Format Askep HD
Format Askep HD
Format Askep HD
Nyeri : Tidak Ya: ...... Ringan 0-3 Keterangan : 0 = Tidak sakit 6=mengganggu aktivitas
Sedang 4-6 2 = Sedikit sakit 8=sangat menggangu
Berat 7-10 4 = Agak Mengganggu 10 =tak tertahankan
Lokasi :...................................... Durasi :................................... □ Akut □ Kronis
3. PEMERIKSAAN FISIK: ACCESS PUNKSI : FEMURALIS/ CDL/ AV SHUNT
Keadaan Umum □ Baik □ Sedang □ Buruk Lain-Lain.......................................
Tekanan Darah mmHg MAP:
Nadi dan Temp □ Reguler □ Ireguler Frekwensi............................................... (x/Mnt)/...........................................C
Airway Jalan Nafas Paten □ Obstruksi ( Lidah……...Cairan………...Benda asing………) Suara Nafas Stridor □ Snoring □ Gurgling □
□ Edema Paru / Ronchi/Wheezing □ Kusmaul □ Lain……………… □ Normal □ Frekw............................(x/Mnt)
Breathing □ Gerakan Dada Simetris/Asimetris □ Pola Nafas: Tackipnea, Dyspnea, Kusmaul, Eupnea, Orthopnea □ Lain-lain...........
□ Irama Nafas Teratur/ Tidak □ Cuping Hidung/Tidak □ Retraksi Otot Dada Ada/ Tidak □ Bentuk Dada…….
□ Lain……….……………… □ Normal □ Frekw............................(x/Mnt)
Circulation □ Nadi Teraba/Tidak □ Nadi Kuat/Lemah □ CRT<2 detik/>2 detik □ Perdarahan □ Wajah Pucat,………………….
□ Perfusi Perifer Hangat/ Dingin □ Sianosis □ Basah/Kering □ Pucat □ Berkeringat Dingin,
Lain…………………...
Disability Respon: Alert/ Verbal/ Pain/ Unrespon □ Kesadaran CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporo Coma □ Coma
GCS Nilai : Eye…….Verbal…….Motorik……. □ Pupil Isokor/Unisokor □ Pinpoint □ Medriasis □ Reflek Cahaya Ada/Tidak
Exposure □ Oedema □ Acites □ Oedema Anasarka □ Deformitas □ Combustio □ Contusio □ Abrasi □ Laserasi □ Jejas
□ Hematom □ Terpasang………………………………………………………/ Post Op………………………………………….
Resiko Jatuh : berikan = √(checlist) pada kotak score Skor
Tidak □ 0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir
Ya □ 25
Tidak □ 0
2. Dianosis medis sekunder
Ya □ 15
Normal □ 0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat □ 15
Furniture/Bed Rest □ 30
Tidak □ 0
5. Memakai terafi heparin lock/iv
Ya □ 20
Normal □ 0
6. Cara berjalan /berpindah Lemah □ 15
Terganggu/Bed Rest □ 30
Orientasi sesuai kemampuan □ 0
8. Status Mental
Lupa keterbatasan □ 15
Kesimpulan : □ 0-24 (Tidak Beresiko) □ 25-50 (risiko rendah) □ >50 (risiko tinggi) Skor total =
B2
B3
B4
B5
B6
TUJUAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan 2 jam diharapkan :
□ 1. Keseimbangan cairan tercapai dengan kriteria BB
□ 2. Pola nafas efektif dengan kriteria RR 16-20 x/menit, tidak ada sianosis, edema paru berkurang/hilang
□ 3. Hipotensi tidak terjadi dengan kriteria TTV px dalam batas normal 120/80 mmHg, px tidak mengeluh keringat dingin, badan lemah,
dan pandangan gelap.
□ 4. Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi dengan kriteria berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri
yang dipilih, berpartisipasi dalam peningkatan aktivitas dan latihan, istirahat dan aktivitas seimbang
□ 5. Px bisa mengkonsumsi makanan saat Hemodialisa dengan kriteria px tampak makan makanan ringan seperti kue dan roti, px
tampak menghabiskan makanan/bekal yang dibawa dari rumah.
□ 6. Px mengatakan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria skala nyeri 0-1, px tampak tenang, px tampak bisa beristirahat .
□ 7. Ketidakseimbangan asam basa tidak terjadi ditandai dengan nadi dalam batas normal, mual dan muntah tidak terjadi, haus
berlebih, kelelahan, disorientasi dan pernafasan kusmaul tidak terjadi.
□
INTERVENSI KEPERAWATAN :
□ Intervensi Skrinning Awal (Rajal/Ranap Tranfer)
□ Intervensi Pre HD
□ Intervensi Nyeri
□ Intervensi Nutrisi (mual, muntah dll)
□ Intervensi Oksigenasi
□ Intervensi Aktivitas
□ Intervensi Mobilisasi
□ Intervensi Elektrolit
□ Obsevasi Pasien (monitor vital sign) dan mesin
□ Intervensi Peningkatan Suhu Tubuh
□ Intervensi Emergency
□ Intervensi Intra HD
□ Lakukan Komunikasi Terapeutik
□ Lakukan Fiksasi Pada Pasien
□ Fasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
□ Dampingi pasien menjelang ajal (proses kehilangan, berduka dan kematian)
□ Observasi Pasien Kritis (TTV dan GCS)
□ Intervensi Pemerisaan Lab
□ Lakukan fasilitasi lingkungan yang tenang dan aman
□ Intervensi kebutuhan istirahat dan tidur pasien
□ PENKES : diit dll
□ Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
□ Rawat luka : Ganti balutan luka dan rawat luka
□ Intervensi Post HD
□ Intervensi tranfusi
□
Intervensi Kolaborasi : □ Program tindakan □ Nutrisi □ Operasi □ Pengobatan □ Obat-obat emergency (Morphine, Nitrate,
Aspirin, Co Pidrogel, Epineprin, Amiadarone) □ Intubasi □ DC Shock
INTRUKSI MEDIK
□ Inisiasi □ Akut □ Rutin □ Pre Op □ SLED □ Dialiset : □ Asetat □ Bicarbonat
Time :............ Jam QB : ............ ml/mnt UF Goal : ........... Ml □ Conductivity.....................
Prog. Profiling : □ Na : ...................................... □ Temp : ................... □ QD :....................... □ Temperatur.....................C°
Heparinisasi
□ Dosis sirkulasi ................. .iu Catatan Medis : TTD dan Nama Dokter
□ Dosis awal :...................... iu
□ Dosis Maintenance :
□ Continue :.......................iu/jam
□ Intermiten :.....................iu/jam Obat-obatan :
□ LMWH : ......................................
□ Tanpa Heparin, Penyebab : ...............................
□ Program bilas Nacl 0,9 % 100 cc/Jam ½ jam
Jumlah : Balance:
Total : .........................................ml
A:
□ Dx 1 teratasi / sebagian Dx 2 teratasi / sebagian Dx.3 teratasi/sebagian
□ Dx 4 teratasi / sebagian Dx 5 teratasi / sebagian Dx 6 teratasi / sebagian
□ Dx 7 teratasi / sebagian
□
P:………………………………………………………………………………..
Discharge Planning:……………….. □ Catatan Medik Post HD □ Instruksi Medik Post HD □ TTD dan Nama Dokter
( ) ( )
(……………………………………………………..)