FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN HEMODIALISIS

Hari,Tanggal/Jam : ....................................................... Rujukan dari : ................TTD NURSE TRANFER.................

Nama Pasien : ...............................................(L/P) Time pertama serangan : ...................................................................
Tanggal Lahir : ....................................................... Tindakan : .........................................................................
No. RM : ....................................................... Riw. Alergi Obat : □ Tidak □ Ya, ............................................
Dx. Medis : ....................................................... Cara Bayar : JKN/(BPJS) Umum / Dll. :……………………..
Alamat /HP :……………………………………….. Datang Pukul :…………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….. Imformed Consent ………………………………………………….

PENGKAJIAN KEPERAWATAN dan SKRINNING AWAL (PRE HD)

1. KELUHAN UTAMA : PQRST.........................................................................................

2. AMPLE : Alergi………………Medikasi……….…………Riw. Pengobatan…………………LastMeal…………………Even……..…………

Nyeri : Tidak Ya: ...... Ringan 0-3 Keterangan : 0 = Tidak sakit 6=mengganggu aktivitas
Sedang 4-6 2 = Sedikit sakit 8=sangat menggangu
Berat 7-10 4 = Agak Mengganggu 10 =tak tertahankan
Lokasi :...................................... Durasi :................................... □ Akut □ Kronis
3. PEMERIKSAAN FISIK: ACCESS PUNKSI : FEMURALIS/ CDL/ AV SHUNT
 Keadaan Umum □ Baik □ Sedang □ Buruk Lain-Lain.......................................
 Tekanan Darah mmHg MAP:
 Nadi dan Temp □ Reguler □ Ireguler Frekwensi............................................... (x/Mnt)/...........................................C
 Airway Jalan Nafas Paten □ Obstruksi ( Lidah……...Cairan………...Benda asing………) Suara Nafas Stridor □ Snoring □ Gurgling □
□ Edema Paru / Ronchi/Wheezing □ Kusmaul □ Lain……………… □ Normal □ Frekw............................(x/Mnt)
 Breathing □ Gerakan Dada Simetris/Asimetris □ Pola Nafas: Tackipnea, Dyspnea, Kusmaul, Eupnea, Orthopnea □ Lain-lain...........
□ Irama Nafas Teratur/ Tidak □ Cuping Hidung/Tidak □ Retraksi Otot Dada Ada/ Tidak □ Bentuk Dada…….
□ Lain……….……………… □ Normal □ Frekw............................(x/Mnt)
 Circulation □ Nadi Teraba/Tidak □ Nadi Kuat/Lemah □ CRT<2 detik/>2 detik □ Perdarahan □ Wajah Pucat,………………….
□ Perfusi Perifer Hangat/ Dingin □ Sianosis □ Basah/Kering □ Pucat □ Berkeringat Dingin,
Lain…………………...
 Disability Respon: Alert/ Verbal/ Pain/ Unrespon □ Kesadaran CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporo Coma □ Coma
GCS Nilai : Eye…….Verbal…….Motorik……. □ Pupil Isokor/Unisokor □ Pinpoint □ Medriasis □ Reflek Cahaya Ada/Tidak
 Exposure □ Oedema □ Acites □ Oedema Anasarka □ Deformitas □ Combustio □ Contusio □ Abrasi □ Laserasi □ Jejas
□ Hematom □ Terpasang………………………………………………………/ Post Op………………………………………….
 Resiko Jatuh : berikan = √(checlist) pada kotak score Skor
Tidak □ 0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir
Ya □ 25
Tidak □ 0
2. Dianosis medis sekunder
Ya □ 15
Normal □ 0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat □ 15
Furniture/Bed Rest □ 30
Tidak □ 0
5. Memakai terafi heparin lock/iv
Ya □ 20
Normal □ 0
6. Cara berjalan /berpindah Lemah □ 15
Terganggu/Bed Rest □ 30
Orientasi sesuai kemampuan □ 0
8. Status Mental
Lupa keterbatasan □ 15
Kesimpulan : □ 0-24 (Tidak Beresiko) □ 25-50 (risiko rendah) □ >50 (risiko tinggi) Skor total =

4. Pemeriksaan Fisik B1 s/d B6

B1

B2

B3

B4

B5

B6

5. Berat Badan : Pre HD………Kg, Post HD………..Kg, BB Kering……………….Kg, Tinggi Badan……………………..Cm

6. Status Mental :……………………................................................................................................................................................
7. Nutrisi : Mual/ Muntah/ Puasa/ Tidak ada nafsu makan, Diare/ Lain………………………………….NGT…………..Diit TKTP/………………..
8. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rx, Lain-lain): Tanggal………………………………………………………………………………
Hasil EKG…………………………………………Hasil USG…………………………………Rontgent……………………….C T-Scan…………..
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Golongan Darah
2 HBs- AG
3 AIDS/ HIV
4 Hasil Covid
5 HB/ GDS
6 UR/CR
7 Trombosit/ Lain - lain
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ 1. Kelebihan volume cairan □ 3.Penurunan curah jantung □ 7. Keseimbangan asam basa
□ 2. Ketidakefektifan pola nafas □ 5.Nurisi kurang dari kebutuhan tubuh □ 8……………………………………………………
□ 4. Intoleransi aktivitas □ 6. Gangguan rasa nyaman ; Nyeri

TUJUAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan 2 jam diharapkan :
□ 1. Keseimbangan cairan tercapai dengan kriteria BB
□ 2. Pola nafas efektif dengan kriteria RR 16-20 x/menit, tidak ada sianosis, edema paru berkurang/hilang
□ 3. Hipotensi tidak terjadi dengan kriteria TTV px dalam batas normal 120/80 mmHg, px tidak mengeluh keringat dingin, badan lemah,
dan pandangan gelap.
□ 4. Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi dengan kriteria berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri
yang dipilih, berpartisipasi dalam peningkatan aktivitas dan latihan, istirahat dan aktivitas seimbang
□ 5. Px bisa mengkonsumsi makanan saat Hemodialisa dengan kriteria px tampak makan makanan ringan seperti kue dan roti, px
tampak menghabiskan makanan/bekal yang dibawa dari rumah.
□ 6. Px mengatakan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria skala nyeri 0-1, px tampak tenang, px tampak bisa beristirahat .
□ 7. Ketidakseimbangan asam basa tidak terjadi ditandai dengan nadi dalam batas normal, mual dan muntah tidak terjadi, haus
berlebih, kelelahan, disorientasi dan pernafasan kusmaul tidak terjadi.
□

INTERVENSI KEPERAWATAN :
□ Intervensi Skrinning Awal (Rajal/Ranap Tranfer)
□ Intervensi Pre HD
□ Intervensi Nyeri
□ Intervensi Nutrisi (mual, muntah dll)
□ Intervensi Oksigenasi
□ Intervensi Aktivitas
□ Intervensi Mobilisasi
□ Intervensi Elektrolit
□ Obsevasi Pasien (monitor vital sign) dan mesin
□ Intervensi Peningkatan Suhu Tubuh
□ Intervensi Emergency
□ Intervensi Intra HD
□ Lakukan Komunikasi Terapeutik
□ Lakukan Fiksasi Pada Pasien
□ Fasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
□ Dampingi pasien menjelang ajal (proses kehilangan, berduka dan kematian)
□ Observasi Pasien Kritis (TTV dan GCS)
□ Intervensi Pemerisaan Lab
□ Lakukan fasilitasi lingkungan yang tenang dan aman
□ Intervensi kebutuhan istirahat dan tidur pasien
□ PENKES : diit dll
□ Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
□ Rawat luka : Ganti balutan luka dan rawat luka
□ Intervensi Post HD
□ Intervensi tranfusi
□

Intervensi Kolaborasi : □ Program tindakan □ Nutrisi □ Operasi □ Pengobatan □ Obat-obat emergency (Morphine, Nitrate,
Aspirin, Co Pidrogel, Epineprin, Amiadarone) □ Intubasi □ DC Shock

INTRUKSI MEDIK
□ Inisiasi □ Akut □ Rutin □ Pre Op □ SLED □ Dialiset : □ Asetat □ Bicarbonat
Time :............ Jam QB : ............ ml/mnt UF Goal : ........... Ml □ Conductivity.....................
Prog. Profiling : □ Na : ...................................... □ Temp : ................... □ QD :....................... □ Temperatur.....................C°
Heparinisasi
□ Dosis sirkulasi ................. .iu Catatan Medis : TTD dan Nama Dokter
□ Dosis awal :...................... iu
□ Dosis Maintenance :
□ Continue :.......................iu/jam
□ Intermiten :.....................iu/jam Obat-obatan :
□ LMWH : ......................................
□ Tanpa Heparin, Penyebab : ...............................
□ Program bilas Nacl 0,9 % 100 cc/Jam ½ jam

Penyulit selama Tindakan:

□ Masalah akses □ Perdarahan □ Nyeri □ Sakit Kepala □ Mual & muntah □ Sesak Nafas □ Hyperkalemia □ Hipotensi □ Hipertensi
□ nyeri dada □ Aritmia □ Gatal-gatal □ Demam □ Menggigil/dingin □ Lain-lain
OBSERVASI INTRA HD
Dengan Diagnosa :……………………………………………………………

Out- ASKEP Paraf

Observasi

Intake (cc) Put (cc)

UF TD Nadi/ (DIAGNOSA, INTERVENSI, &
QB
Jam RATE (mmHg) Saturasi RR INPLEMENTATASI, DAN EVALUASI Nama
(ML) MAP O2 KEPERAWATAN) Jelas
NaCl Dex Makan Tran
CLOTT
0,9% 40% minum fusi
PRE-
INTRA
POST

Jumlah : Balance:

Total : .........................................ml

EVALUASI KEPERAWATAN POST HD

S : Klien Mengeluh…………………
 O : TTV ......................mmHg BB Post tindakan ...............Kg KT/V…………………….Clott……………..cc Tindakan .........................
Klien Tampak………………………..

A:
□ Dx 1 teratasi / sebagian Dx 2 teratasi / sebagian Dx.3 teratasi/sebagian
□ Dx 4 teratasi / sebagian Dx 5 teratasi / sebagian Dx 6 teratasi / sebagian
□ Dx 7 teratasi / sebagian
□

P:………………………………………………………………………………..

Discharge Planning:……………….. □ Catatan Medik Post HD □ Instruksi Medik Post HD □ TTD dan Nama Dokter

Nama/Tanda Tangan Perawat Tranfer Nama/Tanda Tangan Perawat Yang bertugas

( ) ( )

Yang Melakukan Access

(……………………………………………………..)