Askep Ami
Askep Ami
Askep Ami
Disusun oleh :
MARIA CHRISTINA BUPU
NIM : SN 162100
PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. S
Alamat : Jebres, Solo
Umur : 57 tahun 8 bulan
Agama : Islam
Status perkawinan : Tidak Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Penjaga Toko
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :Tn. W
Alamat :Jebres, Solo
Umur : 45
Pendidikan :SD
1
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien :Adik klien
2
Genogram :
Ketetangan :
: laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis keturunan
X : Meninggal
3
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit. Jika ada keluhan
sakit klien kadang beli obat di warung dan tidak pernah periksa ke dokter.
2. Pola Nutrisi Dan Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri ) : BB 65 kg, TB 160 cm
B (Biokimia) : Pemeriksaan biokimia saat sehat tidak pernah
dilakukan, baru setelah sakit dilakukan
C (Clinical Sign) : Secara umum kondisi klinis klien baik tidak ada
dehidrasi, penurunan berat badan, rambut hitam,
turgor kulit baik, mata tak ada anemis, tidak ada
konjungtivitis.
D (Diet) : klien mengatakan saat di rumah tidak melakukan
diet ketat, saat di kaji klien mengatakan makan
habis 1 porsi, dan diberikan diet lunak rendah
garam.(D)
4
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
5
4. Pola Aktivitas Dan Latihan
Saat sakit: klien untuk aktifitas sehari- sehari dibantu oleh keluarga dan perawat
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan /minum √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan nilai:
0: Mandiri 3. Di bantu orang lain dan alat
1. Dengan alat bantu. 4. Tergantung Total
2. Dibantu orang lain.
5. Pola Tidur Dan Istirahat
Sebelum sakit Saat sakit
6
Klien mengatakan paham dengan sakit yang di derita saat ini.
b. Kemampuan penginderaan.
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan indera penglihatan, penciuman
dan pendengaran, dan tidak menggunakan alat bantu baik dengar maupun
penglihatan.
c. Pengkajian Nyeri
Klien mengatakan nyeri.
S: Skala Nyeri 3
7
8. Pola Hubungan Peran
Klien mengatakan dia dekat dengan semua anggota keluarga, tetangga, serta
teman- teman dan mampu berinteraksi dengan baik dengan semua tenaga
kesehatan di RS. Brayat Minulya Surakarta.
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Klien mengatakan tidak ada gangguan seksualitas yang dialami, klien tidak
memiliki riwayat penyakit kelamin.
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan kalau ada masalah selalu dibicarakan dengan kakak dan
adiknya.
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien mengatakan hanya bisa berdoa agar cepat sembuh.
IV.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah :120/80mmhg
2. Nadi
- Frekuensi : 88x/mnt
- Irama : teratur
- Kekuatan : jelas
3. Pernafasan
- Frekuensi : 28x/mnt
- Irama : teratur
4. Suhu : 36 oc
2. Kepala
8
a. Bentuk kepala : normal
b. Kulit Kepala : bersih tidak ada lesi
c. Rambut : hitam sedikit beruban, lurus
3. Muka
a. Mata
1. Palpebra : normal
2. Konjungtiva : merah muda
3. Sclera : putih
4. Pupil : isokor
5. Diameter pupil ki/ka :3
6. Reflek terhadap cahaya : positif
7. Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
b. Hidung : normal, simetris, tidak ada polip, bersih
c. Mulut : bersih, tidak berbau, tidak ada caries dentist
d. Telinga : normal, bersih, tidak ada serumen
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid
b. Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP : tidak ada peningkatan JVP
5. Dada (Thorax )
a. Paru
- Inspeksi : simetris, pengembangan dada normal
- Palpasi : pergerakan dada normal saat taktil fremitus
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : pekak
9
- Auskultasi : normal, tak ada murmur.
-
6. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada lesi, bersih
- Auskultasi : peristaltik usus 18x/mnt
- Palpasi : tidak ada benjolan, massa abnormal
- Perkusi : thympani
7. Genetalia : bersih
8. Rektum : tidak ada luka, bersih
9. Ekstermitas :
a. Atas
Kanan Kiri
b. Bawah
Kanan Kiri
10
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/tgl/jam Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Normal Hasil
11
2017 kalium, kalsium,
klorida)
pembekuan darah di
arteri
(pelebar pembuluh
kebutuhan tubuh.
Terhadap terjadinya
12
Trombolitik serangan jantung,
pengobatan gejala pada
stroke.
Obat parenteral :
13
Fibrion 1,5 juta unit Golongan digunakan pada infark
trombolitik miokardial akut,
stabil,
NSTEMI, STEMI.
14
ANALISA DATA
Jam
S: Skala Nyeri 3
DO:
DO :
15
-klien memakai 02 nasal 2 liter/mnit
-pernapasan 28x/mnt
RENCANA KEPERAWATAN
16
Nama: Tn.S No. CM :20.xx.xx
Umur: 57 tahun 8 bulan Diagnosa Medis:AMI Anterior
2) Administrasi Analgetik
Aktivitas :
a) Tentukan
17
dampak pengalaman
nyeri pada kualitas
hidup (misal : tidak
nafsu makan, mual)
b) Berikan
pengobatan sebelum
aktivitas
c) Bantu klien
dalam
mengidentifikasi
tingkat nyeri
d) Ajarkan
tentang penggunaan
analgetik, strategi
untuk mengurang
mengurangi efek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x
24 jam, masalah pola nafas tidak efektif
teratasi dengan kriteria hasil
RESPIRATORY STATUS
OXYGEN THERAPY
a.Frekuensi pernapasan dalam batas normal a.Kaji kepatenan jalan napas
b.kolaborasi pemberian
b.Irama pernapasan teratur
oksigen tambahan jika
c.Sesak napas berkurang diperlukan
c.Atur peralatan oksigen
d.Pertahankan posisi oksigen
e.observasi adanya
18
kecemasan klien terhadap
oksigenasi
c.Monitor efektifitas terapi
oksigen
RESPIRATORY
MONITORING
a.Monitor frekuensi, irama,
dan kedalaman pernapasan
b.Monitor pola napas
c.Monitor TTV sebelum,
selama dan sesudah
beraktifitas.
19
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama: Tn.S No. CM :20.xx.xx
Umur: 57 tahun 8 bulan Diagnosa Medis : AMI Anterior
Hari NO Implementasi Respon Ttd
Tgl/Jam
DX
S : skala nyeri 3
benar.
20
08.15 2 Mengobservasi TTV, S: klien mengatakan bersedia di Rien
memonitor pola napas,
ukur TTV
memonitor frekuensi dan
irama pernapasan O : -TD 120/80, N : 88x/mnt, RR
28x/mnt.
21
10.30 2 istirahat yang banyak anjuran yang diberikan Rien
S : skala nyeri 2
SP02 : 97 %
S:-
Memonitor efektifitas
15.00 2 terapi oksigen, memonitor O :- Oksigen terpasang dengan baik.
22
aliran oksigen -Humadifier terisi sesuai batas
S : skala nyeri 2
SP02 : 98%
23
Mengkaji nyeri lagi Rien
9 Mei
2017
08.00
S:-
S:-
Mengikuti dokter paul
O : advis dokter oksigen coba aff,
visite
mobilisasi jalan di kamar
11.00 1,2 Rien
24
Mengkaji nyeri S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri
lagi
-SP02 98 %
Memonitor efektifitas S : -
terapi oksigen, memonitor
O :- Oksigen terpasang dengan baik.
aliran oksigen
15.00 2
-Humadifier terisi sesuai batas
25
R : nyeri pada dada kanan
S : skala nyeri 2
SpO2 : 97%
Mengkaji nyeri
: Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi
Rabu, 1
10 mei
2017
jam
Memonitor TTV, pola
07.30 napas, frekuensi dan irama S : klien mengatakan sesak berkurang
pernapasan
O ; TD : 120/80, Nadi : 96x/mnt,
26
08.00 2 RR : 24x/mnt, irama teratur,
10.00 1,2
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama: Tn.S No. CM :20.xx.xx
Umur: 57 tahun 8 bulan Diagnosa Medis: AMI Anterior
No. Hari/tgl/ Ttd
27
Dx jam Evaluasi
P : Intervensi stop
28