B.A.B............../hari Cairan
Konsistensi Keras Lunak Cair Encer Darah Kekurangan/Kelebihan
d. Diet Padat Lunak Cair Nutrisi
Frekwensi..........x/hari, Jumlah..........., Jenis............ Resiko

Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen)

a. Pergerakan Sendi Bebas Terbatas Gangguan mobilitas di TT
b. Akral Hangat Panas Dingin Gangguan integritas kulit
c. Patah tulang di................................. Gangguan citra tubuh
d. Eksternal fiksai di............................. Kurangnya perawatan diri
Peradangan Luka............ Nyeri
Deformitas Nyeri............ ......................................
e. Kekuatan Otot Kuat Lemah
f. Turgor Baik Cukup Jelek
Sistem Reproduksi
Laki-Laki Perempuan Perubahan pola seksual
-Penis................... -Vagina................................... Pendarahan
-Scrotum............... -Pendarahan........................... Gangguan konsep diri
-Testis.................. -Payudara............................... Gangguan rasa nyaman
-Siklus Haid : Normal/Tidak Normal
Data Psikologis, Sosiologis, dan Spiritual
a. Psikologis : Takut Rendah Diri Cemas
Sedih Marah Gangguan Interaksi Sosial
Gelisah Menarik Diri
b. Sosiologis : Menarik Diri Keterbatasan Dalam Inspirasi
Komunikasi Baik
c. Spiritual : Perlu Dibantu
Lain-lain
Data Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

RM 6
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.Kol. H.Burlian Kel. Bandar Jaya Lahat

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS RAWAT INAP
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Lengkap :................................................. Jenis Kelamin : L/P

Umur :.....................Thn................Bln Ruangan :.........................................................

Tanggal/ Nama,
Catatan Observasi Dokter Catatan Tindakan Dokter
Jam Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT RM 7
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.Kol. H.Burlian Kel. Bandar Jaya Lahat

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS RAWAT INAP
LEMBAR OBSERVASI

Nama Lengkap :................................................. Dokter :........................................................

Umur :............Thn........Bln L/P Ruangan :.........................................................

Cairan Masuk Cairan Keluar

Tanggal Jam
Infus Oral Muntah Darah Urine
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RM 8.a
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.Kol. H.Burlian Kel. Bandar Jaya Lahat

REKAM MEDIS RAWAT INAP NO. REKAM MEDIS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal/
Data Diagnosa Keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi Nama, Paraf
Jam
Tanggal/ Data Diagnosa Keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi Nama, Paraf
Jam
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN RM 9
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.Kol. H.Burlian Kel. Bandar Jaya Lahat

Nama :..................................................................... LEMBAR GRAFIK NO. REKAM MEDIS

Tanggal
Nadi Suhu 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21

180 42

160 41

140 40

120 39

38
100

80 37
 60 36
TENSI
RR
URINE
FECES
KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN RM
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.Kol.H.Burlian Kel. Bandar Jaya Lahat

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS RAWAT INAP
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Lengkap :................................................. Jenis Kelamin : L/P

Umur :.....................Thn................Bln Ruangan :.........................................................

Nama Dan Paraf

Tanggal/Jam Catatan Diet Pasien
Petugas Gizi
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN RM 11
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl. Kol. H.Burlian Kel.Bandar Jaya Lahat

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS RAWAT INAP
LEMBAR PERNYATAAN
SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :...........................................................................................................
Umur :......................Tahun (L/P)
Alamat :...........................................................................................................
Hubungan keluarga dengan pasien :....................................................................................
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *Menyetujui/Menolak untuk dilakukan :
Tindakan medis Rawat Inap Nebulizer
Injeksi O2
Pemasangan Infus Rawat Luka / Insisi
Pemasangan Dowes Kateter Jahit / Heating
Pemasangan NGT ................................
Laboratorium ................................
Rawat gabungan atau konsul ................................
Terhadap pasien :
Nama :........................................................................................................
Umur :..................Tahun (L/P)
Alamat :........................................................................................................
Diagnosa :........................................................................................................
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan
sepenuhnya oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta
kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya mengerti
sepenuhnya.
Lahat,.........................20...........
Petugas Yang Memberi Pernyataan

(..............................................) (..............................................)

Saksi 1 Saksi 2

*Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RM 12
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.H.Burlian kel. Bandar Jaya Lahat

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS
LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PERSETUJUAN UNTUK DIRUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...........................................................................................................
Umur :......................Tahun (L/P)
Alamat :...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan MENYETUJUI UNTUK DIRUJUK

Terhadap pasien :
Nama :........................................................................................................
Umur :..................Tahun (L/P)
Alamat :........................................................................................................
Diagnosa :........................................................................................................
Telah dirawat sejak tanggal.....................................di ruangan perawatan.............................

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan

sepenuhnya oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta
kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya mengerti
sepenuhnya.
Lahat,.........................20...........
Petugas Yang Memberi Pernyataan

(..............................................) (..............................................)

Saksi 1 Saksi 2

(..............................................) (..............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

RM 13
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.H.Burlian Kel. Bandar Jaya Lahat

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS RAWAT INAP
LEMBAR PERNYATAAN
SURAT PENOLAKAN UNTUK DIRUJUK/PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...........................................................................................................
Umur :......................Tahun (L/P)
Alamat :...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan *MENOLAK UNTUK DIRUJUK/PULANG PAKSA

Terhadap pasien :
Nama :........................................................................................................
Umur :..................Tahun (L/P)
Alamat :........................................................................................................
Diagnosa :........................................................................................................
Telah dirawat sejak tanggal.....................................di ruangan perawatan.............................

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan

sepenuhnya oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta
kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya mengerti
sepenuhnya.
Lahat,.........................20...........
Petugas Yang Memberi Pernyataan

(..............................................) (..............................................)

Saksi 1 Saksi 2

(..............................................) (..............................................)

*Coret yang tidak perlu

RM 14
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.Kol.H.Burlian Kel. Bandra Jaya Lahat

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS RAWAT INAP
RESUME MEDIS

Nama Lengkap :........................................................ Jenis Kelamin : L/P

Umur :.....................Thn.............Bln Ruangan :..............................................................

Tgl Masuk : ............................. Tgl Keluar : ............................. Tgl Meninggal : .......................

Anamnesis
 Keluhan Utama : ...........................................................................................................
 Riwayat Penyakit Sekarang : ............................................................................................................
 Riwayat Penyakit Dahulu :............................................................................................................

Hasil pemeriksaan sewaktu masuk Puskesmas Jrengik

 Fisik : ...........................................................................................................
 Laboratorium : ...........................................................................................................
 Dan lain-lain : ...........................................................................................................

Diagnosa akhir : ..................................................................................................

..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
*Ditulis dengan huruf balok dan tidak disingkat

Pengobatan/Tindakan : .................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

Sebab Meninggal : ..................................................................................................

..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

Lahat ,...........................................20..........

Dokter Yang Memeriksa

(..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT RM 15
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.Kol. H.Burlian Kel. Bandar jaya Lahat

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS RAWAT JALAN
REKAM MEDIS GIGI

Nama :.................................................... Umur :............................................

Nama orang tua
Alamat :.................................................... :............................................
(pasien anak)
Penyakit Kelainan
Jenis Kelamin : L/P :............................................
Dalam Keluarga
Tanggal Lahir :.................................................... Cacat :............................................

Bila dalam Perawatan Dokter : PENYAKIT PENTING

dr. ......................... Spesialis ......................
Alamat/Telp. ................................................... ..............................................................................

........................................................................ ..............................................................................

............... ........................................................................

Hasil pemeriksaan gigi dan mulut : ________________________________________________

Anamnesa : __________________________________________________________________
TMJ _______________
Tonsil _______________
Bibir _______________
Lidah _______________
Palatum _______________
Gusi _______________
Mukosa Mulut _______________
Oklusi _______________
Tekanan Darah _______________
Nadi _______________
Normal Belum Erupsi Sisa Akar
Karies Non-Vital Mahkota Logam
Tambalan Logam Fraktur Anomali Bentuk Gigi Tiruan
Sebagian
Mahkota Non Erupsi Sebagian Gigi Hilang Jembatan
Logam
Ro foto
Gigi __________________________ Tgl. Foto __________________
Gambaran Radiografis : ____________________________________
________________________________________________________

GIGI STATUS KLINIS DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN Catatan :

_______ _____________ __________ ________________________
_______ _____________ __________ ________________________
_______ _____________ __________ ________________________
Perio _____________ __________ ________________________
Orto _____________ __________ ________________________

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT RM 8b

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Jl.Kol.H.Burlian Kel. Bandar Jaya Lahat

NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS RAWAT INAP
CATATAN OBSERVASI PERAWAT

NAMA DAN
TANGGAL /
TINDAKAN KEPERAWATAN HASIL OBSERVASI PARAF
JAM
PERAWAT
1 2 3 4
 NAMA DAN
TANGGAL /
TINDAKAN KEPERAWATAN HASIL OBSERVASI PARAF
JAM
PERAWAT
1 2 3 4