US 6 Tema 2

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI
PERCOBAAN MEDAN
Jalan Sei Petani No.19 Telp. 4155101 Medan 20154

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH


NOMOR : 422 / 7889 / SDNP / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT SD Negeri Percobaan Kota Medan Propinsi
Sumatera Utara, berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang dari
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan Barat Resor Singkawang Nomor:
STPLKB / 6188 / C / IX / YAN.2.4 / 2019 / SPKT tanggal 17 September 2019 dan Surat
Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama : ABRAHAM ELSHADAI JOSEF MASENGI


Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 3 Desember 2005
Nama Orang Tua/Wali : Raymond Marcellino Masengi
Nomor Induk Siswa : 8611
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052871265
Nomor Peserta Ujian Sekolah : 1 – 17 – 07 – 01 – 071 – 036 – 5
Sekolah Penyelenggara Ujian : SD. Negeri Percobaan Medan
Sekolah

Adalah pemilik Ijazah Nomor Seri DN-07 Dd/06 0005497 tanggal 17 Juni 2017 Tahun
Pelajaran 2016 / 2017.

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah asli yang hilang.

Medan, 3 Oktober 2019


Kepala UPT SD Negeri Percobaan

Dra. Hj. PAUJIA ROSMINI, M.Pd


NIP. 19640602 198404 2 002

Mengetahui
An. Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan
Kepala Bidang Pembinaan Sekolah Dasar

Drs. MASRUL BADRI, M.Psi


PEMBINA
NIP. 19620408 198603 1 007

Anda mungkin juga menyukai