PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /II/2018

Berdasarkan peraturan menteri KesehatanNomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan

Pelaksanaan praktek Kedokteran, yang bertanda tanga di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izi Praktek pada :

Dr.NADIA ANITA MOKOGINTA

Tempat /Tgl.lahir : Manado, 2 Juli 1988

Alamat : Jl Kolonel Sugiono,Kel.Kotobangon Kec.Kotamobagu Timur
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Modayag
Nomor STR : 7121100217131348
STR berlaku s/d : 2 Juli 2023
Nomor Rekomendasi OP : 2102/A3/IDI/-BM/170a/XI/2017
Tgl 06 November 2017

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 12 Februari 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tenbusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Bolaang Mongondow
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /II/2018

Berdasarkan peraturan menteri KesehatanNomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek

dan Pelaksanaan praktek Kedokteran, yang bertanda tanga di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Timur memberikan izi Praktek pada :

Dr.MAYASARI TJANDRA

Tempat /Tgl.lahir : Petta,17 Desember 1981

Alamat : Jl.Trans Sulawesi ,Desa Kotabunan Kec. Kotabunan
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : Jl.Trans Sulawesi ,Desa Kotabunan Kec. Kotabunan
Nomor STR : 7121100317040407
STR berlaku s/d : 17 Desember 2022
Nomor Rekomendasi OP : 557/IDI-MDO/R/VIII/2017
Tgl 15 Agustus 2017

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 12 Februari 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tenbusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Manado
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /II/2018

Berdasarkan peraturan menteri KesehatanNomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek

dan Pelaksanaan praktek Kedokteran, yang bertanda tanga di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Timur memberikan izi Praktek pada :

Drg.Praissy Arisandi Pontut

Tempat /Tgl.lahir : Kotamobagu,30 September 1984

Alamat : Jl.H.Zakaria Imban II Kel.Molinow Kec.Kotamobagu Barat
Untuk Praktek : Dokter gigi
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Modayag
Nomor STR : 7322100217132321
STR berlaku s/d : 30 September 2022
Nomor Rekomendasi OP : 01/SREK/PDGI-BLMG/I/2018
Tgl 16 Januari 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 12 Februari 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tenbusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDGI Cabang Bolaang Mongondow
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /II/2018

Berdasarkan peraturan menteri KesehatanNomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek

dan Pelaksanaan praktek Kedokteran, yang bertanda tanga di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Timur memberikan izi Praktek pada :

Dr.MARIA KRISTIANTI

Tempat /Tgl.lahir : Jakarta,15 Mei 1981

Alamat : Perum Permai Pobundayan Blok F no 664 Kec.Kotamobagu
Selatan
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Modayag
Nomor STR : 3121100211026762
STR berlaku s/d :
Nomor Rekomendasi OP :
Tgl 16 januari 2018

Dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 12 Februari 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tenbusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Bolaang Mongondow
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /III/2018

Berdasarkan peraturan menteri KesehatanNomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek

dan Pelaksanaan praktek Kedokteran, yang bertanda tanga di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr.LINSTAN PALULUNGAN

Tempat /Tgl.lahir : Tomohon,6 Juni 1986

Alamat : Sinisir Jaga III Kecamatan Modoinding
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Modayag
Nomor STR : 7121100217136840
STR berlaku s/d : 6 Juni 2023
Nomor Rekomendasi OP : 95/IDI-MDO/R/I/2018
Tgl 30 Januari 2018

Dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 5 Maret 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tenbusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Bolaang Mongondow
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /III/2018

Berdasarkan peraturan menteri KesehatanNomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan

Pelaksanaan praktek Kedokteran, yang bertanda tanga di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr.Darrel Allan Mandias

Tempat /Tgl.lahir : Kawangkoan, 11 Maret 1989

Alamat : Tompaso Dua Kecamatan Tompaso Barat
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Kotabunan
Nomor STR : 7111100117172521
STR berlaku s/d : 11 Maret 2023
Nomor Rekomendasi OP : 2102/A3/IDI-BM/45/II/2018
Tgl 21 Februari 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tenbusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Bolaang Mongondow
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /III/2018

Berdasarkan peraturan menteri KesehatanNomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan

Pelaksanaan praktek Kedokteran, yang bertanda tanga di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr.Meirin Fatimawati Lukum

Tempat /Tgl.lahir : Kotamobagu,28 Mei 1991

Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No.10 Kotamobagu
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Nuangan
Nomor STR : 7121100117172523
STR berlaku s/d : 28 Mei 2023
Nomor Rekomendasi OP : 2102/A3/IDI-BM/38/II/2018
Tgl 21 Februari 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tenbusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Bolaang Mongondow
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /III/2018

Berdasarkan peraturan menteri KesehatanNomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan

Pelaksanaan praktek Kedokteran, yang bertanda tanga di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr.Melisa Esther Sumarauw

Tempat /Tgl.lahir : Tomohon, 03 Mei 1991

Alamat : Malalayang II Lingkungan II Kota Manado
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Nuangan
Nomor STR : 7121100117172525
STR berlaku s/d : 3 Mei 2023
Nomor Rekomendasi OP : 2102/A3/IDI-BM/37/II/2018
Tgl 13 Februari 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Bolaang Mongondow
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /VII/2018

Berdasarkan peraturan menteri KesehatanNomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan

Pelaksanaan praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr.Fadhilla Assagaf

Tempat /Tgl.lahir :
Alamat : Lingkungan II ,RW 002 Kelurahan Istiqlal, Kecamatan Wenang
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Modayag
Nomor STR : 7121100217138686
STR berlaku s/d : 23 Juni 2023
Nomor Rekomendasi OP : 2102/A3/IDI-BM/37/II/2018
Tgl 13 Februari 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 26 Maret 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Bolaang Mongondow
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /VIII/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr.Meilany Priscilla Pinangkaan

Tempat /Tgl.lahir : Lembean,26 Mei 1981

Alamat : Karombasan Selatan Lingkungan I Manado
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Kotabunan
Nomor STR : 7121100216122065
STR berlaku s/d : 26 Mei 2022
Nomor Rekomendasi OP : 559/IDI-MDO/R/VI/2018
Tgl 08 Juni 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 16 Agustus 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Manado
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /VIII/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr.Olvie Oktofina Bahrun

Tempat /Tgl.lahir : Manado, 11 Oktober 1984

Alamat : Perum Minanga Indah Malalayang
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Kotabunan
Nomor STR : 7121100115165380
STR berlaku s/d : 3 Agustus 2020
Nomor Rekomendasi OP : 612/IDI-MDO/R/VII/2018
Tgl 05 Juli 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 16 Agustus 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Manado
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /VIII/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr.I Made Bimantara

Tempat /Tgl.lahir : Manado, 14 November 1990

Alamat : Jl.Cempaka,Kel.Mogolaing Kec.Kotamobagu Barat, Kota Kotamobagu
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Nuangan
Nomor STR : 7111100118181817
STR berlaku s/d : 14 November 2023
Nomor Rekomendasi OP : 2102/A3/IDI-BM/91a/V/2018
Tgl 28 Mei 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 16 Agustus 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Bolaang Mongondow
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /VIII/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr. Fauziah Nanu Manoppo

Tempat /Tgl.lahir : Kotamobagu, 14 Februari 1993

Alamat : Jl.Pande Bulan Kel. Gogagoman, Kec. Kotamobagu Barat
Kota Kotamobagu
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Nuangan
Nomor STR : 7111100118181817
STR berlaku s/d : Sampai Selesai Melaksanakan Internsip
Nomor Rekomendasi OP : 1803/A.4/IDI-BM/113a/VIII/2018
Tgl 6 Agustus 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 16 Agustus 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Bolaang Mongondow
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-DG/ /VIII/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri KesehatanNomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan

Pelaksanaan Praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Drg. Harfika Boky

Tempat /Tgl.lahir : Kotamobagu, 10 September 1991

Alamat : Desa Bangunan Wuwuk Kec Modayag Barat. Kab. Bol Tim
Untuk Praktek : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Nuangan
Nomor STR : 7122100118200461
STR berlaku s/d : 10 September 2023
Nomor Rekomendasi OP : 10/SREK/PDGI-BMLG/VIII/2018
Tgl 11 Agustus 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 16 Agustus 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua PDGI Cabang Bolaang Mongondow
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /X/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr. Nabita Aulia

Tempat /Tgl.lahir : Manado, 23 Februari 1992

Alamat : Jl. Cikditiro Lingk III No 56 Kel.Istiqlal Kec.Wenang Manado
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Tutuyan
Nomor STR : 3121100117168048
STR berlaku s/d : 23 Februari 2023
Nomor Rekomendasi OP : 661/IDI-MDO/R/VIII/2018
Tgl 1 Agustus 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 8 Oktober 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Manado
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ /X/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr. Marzuki Abdul

Tempat /Tgl.lahir : Langowan, 15 Desember 1985

Alamat : Jl.raya Ponosakan,Jaga III desa Tababo Kecamatan Belang
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Kotabunan
Nomor STR : 7111100216122062
STR berlaku s/d : 15 Desember 2021
Nomor Rekomendasi OP : 603/IDI-MDO/R/VII/2018
Tgl 4 Juli 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 8 Oktober 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Manado
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ 087 /X/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Drg RIEDLE LEOPARD TICOALU

Tempat /Tgl.lahir : Tomohon,21 November 1991

Alamat : Rumah Dinas Puskesmas Kotabunan Desa Kotabunan Kec.Kotabunan
Untuk Praktek : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Kotabunan
Nomor STR : 7112100118198952
STR berlaku s/d : 21 November 2023
Nomor Rekomendasi OP : SRek/054/PDGI-Mdo/VIII/2018
Tgl 8 Agustus 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 23 Oktober 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua PDGI Cabang Manado
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ 088 /X/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Drg.Niyan Nidyawati

Tempat /Tgl.lahir : Poso,4 Februari 1991

Alamat : Rumah Dinas Puskesmas Tutuyan Desa Tutuyan Kec.Tutuyan
Untuk Praktek : Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Tutuyan
Nomor STR : 7122100118198949
STR berlaku s/d : 4 Februari 2023
Nomor Rekomendasi OP : SRek/055/PDGI-Mdo/VIII/2018
Tgl 8 Agustus 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 23 Oktober 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua PDGI Cabang Manado
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/ 089 /X/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr. Zainuddin Surkan Hadisaputra

Tempat /Tgl.lahir : Ambon,4 Januari 1992

Alamat : Tutuyan
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Tutuyan
Nomor STR : 8111100118183409
STR berlaku s/d : 4 Januari 2024
Nomor Rekomendasi OP : 809/IDI-MDO/R/IX/2018
Tgl 21 September 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 31 Oktober 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Manado
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/090/XI/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr.Posman Rivai Samosir

Tempat /Tgl.lahir : Pangkalanberandan,25 Juni 1971

Alamat : Desa Kayumoyondi Kec.Tutuyan Kab.Bolaang Mongondow Timur
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : 1. UPTD Puskesmas Tutuyan
2. Praktek pribadi desa Kayumoyondi Kecamatan Tutuyan
Nomor STR : 1211100318003738
STR berlaku s/d : 2 Juni 2023
Nomor Rekomendasi OP : 807/IDI-MDO/R/IX/2018
Tgl 21 September 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 13 November 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Manado
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/091/XI/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr.Maria Kristianti

Tempat /Tgl.lahir : Jakarta, 15 Mei 1981

Alamat : Perum Permai Pobundayan Blok F no. 664
Kotamobagu Selatan, Kota Kotamobagu
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Modayag
Nomor STR : 3121100316026762
STR berlaku s/d : 15 Mei 2022
Nomor Rekomendasi OP : 2102/A3/IDI-BM/112/X/2018
Tgl 8 Oktober 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 13 November 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Bolaang Mongondow
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan Kecamatan Tutuyan

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

No : 440/D.04/Dinkes/SIP-D/092/XI/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur memberikan izin Praktek pada :

Dr. Nancy Yuanita Pinontoan

Tempat /Tgl.lahir : Surabaya,26 Juni 1976

Alamat : Winangun Dua, Lingkungan III Kec.Malalayang,Kota Manado
Untuk Praktek : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Tutuyan
Nomor STR : 7121100114149358
STR berlaku s/d : 27 Maret 2019
Nomor Rekomendasi OP : 918/IDI-MDO/R/XI/2018
Tgl 9 November 2018

Ditetapkan di : Tutuyan
Pada Tanggal : 19 November 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.BOLAANG MONGONDOW TIMUR

EKO R MARSIDI,SKM,ME
PEMBINA TKT I
NIP.19681231 199011 1 006

Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Jakarta
3. Ketua IDI Cabang Kota Manado
4. Pertinggal