PEMERINTAH KOTA BLITAR

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SMP NEGERI 8 BLITAR
Jl. Kenari No. 28 Telp. 0342-802484 Blitar

Nomor : 027/151/PPK/410.110.4.8/2021 Blitar, 24 Mei 2021

Sifat : Segera
Lampiran : - Kepada Yth :
Perihal : Permohonan proses pengadaan Sdr. Pejabat Pengadaan Barang SMP
Negeri 8 Blitar
Di
BLITAR

Dalam rangka pelaksanaan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Kegiatan Pengelolaan Pendidikan Sekolah
Menengah Pertama Tahun Anggaran 2021 dengan kode rekening 1.01.02.2.02.35.5.1.02.01.01.0034 dengan nilai pagu
anggaran sebesar Rp. 38.535.200,- terdapat pengadaan barang/jasa dengan pengadaan langsung. Sehubungan dengan
itu, dimohon kepada saudara untuk dapat memproses pengadaannya sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku.
Adapun rincian Pengadaan barang adalah sebagai berikut :

No. Nama Paket Pekerjaan Total HPS (Rp) Bukti Pekerjaan

1 Belanja Ring Basket Rp 38.535.200,- Kwitansi/nota

Demikian atas perhatiannya dan pelaksanaannya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

SMP Negeri 8 Blitar

SRI SULISTIJO ANDAJANI, M.Pd

NIP. 19691121 200501 2 008
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
PEJABAT PENGADAAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SMP NEGERI 8 BLITAR
Jl. Kenari No. 28 Telp. 0342-802484 Blitar

Nomor : 027/152/P/410.110.4.8/2021 Blitar, 25 Mei 2021

Sifat : Segera Kepada Yth :
Lampiran : - Sdr. Direktur/Pimpinan “CV. ISMAIL AND
Perihal : Pesanan FRIEND”
Dsn. Tambakboyo Ds. Sumber Kab. Blitar
Di
BLITAR

Berkenaan dengan Kegiatan Pengelolaan Pendidikan Sekolah Menengah Pertama pada SMPN 8 Kota Blitar
mohon dapatnya Saudara mencukupi kebutuhan dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Uraian Barang Spesifikasi Jumlah

 Belanja Ring Basket
1 - Pipa Besi 1 set
Belanja Ring Basket - Papan
- Ring Basket

Demikian pesanan ini disampaikan, dan kami sampaikan terima kasih.

Pejabat Pengadaan

FACHRUDIN ROZZI
NIP. 19780716 200701 1 005
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SMP NEGERI 8 BLITAR
Jl. Kenari No. 28 Telp. 0342-802484 Blitar

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027/153/PPHP/ 410.110.4.8/2021

Pada hari ini Jum’at Tanggal Delapan Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertanda tangan di
bawah ini :
I. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan : PIHAK KESATU
Nama : SRI SULISTIJO ANDAJANI, M.Pd
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Kenari No.28 Blitar

II. Dari Pihak Pelaksana/Penugasan : PIHAK KEDUA

Nama : ISMAIL QURNIAWAN, ST
Jabatan : Pimpinan CV. ISMAIL AND FRIEND
Alamat : Dsn. Tambakboyo Ds. Sumber Kab. Blitar

Nomor DPA : 1.01.02.2.02.35.5.1.02.01.01.0034

Nama Paket Kegiatan : Belanja Ring Basket

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai Surat Pesanan Nomor :
027/152/PP/410.110.4.8/2021 tanggal 25 Mei 2021 kepada PIHAK KESATU, untuk pemenuhan kebutuhan Belanja
Ring Basket . Adapun rincian pekerjaan sebagai berikut :

NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH KET

1  Belanja Ring Basket
- Pipa Besi
- Papan 1 set Baik / Baru / Lengkap
- Ring Basket

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

SRI SULISTIJO ANDAJANI, M.Pd ISMAIL QURNIAWAN, ST

NIP. 19691121 200501 2 008 Pimpinan
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
PEJABAT PEMERIKSA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SMP NEGERI 8 BLITAR
Jl. Kenari No. 28 Telp. 0342-802484 Blitar

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027/154/BA/ 410.110.4.8/2021

Pada hari ini Jum’at Tanggal Delapan Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertanda tangan di
bawah ini :
I Pejabat Pembuat Komitmen
Nama : SRI SULISTIJO ANDAJANI, M.Pd
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat :Jl. Kenari No.28 Blitar

II Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)

Nama : MOHAMAD NAIM
Jabatan : PPHP
Alamat : Jl. Kenari No. 28 Blitar

Nomor DPA : 1.01.02.2.02.35.5.1.02.01.01.0034

Nama Paket Kegiatan : Belanja Ring Basket

Dengan ini PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai Pesanan Nomor :
027/152/PP/410.110.4.8/2021 tanggal 25 Mei 2021 kepada PPHP untuk diperiksa kelengkapannya.

No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan

(lengkap/tidak lengkap)
1 DPA (lengkap/tidak lengkap)
2 RUP (lengkap/tidak lengkap)
3 Pesanan (lengkap/tidak lengkap)
4 Laporan Proses Pengadaan Langsung (lengkap/tidak lengkap)
5 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (lengkap/tidak lengkap)
6 Dokumen Pembayaran (lengkap/tidak lengkap)

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka secara administrasi kegiatan ini (telah
memenuhi/tidak memenuhi)

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

SRI SULISTIJO ANDAJANI, M.Pd MOHAMAD NAIM

NIP. 19691121 200501 2 008 NIP. 19710820 200701 1 021
 Blitar, 18 Juni 2021

Kepada
NOTA PEMBELIAN/PENGIRIMAN Yth : Bp. Pejabat Pembuat Komitmen
Nomor : 012/IF/VI/2021 Kegiatan Pengelolaan Pendidikan Sekolah Menengah
Pertama
SMP NEGERI 8 BLITAR
Di BLITAR

Harga Total
No Uraian/Nama Barang Satuan Kuantitas
Satuan (Rp) Harga ( Rp)
1  Belanja Ring Basket
- Pipa Besi
- Papan set 1 Rp 38.535.200,- Rp 38.535.200,-
- Ring Basket

Jumlah Total Rp 38.535.200,-

Penerima Pengirim
Penyimpan Barang SMPN 8 Blitar CV. ISMAIL AND FRIEND

MOHAMAD NAIM ISMAIL QURNIAWAN, ST

NIP. 197108202107011021 Direktur/Pimpinan
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
PEJABAT PENGADAAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SMP NEGERI 8 BLITAR
Jl. Kenari No. 28 Telp. 0342-802484 Blitar

Nomor : 027/155/P/410.110.4.8/2021 Blitar, 18 Juni 2021

Sifat : Segera Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) bendel Sdr. PPK Keg. Pengelolaan Pendidikan
Perihal : Laporan Pengadaan Langsung Sekolah Menengah Pertama SMP
Negeri 8 Blitar
Di
BLITAR

Menindaklanjuti surat Nomor 027/151/PPK/410.110.4.8/2021 perihal Proses pengadaan dalam rangka pelaksanaan
Kegiatan Pengelolaan Pendidikan Sekolah Menengah Pertama Tahun Anggaran 2021 pada SMPN 8 Blitar, maka dengan
hormat bersama ini kami sampaikan laporan hasil pengadaan sebagai berikut:

HARGA SATUAN
NO. NAMA BARANG SPESIFIKASI VOLUME JUMLAH

Belanja Ring  Belanja Ring Basket

1 Basket - Pipa Besi
- Papan 1 set Rp 38.535.200,- Rp 38.535.200,-
- Ring Gawang

Jumlah Total Rp 38.535.200,-

Demikian untuk menjadi Periksa

Pejabat Pengadaan

FACHRUDIN ROZZI
NIP. 19780716 200701 1 005
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SMP NEGERI 8 BLITAR
Jl. Kenari No. 28 Telp. 0342-802484 Blitar

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 910/110.1/410.110.4.8/2021

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertandaa
tangan dibawah ini :
1. Pihak Pertama : SRI SULISTIJO ANDAJANI, M.Pd dalam hal ini disebut sebagai PPKOM
2. Pihak Kedua : ISMAIL QURNIAWAN, ST dalam hai ini disebut sebagai Penyedia
Bahwa kedua belah pihak telah setuju untuk mengadakan Serah Terima Pembayaran Belanja Ring Basket
yang bersumber pada APBD Kota Blitar Tahun Anggaran 2021, dimana Pihak Pertama membayar pengadaan
barang/jasa Belanja Ring Basket kepada Pihak Kedua senilai Rp 38.535.200,00 ( Tiga Puluh Delapan Juta
Lima Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Dua Ratus Rupiah) dalam rangka kegiatan Pengelolaan Pendidikan Sekolah
Menengah Pertama.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Blitar,
Pihak Kedua Pihak Pertama

ISMAIL QURNIAWAN, ST SRI SULISTIJO ANDAJANI, M.Pd

Pimpinan NIP. 19691121 200501 2 008